陳 賓，張 恒，趙宗珉，張恒森，鮑 躍，仇 波，王義寶，王運(yùn)杰，王 勇

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 沈陽 110001)

顱內(nèi)感染是開放性顱腦外傷及開顱手術(shù)的常見并發(fā)癥之一。腦脊液陽性致病菌檢出率低等原因[1]，目前抗感染治療仍以經(jīng)驗(yàn)治療為主。血-腦屏障的存在，使得很多抗菌藥物難以進(jìn)入腦脊液循環(huán)，敏感藥物透過率低，更增加了抗感染治療的難度。近年來多重耐藥(multi-drug resistance， MDR)或泛耐藥(extensive drug resistance，XDR)鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染病例報道不斷增加，此類高病殘率/病死率的難治性顱內(nèi)感染已經(jīng)給神經(jīng)外科抗感染治療帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本文報告1例經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓術(shù)后XDR 鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染病例的診治經(jīng)歷，并回顧分析近5年相關(guān)文獻(xiàn)。

1 病歷資料

1.1 病史 患者男性，56 歲，2017年2月5日以“墜落傷”于本院就診?；颊邆笊裰厩?，GCS 評分15分。左眼視力喪失，直接光反應(yīng)陰性，間接光反應(yīng)陽性，右眼正常，伴腦脊液鼻漏。顱腦CT 顯示：左側(cè)額葉腦挫裂傷，多發(fā)顱底骨折，左側(cè)視神經(jīng)管骨折。

a：術(shù)前影像學(xué)檢查；b：術(shù)后影像學(xué)檢查；c：減壓前內(nèi)鏡下視神經(jīng)管；d：減壓后視神經(jīng)；e：2 月11 日顱腦磁共振彌散影像；f：歷次腦脊液標(biāo)本；WBC為歷次腦脊液常規(guī)細(xì)胞數(shù)(×106/L)

#：患者腦脊液培養(yǎng)陰性，死于其他并發(fā)癥；-：無相關(guān)數(shù)據(jù)；Qd：每日一次；Bid：每日兩次；Tid：每日三次；q8h：每8 h一次；ivgtt：靜脈滴注；ivt：腦室內(nèi)給藥

2 討論

鮑曼不動桿菌為條件致病菌，廣泛分布于人體呼吸道中，正常生理?xiàng)l件下不會引起重癥感染[12]。具有NICU 停留史的患者多發(fā)生MDR、甚至XDR鮑曼不動桿菌感染[13]，此類鮑曼不動桿菌是引發(fā)難治性顱內(nèi)感染的元兇。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染多與顱腦外傷或顱腦手術(shù)有關(guān)[2]。此外，急性生理應(yīng)激和嚴(yán)重創(chuàng)傷、腦脊液漏、大劑量糖皮質(zhì)激素及廣譜抗菌藥物的使用等也是顱內(nèi)感染的高危因素[14]。本例患者開放性顱腦外傷后腦脊液鼻漏破壞了正常的血腦屏障，并接受經(jīng)鼻內(nèi)鏡行視神經(jīng)減壓手術(shù)治療，且術(shù)后還應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素沖擊療法，以上多種危險因素最終導(dǎo)致患者發(fā)生XDR鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染。

顱內(nèi)感染腦脊液的病原菌檢出率很低[1]，顱腦手術(shù)后顱內(nèi)鮑曼不動桿菌感染的發(fā)生率為2．00%～27．59%[15]，且常發(fā)生于手術(shù)后3～7 d。鮑曼不動桿菌引起的中樞系統(tǒng)感染占醫(yī)院腦膜炎的3．6%～11．2%[16]，由MDR 或XDR 菌株引起的感染預(yù)后極差，病死率高達(dá)72．7%[17]，幸運(yùn)的是此次患者感染的鮑曼不動桿菌是XDR 而非全耐藥，以往作為抗鮑曼不動桿菌感染的首選藥物碳青霉烯類抗生素[18]在本病例感染菌株多次藥敏結(jié)果中均提示耐藥，因而選用替加環(huán)素單一靜脈給藥3 d，感染未見控制?？紤]到替加環(huán)素的血腦屏障透過率僅為11%[19]，經(jīng)家屬知情同意后增加鞘內(nèi)給藥。綜合以往文獻(xiàn)報道，最終采取2．5 mg 配伍5 mL 生理鹽水，每日兩次鞘內(nèi)給藥后夾閉引流管2 h 的方案。另外文獻(xiàn)報道舒巴坦對抗鮑曼不動桿菌有效[20]，臨床上無法取得舒巴坦單劑，因此選用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉作為第三聯(lián)藥物，并且使用極量，以最大程度利用其中的舒巴坦成分。在目標(biāo)治療的基礎(chǔ)上，保持腰大池引流的通暢也是抗感染成功的關(guān)鍵，鮑曼不動桿菌的腦脊液蛋白成分極高，極易堵管，若發(fā)生堵管應(yīng)及時更換新引流管。通暢的腦脊液引流配合合理的敏感抗菌藥物治療是神經(jīng)外科抗耐藥桿菌感染治療成功的關(guān)鍵，與相關(guān)文獻(xiàn)[21]報道一致。

目前，對不動桿菌屬敏感性較好的抗生素主要是多黏菌素和替加環(huán)素[22]。但多黏菌素在國內(nèi)使用較少，本院無法獲得，因此選用藥敏結(jié)果中敏感藥物替加環(huán)素。替加環(huán)素是一種抗菌譜可以覆蓋革蘭陰性桿菌及革蘭陽性球菌的甘氨酰環(huán)素類廣譜抗菌藥物[23]，對泛耐藥病原菌有較好活性，臨床上應(yīng)用逐漸增多。替加環(huán)素在國內(nèi)外上市時間較短，缺乏大樣本量病例研究。近年，有靜脈滴注替加環(huán)素發(fā)生凝血功能障礙、彌散性血管內(nèi)凝血及急性胰腺炎等藥物不良反應(yīng)的相關(guān)報道[24]。目前，在為數(shù)尚不多的聯(lián)合腦室內(nèi)或腰大池鞘內(nèi)注射替加環(huán)素成功治療鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染的文獻(xiàn)中，在治療過程中均未出現(xiàn)藥物毒副作用[6，9-10]。本病例鞘內(nèi)注射替加環(huán)素也未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)毒性副作用，盡管如此，依然要警惕鞘內(nèi)注射抗菌藥物易出現(xiàn)的如頭痛、下肢麻木、肛門墜脹感以及癲癇等不良反應(yīng)，必要時采用微量泵控制鞘內(nèi)給藥速度[25]。目前的臨床指南[9]和替加環(huán)素藥品說明書[23]均未曾提及鞘內(nèi)注射使用方式，因此呼吁最新的抗感染臨床指南應(yīng)根據(jù)臨床需要進(jìn)行相應(yīng)修改。

綜上所述，鞘內(nèi)注射替加環(huán)素可能是重癥MDR 或XDR 鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染患者的有效治療選擇。然而，因現(xiàn)有有效病例尚少，無法準(zhǔn)確預(yù)測鞘內(nèi)注射替加環(huán)素的毒副作用。需更多的研究進(jìn)一步證明鞘內(nèi)注射替加環(huán)素對顱內(nèi)感染的治療價值，且不僅僅局限于鮑曼不動桿菌感染。雖然該病例僅是個案報告，但本病例的治療方案、劑量及給藥頻率能夠?yàn)槟退幮怎U曼不動桿菌顱內(nèi)感染治療提供有利的臨床證據(jù)，具有一定的借鑒意義。