趙巍峰，王園園，李 贏，李長安，杜敬佩，劉淑媛

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院感染科，河南 新鄉(xiāng) 453003)

乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)引起的傳染病，是一個全球性的公共衛(wèi)生問題，嚴(yán)重危害人類健康[1]。目前，HBV感染仍無徹底根治的方法，并且早期患者癥狀不明顯，往往被忽視而錯過最佳治療時機，最終發(fā)展為肝硬化或肝癌。恩替卡韋作為一線抗病毒藥物，具有抗病毒作用強、耐藥性低、不良反應(yīng)少等特點，是臨床常用的核苷類似物[2]。然而，即使HBV被抑制或消除，也不能標(biāo)志著治愈，肝臟的纖維化病變可能仍然在繼續(xù)發(fā)展。中醫(yī)辨證認(rèn)為，肝病的發(fā)生與肝臟淤血有密切關(guān)系，中醫(yī)主張采用活血化瘀、軟堅散結(jié)的療法，發(fā)揮其抗纖維化的作用，從而彌補單純抗病毒治療的不足。本研究旨在探討安絡(luò)化纖丸和恩替卡韋聯(lián)合治療對乙型肝炎肝硬化代償期患者肝纖維化指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年1月至2017年12月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的乙型肝炎肝硬化代償期患者為研究對象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會2015年聯(lián)合頒布的《慢性乙型肝炎防治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)HBV DNA≥2 000 kU·L-1；(3)Child-Pugh分級為A級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對本研究所用藥物過敏者；(2)合并丙型肝炎病毒、人免疫缺陷病毒感染；(3)合并酒精性肝病、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病、藥物性肝病、重度脂肪肝等其他慢性肝病者；(4)血清甲胎蛋白>100 μg·L-1且影像學(xué)提示肝臟惡性占位可能者；(5)合并心、肺、腎、腦等重要臟器嚴(yán)重疾病伴肝功能不全者；(6)合并嚴(yán)重神經(jīng)及精神疾病者。本研究共納入乙型肝炎肝硬化代償期患者124例，根據(jù)治療方法分為觀察組和對照組。對照組60例，男38例，女22例，年齡32～62歲(42.0±13.4)歲；病程5～30(12.7±4.6)a。觀察組64例，男41例，女23例，年齡31～65歲(44.0±15.3)歲；病程4～32(13.8±5.1)a。2組患者的性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2治療方法2組患者均給予常規(guī)保肝支持治療，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組患者給予恩替卡韋(江蘇正大天晴藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100019)0.5 mg，飯前或飯后2 h口服，每日1次；在對照組治療基礎(chǔ)上，觀察組患者給予安絡(luò)化纖丸(森隆藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20010098) 6 g，口服，每日2次；2組患者的療程均為24周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血清肝纖維化指標(biāo)2組患者分別于治療前、后采集空腹靜脈血3～5 mL，3 000 r·min-1離心5 min，取血清，置于-80 ℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定血清肝纖維化指標(biāo)，包括：透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA)、層黏蛋白(laminin，LN)、Ⅲ型前膠原肽(type Ⅲ precollagen peptide，PⅢP)、Ⅳ型膠原蛋白(type Ⅳ collagen，Ⅳ-C)，試劑盒由北京酶聯(lián)生物科技有限公司提供。

1.3.2血清炎性因子水平2組患者分別于治療前、后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平，試劑盒由北京酶聯(lián)生物科技有限公司提供；采用膠乳免疫比濁法檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平，試劑盒由重慶中元生物技術(shù)有限公司提供。

1.3.3肝臟硬度(liverstiffness，LS) 2組患者分別于治療前、后應(yīng)用FibroScan?502型無創(chuàng)肝纖維化診斷儀(法國Echosens公司)檢測2組患者LS。由1～2名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師檢查，于右腋前線和腋中線之間的第7、8肋間分別進(jìn)行10次有效測量，取均數(shù)。

2 結(jié)果

2.12組患者血清肝纖維化指標(biāo)比較結(jié)果見表1。治療前2組患者血清HA、PⅢP、LN及Ⅳ-C水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后血清HA、PⅢP、LN及Ⅳ-C水平顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組患者血清HA、PⅢP、LN及Ⅳ-C水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表12組患者血清HA、PⅢP、LN及Ⅳ-C水平比較

組別nHA/(μg·L-1)PⅢP/(μg·L-1)LN/(μg·L-1)Ⅳ-C/(μg·L-1)對照組60 治療前392.61±40.74462.14±47.61341.35±32.91401.35±41.54 治療后143.50±11.32a124.71±9.17a178.39±16.83a129.65±12.75a觀察組64 治療前376.24±36.82470.24±47.61352.74±33.68397.04±40.16 治療后60.45±5.21ab89.43±8.27ab104.21±9.80ab87.47±8.25ab

注：與治療前比較aP<0.05；與對照組比較bP<0.05。

2.22組患者LS比較結(jié)果見表2。治療前2組患者LS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后LS顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組患者LS顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表22組患者LS比較

組別nLS/kPa治療前治療后對照組6010.8±3.87.9±0.6a觀察組6411.5±4.04.5±0.4ab

注：與治療前比較aP<0.05；與對照組比較bP<0.05。

2.32組患者血清炎性因子水平比較結(jié)果見表3。治療前2組患者血清TNF-α、IL-6及hs-CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后血清TNF-α、IL-6及hs-CRP水平顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組患者血清TNF-α、IL-6及hs-CRP水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表32組患者血清TNF-α、IL-6及hs-CRP水平比較

組別nIL-6/(ng·L-1)TNF-α/(ng·L-1)hs-CRP/(mg·L-1)對照組60 治療前89.02±12.8484.37±15.6212.49±2.41 治療后53.86±9.93a55.74±10.86a9.07±1.74a觀察組64 治療前86.43±13.0685.43±13.5612.78±2.06 治療后34.57±11.29ab38.72±9.63ab5.35±1.66ab

注：與治療前比較aP<0.05；與對照組比較bP<0.05。

3 討論

肝纖維化是指肝內(nèi)不同部位有不等量膠原纖維增生，是肝損傷后的修復(fù)機制，為慢性肝病共有的病理過程。肝纖維化是肝硬化病變的早期和必經(jīng)階段，其中20%～40%的肝纖維化最終發(fā)展為肝硬化。HBV感染者由于體內(nèi)病毒長期復(fù)制，誘導(dǎo)肝臟發(fā)生持續(xù)性炎性壞死及再生修復(fù)，造成肝臟結(jié)節(jié)增多及纖維組織增生，導(dǎo)致肝硬化形成[4]。HA、LN、PⅢP 和Ⅳ-C是重要的肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)。HA是構(gòu)成肝細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分，肝臟受損傷時合成增多，血清HA升高，可準(zhǔn)確反映肝細(xì)胞受損情況及肝纖維程度[5]。PⅢP可以反映肝纖維化的活動程度，在肝纖維化早期合成活躍，臨床上常作為評估肝纖維化程度的指標(biāo)[6]。肝竇毛細(xì)血管化是肝纖維化過程中重要的病理變化，肝硬化時，內(nèi)皮下基底膜形成，肝竇內(nèi)皮窗孔數(shù)量減少或消失，出現(xiàn)肝竇毛細(xì)血管化，而Ⅳ-C在肝纖維化早期就可增生，血清Ⅳ-C水平升高可以反映肝血竇基底膜形成加快[6]。肝纖維化時LN與Ⅳ-C 等基質(zhì)成分交聯(lián)，對基底膜的形成起重要作用，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞毛細(xì)血管化，LN升高反應(yīng)匯管區(qū)纖維化。研究顯示，炎性細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)與乙型肝炎肝硬化形成和進(jìn)展有顯著相關(guān)[7]。TNF-α和IL-6是具有協(xié)同作用的促炎性因子，可促使炎癥和肝纖維化的進(jìn)展[8]。hs-CRP在肝硬化患者體內(nèi)呈現(xiàn)高表達(dá)，其水平與肝臟炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)[9]。經(jīng)皮肝穿刺活組織檢查是診斷肝纖維化的重要手段，但肝穿刺的創(chuàng)傷性使很多患者不易接受，因此，臨床并不將肝活組織檢查作為常規(guī)檢查項目。Fibroscan無創(chuàng)肝纖維化診斷技術(shù)是利用機械波傳播通過組織時產(chǎn)生彈性變形，形成剪切波，而肝組織的硬度與剪切波速度成正比，因此，可以對不同病因所致的肝纖維化、肝硬化進(jìn)行可靠評估，且該技術(shù)無創(chuàng)傷，可以反復(fù)進(jìn)行檢測[10]。

目前，乙型肝炎肝硬化大多采取西醫(yī)抗病毒及常規(guī)保肝治療，盡管在肝組織修復(fù)、減輕肝細(xì)胞損傷及抑制HBV復(fù)制等方面有一定療效，但對于減輕及逆轉(zhuǎn)肝纖維化的作用較差。肝纖維化的形成，除了有肝臟實質(zhì)細(xì)胞、非實質(zhì)細(xì)胞和免疫細(xì)胞的參與，還有許多細(xì)胞因子參與形成錯綜復(fù)雜的調(diào)節(jié)系統(tǒng)，單一的治療措施往往具有局限性，聯(lián)合治療有望成為未來的治療方向?？共《疚魉幘哂胁∫蛑委焹?yōu)勢，中藥具有抗肝纖維化優(yōu)勢，中西藥聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)勢互補，可顯著改善乙型肝炎肝纖維化[11]。恩替卡韋是一種脫氧鳥嘌呤核苷類似物，能夠特異性抑制HBV-DNA多聚酶及HBV-DNA正鏈的合成，促進(jìn)前基因組RNA反轉(zhuǎn)錄為負(fù)鏈DNA，具有較高的基因耐藥屏障優(yōu)勢[12]。恩替卡韋通過有效抑制HBV復(fù)制，可減輕肝內(nèi)細(xì)胞炎癥反應(yīng)，從而改善患者肝纖維化程度[13]。安絡(luò)化纖丸主要由地黃、牛黃、三七、水蛭、郁金、白術(shù)、僵蟲、雞內(nèi)金、水牛角濃縮粉、牡丹皮、生麥芽、地龍等組成，通過活血通絡(luò)、疏通肝內(nèi)血絡(luò)、清除肝內(nèi)淤積、化淤散結(jié)等作用而促進(jìn)肝纖維化降解與吸收[14]。研究表明，安絡(luò)化纖丸不但能有效減低肝纖維化進(jìn)程中HA、PⅢP、LN、Ⅳ-C的表達(dá)，還可以提高刀豆蛋白A誘導(dǎo)的小鼠脾臟T淋巴細(xì)胞增殖，提高小鼠的免疫功能，增強機體免疫力，通過多角度、多環(huán)節(jié)發(fā)揮抗纖維化作用[15]。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后血清HA、PⅢP、LN、Ⅳ-C、TNF-α、IL-6、hs-CRP水平及LS顯著低于治療前；治療后，觀察組患者血清HA、PⅢP、LN、Ⅳ-C、TNF-α、IL-6、hs-CRP水平及LS顯著低于對照組；表明安絡(luò)化纖丸聯(lián)合恩替卡韋可以更有效降低乙型肝炎肝硬化患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)，阻止肝纖維化的進(jìn)程。

綜上所述，本研究應(yīng)用安絡(luò)化纖丸聯(lián)合恩替卡韋治療乙型肝炎肝硬化代償期患者，抗纖維化和抗炎癥反應(yīng)作用顯著，可以有效延緩肝纖維化的進(jìn)展。