李瑞雪，連 榮，馬慧敏，陳 萍，任盼盼，苗文杰，張國正，劉 旗，余文發(fā)

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，河南 衛(wèi)輝 453100)

慢性鼻-鼻竇炎是耳鼻喉科常見疾病，主要表現(xiàn)為鼻塞、黏膿性鼻涕、嗅覺功能減退或喪失、頭面部脹痛等癥狀，具有病程長、易反復(fù)發(fā)作等特點，對患者的正常生活造成了一定困擾[1-2]。目前，治療慢性鼻-鼻竇炎的主要方式是鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)[3]，但療效欠佳。低溫等離子射頻消融術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有簡便與高效的優(yōu)點,能夠明顯改善患者的鼻腔通氣,且不破壞患者鼻腔黏膜的形態(tài)與功能[4]。本研究旨在探討鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)聯(lián)合低溫等離子下鼻甲射頻消融術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年7月至2018年2月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科收治的96例慢性鼻-鼻竇炎(不伴鼻息肉)患者作為研究對象，患者均經(jīng)影像學(xué)檢查和鼻內(nèi)鏡檢查確診。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 符合慢性鼻-鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)保守治療6個月無明顯效果；(3)首次行鼻部手術(shù)；(4)雙側(cè)下鼻甲不同程度肥大，無骨性增生。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重的器質(zhì)性病變；(2)有鼻部過敏史、哮喘史；(3)有手術(shù)禁忌證；(4)失訪。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組,每組48例。對照組：男29例，女19 例；年齡18～54(35.52±5.23)歲，病程3.1～13.6(4.08±2.20)a；病變程度：輕度23例，中度15例，重度10例。觀察組：男29例，女19例；年齡18～54(36.47±4.93)歲，病程3.1～13.6(4.78±2.42)a；病變程度：輕度22例，中度16例，重度10例。2組患者的性別、年齡、病程、病變程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

1.2治療方法2組患者均行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，采用全身麻醉或局部浸潤麻醉，麻醉成功后采用Messerklinger手術(shù)方式，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行鉤突切除，依次將病變的鼻竇開放，并將鼻腔鼻竇內(nèi)病變清除。鼻中隔偏曲的患者需進(jìn)行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，最后雙側(cè)下鼻甲給予骨折外移處理。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予低溫等離子下鼻甲射頻消融術(shù)，用鼻內(nèi)鏡輔助雙側(cè)下鼻甲的上、中、下3個位置進(jìn)行消融，等離子刀頭給予止血，并用等離子刀頭處理肥厚的中鼻甲組織，最后給予雙側(cè)下鼻甲骨折外移術(shù)。同時取下病變鼻黏膜用生理鹽水沖洗，洗凈鼻黏膜表面的黏液。術(shù)后2組患者均用膠原蛋白材料與凡士林紗布進(jìn)行鼻腔填塞、止血，并常規(guī)給予抗生素治療。術(shù)后3、6個月進(jìn)行隨訪，觀察是否有并發(fā)癥發(fā)生。

1.3觀察指標(biāo)(1)記錄2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。(2)分別于術(shù)前和術(shù)后3個月采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)對患者主觀癥狀進(jìn)行評價。量表評分0～10分，0分：無困擾，10分：最嚴(yán)重的困擾。根據(jù)量表得分評估癥狀的嚴(yán)重程度，輕度：0～3分，中度：3～7分，重度7～10分；評分>5表示生活質(zhì)量受到影響。采用Lund-Kennedy量表對患者術(shù)后3個月恢復(fù)情況進(jìn)行評估,鼻竇左右兩側(cè)分別為0～10分，總分0～20分，分?jǐn)?shù)越低,術(shù)后恢復(fù)情況越好。(3)分別在術(shù)后3、6個月對患者臨床療效進(jìn)行評價。治愈：術(shù)后竇口開放良好，鼻腔通暢，下鼻甲減小，無膿性分泌物；顯效：術(shù)后鼻腔通氣一般，下鼻甲減小，伴少量膿性分泌物；無效:術(shù)后鼻塞無改善,下鼻甲未減小,有大量膿性分泌物[5]?？傆行?治愈率+顯效率。(4)鼻腔黏膜結(jié)構(gòu)。分別于術(shù)前和術(shù)后3個月在鼻內(nèi)鏡輔助下使用咬切鉗取上頜竇口后緣的黏膜，將黏膜經(jīng)100 g·L-1多聚甲醛固定24 h，采用石蠟切片機(jī)沿鼻黏膜上下面連續(xù)切片，厚3～5 μm，切片采用蘇木精-伊紅(hematoxylin and eosin，HE)染色觀察黏膜的結(jié)構(gòu)。(5)采用糖精試驗測患者中鼻道黏液纖毛清除速率(mucociliary transport rate，MTR)。分別于術(shù)前和術(shù)后6個月將糖精溶液或顆粒(直徑0.5 mm)放在患者下鼻甲前端7 mm以后，從放置時刻開始計時，通過受試者對甜味的主觀感覺，測量受試者感覺出現(xiàn)甜味所需要的時間，時間的長短直接反映了黏液的清除速率，時間越短，黏液清除速率越快，黏液纖毛清除功能越好。對于清除時間超過 60 min 的患者應(yīng)該進(jìn)一步做黏液或纖毛成分檢查。(6)記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.12組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較結(jié)果見表1。觀察組患者手術(shù)時間、住院時間短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。

表12組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較

組別n手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/mL住院時間/d對照組4884.97±1.8598.38±4.557.52±1.38觀察組4852.04±2.1379.56±3.346.04±0.62t-80.801-23.062-6.765P0.0000.0000.000

2.22組患者臨床療效比較結(jié)果見表2。觀察組患者術(shù)后3、6個月總有效率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=6.008、5.051,P<0.05)。

表22組患者臨床療效比較

Tab.2Comparisonofclinicaleffectofpatientsbetweenthetwogroups

組別n治愈/例顯效/例無效/例總有效/例(%)對照組 48 術(shù)后3個月15 25 8 40(83.33) 術(shù)后6個月22 17 9 39(81.25)觀察組 48 術(shù)后3個月35 12 1 47(97.92)a 術(shù)后6個月33 13 2 46(95.83)a

注：與對照組同時間點比較aP<0.05。

2.32組患者VAS評分及Lund-Kennedy評分比較結(jié)果見表3。2組患者術(shù)前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)；2組患者術(shù)后3個月VAS評分均低于術(shù)前(P<0.05),且術(shù)后3個月觀察組患者VAS低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。觀察組患者術(shù)后3個月Lund-Kennedy評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表32組患者手術(shù)前及術(shù)后3個月VAS評分和Lund-Kennedy評分比較

組別nVAS評分Lund-Kennedy評分對照組48 術(shù)前20.90±2.48- 術(shù)后3個月11.00±0.98a2.06±0.24觀察組48 術(shù)前20.88±2.75- 術(shù)后3個月5.90±1.13ab1.12±0.31b

注：與術(shù)前比較aP<0.05；與對照組比較bP<0.05；“-”表示無數(shù)據(jù)。

2.42組患者手術(shù)前后上頜竇黏膜病理學(xué)變化手術(shù)前輕度炎癥患者的上頜竇黏膜上皮基本完整，有少量炎細(xì)胞浸潤、出血、壞死，輕度水腫(圖1A、1D)；中度炎癥患者的黏膜上皮部分不完整，有較多炎細(xì)胞浸潤，灶性出血，局部壞死，中度水腫(圖1B、1E)；重度炎癥患者的黏膜上皮部分不完整，有大量炎細(xì)胞浸潤，明顯出血、水腫、壞死(圖1C、1F)。

術(shù)后3個月，2組患者上頜竇鼻黏膜結(jié)構(gòu)完整,表面覆有假復(fù)層柱狀纖毛上皮，上皮間有多量分泌黏液的杯狀細(xì)胞，炎性細(xì)胞較少。輕度炎癥患者術(shù)后黏膜上皮部分基本完整，基本恢復(fù)正常，且觀察組患者恢復(fù)較對照組好(圖2A、2D)；中度炎癥患者術(shù)后黏膜上皮炎性細(xì)胞浸潤較少，但對照組有出血，較觀察組恢復(fù)差(圖2B、2E)；重度炎癥患者術(shù)后黏膜上皮仍不完整，尚有炎性細(xì)胞浸潤，觀察組患者出血較對照組少(圖2C、2F)。

A、D：輕度炎癥；B、E：中度炎癥；C、F：重度炎癥。

圖12組患者術(shù)前上頜竇黏膜病理學(xué)變化(HE染色，×40)

Fig.1Pathologicalchangesofmaxillarysinusmucosaofpatientsinthetwogroupsbeforeoperation(HEstaining,×40)

A、D：輕度炎癥；B、E：中度炎癥；C、F：重度炎癥。

圖22組患者術(shù)后上頜竇黏膜病理學(xué)變化(HE染色，×40)

Fig.2Pathologicalchangesofmaxillarysinusmucosaofpatientsinthetwogroupsafteroperation(HEstaining,×40)

2.52組患者手術(shù)前后MTR比較對照組患者術(shù)前和術(shù)后6個月MTR分別為(3.98±0.78)、(4.25±0.73)mm·min-1，觀察組患者術(shù)前和術(shù)后6個月MTR分別為(4.01±0.68)、(7.07±0.70)mm·min-1；2組患者術(shù)前MTR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后6個月MTR顯著高于術(shù)前(P<0.05)，對照組患者術(shù)后6個月MTR與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月，觀察組患者M(jìn)TR顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.62組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者出現(xiàn)鼻腔粘連1例，鼻腔干燥1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.16%(2/48)；對照組患者鼻腔粘連5例，鼻腔干燥3例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.65%(8/48)；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=4.018，P<0.05)。

3 討論

慢性鼻-鼻竇炎是鼻竇的慢性炎癥，發(fā)病率較高[6]，如治療不及時，將對人體造成較大的危害，如引起咽喉炎、耳鳴等[7]。鼻黏膜結(jié)構(gòu)和功能破壞是鼻竇炎發(fā)病的關(guān)鍵,而鼻竇炎癥又可導(dǎo)致鼻黏膜進(jìn)一步破壞,兩者形成惡性循環(huán),導(dǎo)致黏膜無法發(fā)揮正常的生理功能。慢性鼻-鼻竇炎患者大部分伴有下鼻甲肥大。下鼻甲肥大是炎癥長時間刺激所致的下鼻甲黏膜水腫,易出現(xiàn)鼻塞癥狀。慢性鼻-鼻竇炎的鼻黏膜上皮細(xì)胞有不同程度的變性、壞死,上皮內(nèi)或上皮下有炎性細(xì)胞浸潤,嚴(yán)重區(qū)域局部黏膜上皮壞死、脫落,形成糜爛。鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)是臨床上治療慢性鼻-鼻竇炎的主要方法，但伴有下鼻甲肥大嚴(yán)重的患者若下鼻甲處理不到位，鼻塞癥狀不能得到有效緩解。傳統(tǒng)的手術(shù)操作如下鼻甲黏膜切除術(shù)和下鼻甲成形術(shù)對鼻黏膜的損傷大,手術(shù)中切除程度不易把握[8]。鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)聯(lián)合下鼻甲骨折移除術(shù)可使患者的鼻塞癥狀在一定程度上得到緩解，但效果并不理想。因此，尋找合適的手術(shù)方式治療慢性鼻-鼻竇炎具有重要意義。

低溫等離子手術(shù)是一種微創(chuàng)技術(shù)，是通過在黏膜下減容軟組織從而將氣道腔徑擴(kuò)大，使患者的鼻塞癥狀得到緩解，同時保護(hù)患者鼻腔的黏膜層、纖毛運動功能、神經(jīng)分泌功能，有利于術(shù)后鼻腔的恢復(fù)[9]。有研究表明，等離子下鼻甲射頻消融術(shù)不會影響鼻纖毛黏液，并能明顯改善患者的鼻塞癥狀[10]。多數(shù)慢性鼻竇炎合并下鼻甲肥大患者經(jīng)過相關(guān)手術(shù)治療仍存在不同程度下鼻甲肥大[11]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，等離子下鼻甲射頻消融術(shù)是一種安全、微創(chuàng)的手術(shù)方式，對鼻腔黏膜的損傷小，術(shù)后鼻黏膜恢復(fù)快，鼻腔通氣良好[12]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，VAS評分較術(shù)前低,且術(shù)后觀察組患者VAS、Lund-Kennedy評分顯著低于對照組，總有效率顯著高于對照組。劉宏勝等[13]研究指出，采用鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)聯(lián)合低溫等離子下鼻甲射頻消融術(shù)治療慢性鼻竇炎的治愈率、滿意率及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于單純行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(對照組)，同時VAS、Lund-Kennedy評分均低于對照組，與本研究結(jié)果相似。呂純忠[14]研究發(fā)現(xiàn)，慢性鼻竇炎患者行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)聯(lián)合低溫等離子下鼻甲射頻消融術(shù)的治療效果確切，可有效降低鼻腔阻力,改善鼻通氣功能,減少并發(fā)癥,加速康復(fù)。

唐艷艷[15]研究發(fā)現(xiàn)，慢性鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)后MTR有所提高。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后MTR顯著高于術(shù)前，且高于對照組；觀察組患者術(shù)后上頜竇黏膜炎性細(xì)胞浸潤較少，且黏膜恢復(fù)好于對照組，說明鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)聯(lián)合低溫等離子下鼻甲射頻消融術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎能夠減少對患者的創(chuàng)傷，促進(jìn)鼻腔更快恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)聯(lián)合低溫等離子下鼻甲射頻消融術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎臨床療效顯著，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。