李裕漢 黃超宇 彭海付

廣東省化州市人民醫(yī)院，廣東化州 525100

脊柱外科的常見(jiàn)外傷類型之一為胸腰段脊柱骨折，在此節(jié)段上，脊柱由運(yùn)動(dòng)度較小的胸段向運(yùn)動(dòng)幅度較大的腰段移行，極易發(fā)生集中應(yīng)力，出現(xiàn)骨折[1]。脊柱胸腰段頭端為密閉空腔，主要由十個(gè)胸骨、肋骨、椎體構(gòu)成，活動(dòng)度較差，尾端的活動(dòng)度較佳，但其腰椎椎體數(shù)量較少。胸腰段脊柱骨折常常因巨大暴力導(dǎo)致，如交通意外，因暴力損傷較大，骨折的穩(wěn)定性較差，多伴有其他多個(gè)臟器損傷。近年來(lái)隨著脊柱骨折的策略和醫(yī)療器械的不斷改進(jìn)，本病的治療原則是在骨折穩(wěn)定的基礎(chǔ)上促進(jìn)恢復(fù)及保護(hù)脊髓神經(jīng)功能，避免發(fā)生脊柱畸形，對(duì)臨床脊柱的功能預(yù)后最大程度的完善。探討胸腰段脊柱骨折予以不同的手術(shù)方式對(duì)脊柱功能和脊髓神經(jīng)功能的影響，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床選擇2015年9月～2018年1月在本院脊柱外科就診的胸腰段脊柱骨折患者96例，全部研究對(duì)象均為單節(jié)段椎體骨折，其中男66例，女30例，年齡46～62歲，平均年齡（50.3±1.4）歲；脊髓神經(jīng)Frankel功能分級(jí)：20例A級(jí)，24例為B級(jí)，16例為C級(jí)，20例為D級(jí)，16例為E級(jí)；骨折Deins分型：骨折脫位型20例，Chance骨折24例，爆裂型骨折30例，壓縮性骨折22例。病變部位：L240例， L118例，T1238例。按治療方式的不同分組，觀察組（n=48）、對(duì)照組（n=48），觀察組男 33 例，女15例，年齡46～62歲，平均年齡（50.4±1.5）歲；脊髓神經(jīng)Frankel功能分級(jí)：10例A級(jí)，12例為B級(jí)，16例為C級(jí)，10例為D級(jí)，8例為E級(jí)；骨折Deins分型：骨折脫位型10例，Chance骨折12例，爆裂性骨折15例，壓縮性骨折11例。病變部位：L220例， L19例，T1219例。對(duì)照組男33例，女15例，年齡46～62歲，平均年齡（50.3±1.6）歲；脊髓神經(jīng)Frankel功能分級(jí)：10例A級(jí)，12例為B級(jí)，16例為C級(jí)，10例為D級(jí)，8例為E級(jí)；骨折Deins分型：骨折脫位型10例，Chance骨折12例，爆裂性骨折15例，壓縮性骨折11例。病變部位：L220例，L19例，T1219例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織制定的胸腰段脊柱骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)影像學(xué)檢查確診；均為高處墜落或交通意外引發(fā)；排除病理性骨折，患者均自愿參加本研究，簽署知情同意書(shū)；患者骨骼結(jié)構(gòu)完整，臨床資料完整。兩組患者的病變部位、骨折Deins分型、脊髓神經(jīng)Frankel功能分級(jí)、平均年齡、性別等臨床資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全部研究對(duì)象均取俯臥位，進(jìn)行全麻，氣管插管，在髂前上棘、胸骨柄上墊棉墊，后正中入路，傷椎為中心，對(duì)其結(jié)構(gòu)逐層顯露。對(duì)照組：將椎弓根螺釘4枚置入上下臨近的傷椎椎體，予以長(zhǎng)度適宜的連接棒預(yù)彎，完成置入后縱行撐開(kāi)，將螺帽擰緊。觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，將一枚椎弓根螺釘置入雙側(cè)傷椎，避免過(guò)度擠壓傷椎椎體骨折塊，選擇比其他四枚螺釘短5 ～ 10mm的螺釘，連接棒完成安裝后擰緊傷椎螺帽，以此處為支點(diǎn)撐開(kāi)兩側(cè)，將全部螺帽擰緊。撐開(kāi)后仍然出現(xiàn)骨塊椎管內(nèi)占位者予以椎板開(kāi)窗，占位骨塊予以復(fù)位棒向椎體推入。手術(shù)后休息臥床，予以胃腸黏膜保護(hù)、抗感染預(yù)防等治療，治療前伴有神經(jīng)臨床特征者治療后予以激素緩解神經(jīng)水腫，引流管拔除指征：24小時(shí)切口引流量＜50mL，術(shù)后30d保護(hù)腰部進(jìn)行功能適度鍛煉，術(shù)后半個(gè)月拆線。

1.3 臨床指標(biāo)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）標(biāo)準(zhǔn)[2]：0分：無(wú)痛；1～3分：輕微疼痛可耐受；4～6分：患者疼痛影響睡眠，尚能耐受，應(yīng)予以臨床處置；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈疼痛，疼痛難忍或劇烈。JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：主觀癥狀為9分，包括腿麻刺痛、步態(tài)，臨床體征6分，日?；顒?dòng)受限程度為14分，總分為0～29分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明功能恢復(fù)越佳。比較兩組手術(shù)前后的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和人體功能性障礙評(píng)分（JOA）；比較兩組術(shù)后6個(gè)月矯正丟失度、術(shù)后6個(gè)月Cobb角、術(shù)后即刻矯正度、術(shù)后即刻Cobb角、術(shù)前Cobb角等臨床指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)進(jìn)行SPSS21.0軟件系統(tǒng)分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)后的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和人體功能性障礙評(píng)分（JOA）比較

兩組手術(shù)后的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和人體功能性障礙評(píng)分（JOA）均有改善，但觀察組手術(shù)后的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和人體功能性障礙評(píng)分（JOA）顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 兩組術(shù)后丟失度、矯正度、手術(shù)前后Cobb角的評(píng)估比較

觀察組術(shù)后6個(gè)月矯正丟失度、術(shù)后6個(gè)月Cobb角、術(shù)后即刻矯正度、術(shù)后即刻Cobb角等臨床指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)前Cobb角比較無(wú)顯著差異（P ＞ 0.05），見(jiàn)表 2。

表1 兩組手術(shù)前后VAS、JOA評(píng)分的評(píng)估比較（±s，分）

表1 兩組手術(shù)前后VAS、JOA評(píng)分的評(píng)估比較（±s，分）

組別 VAS評(píng)分JOA評(píng)分手術(shù)前 術(shù)后即刻 t P 手術(shù)前 術(shù)后即刻 t P觀察組（n=48） 7.2±1.2 2.6±0.4 25.195 0.000 19.3±1.2 24.5±2.1 14.895 0.000對(duì)照組（n=48） 7.1±1.1 3.9±1.0 14.913 0.000 19.4±1.1 20.8±1.6 4.995 0.000 t 0.426 8.362 0.426 9.710 P 0.671 0.001 0.671 0.001

表2 兩組術(shù)后丟失度、矯正度、手術(shù)前后Cobb角的評(píng)估比較（±s，°）

表2 兩組術(shù)后丟失度、矯正度、手術(shù)前后Cobb角的評(píng)估比較（±s，°）

組別 術(shù)后6個(gè)月矯正丟失度 術(shù)后6個(gè)月Cobb角 術(shù)后即刻矯正度 術(shù)后即刻Cobb角 術(shù)前Cobb角觀察組（n=48） 1.2±0.3 2.8±1.5 14.3±7.9 6.0±1.4 15.2±3.3對(duì)照組（n=48） 1.8±1.1 9.3±5.4 8.3±4.6 7.9±5.6 15.3±3.2 t 3.646 8.035 4.547 2.280 0.151 P 0.001 0.001 0.001 0.024 0.881

3 討論

脊柱胸腰段骨折的中間移行段（第10胸椎至第二腰椎）為連接部位，承受脊柱由上向下的傳遞應(yīng)力，在外界暴力的方式下極易發(fā)生結(jié)構(gòu)破壞[4]。脊椎椎管的脊髓結(jié)構(gòu)在第一至第二腰椎水平即終止，在椎管內(nèi)的神經(jīng)根結(jié)構(gòu)較多，在此處的脊柱骨折臨床特征可出現(xiàn)各種功能損傷，而高于第一腰椎水平的脊柱骨折可發(fā)生脊髓截癱情況[5]。對(duì)于懷疑脊髓損傷患者進(jìn)行早期評(píng)估時(shí)需檢查患者有無(wú)肌力減弱、肢端感覺(jué)麻木、腰背部疼痛等臨床特征，予以ASIA評(píng)估體系評(píng)估患者的傷椎基本情況，可與脊柱后期損傷是否出現(xiàn)進(jìn)展密切相關(guān)[6]。如患者的檢查結(jié)果或神經(jīng)功能評(píng)估結(jié)果無(wú)法明確損傷的部位、節(jié)段，可予以核磁共振檢查，檢查患者的球海綿體反射評(píng)估圓椎損傷或脊髓休克情況[7]。目前，對(duì)于胸腰段脊柱骨折予以不同手術(shù)方式對(duì)患者臨床效果的觀察已成為熱點(diǎn)醫(yī)學(xué)研究?jī)?nèi)容[8]。

本研究探析胸腰段脊柱骨折予以不同手術(shù)方式對(duì)患者臨床效果和預(yù)后的觀察，結(jié)果顯示：兩組手術(shù)后的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和人體功能性障礙評(píng)分（JOA）均有改善，但觀察組手術(shù)后的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和人體功能性障礙評(píng)分（JOA）顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后6個(gè)月矯正丟失度、術(shù)后6個(gè)月Cobb角、術(shù)后即刻矯正度、術(shù)后即刻Cobb角等臨床指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)前Cobb角比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），與丁驍鵬等[9]的研究結(jié)果大體一致，跨傷椎固定復(fù)位傷椎是應(yīng)用臨近的椎弓根、椎體螺釘撐開(kāi)傳遞椎間盤、小關(guān)節(jié)、韌帶的傳遞左右起到間接復(fù)位的功能，因小關(guān)節(jié)、椎間盤的韌帶、關(guān)節(jié)囊是彈性組織，在傳遞應(yīng)力的過(guò)程中拉伸以上組織，對(duì)復(fù)位傷椎的力量大大減低[10]。另外，對(duì)于椎管內(nèi)占位骨塊的過(guò)度復(fù)位對(duì)后縱韌帶的完整度依賴性較大，后縱韌帶在撐開(kāi)過(guò)程中緊張性較高，對(duì)占位骨塊向前壓迫，起到復(fù)位作用，但其復(fù)位程度具有一定的局限性[11]，經(jīng)傷椎固定可撐開(kāi)單間隙，選擇與傷椎上下相鄰椎體間撐開(kāi)，防止正常椎間隙的增寬，按照傷椎上下終板的病變部位，符合“后柱縮短，前柱延長(zhǎng)”的復(fù)位機(jī)理，促使傷椎椎體高度和脊柱的正常生理曲度恢復(fù)，配合撐開(kāi)雙側(cè)椎弓根螺釘，和撐開(kāi)兩間隙，撐開(kāi)單椎間的間距短[12]，拉伸纖維環(huán)和韌帶距離較短，牽張軸向力量可較佳回納椎管骨塊，置入傷椎椎弓根螺釘可最大限度復(fù)位椎體中的松質(zhì)骨壓縮部位，避免后凸畸形、椎間隙變窄導(dǎo)致的高危性[13]。經(jīng)傷椎單側(cè)固定手術(shù)方式的適應(yīng)癥為脊柱載荷分評(píng)分低于7分者，一側(cè)或雙側(cè)傷椎椎弓根完整[14]；對(duì)于脊柱載荷分高于7分者，經(jīng)傷椎單側(cè)固定是在旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎、屈伸時(shí)差異顯著，需與前路手術(shù)聯(lián)合治療。經(jīng)傷椎雙側(cè)固定對(duì)于術(shù)后維持脊柱穩(wěn)定性效果更好，但因傷椎椎弓根螺釘?shù)闹踩耄瑫?huì)影響粉碎性骨折的復(fù)位，所以傷椎置釘必須選擇短10 ～ 15mm的螺釘?？鐐倒潭◤?fù)位因?yàn)闆](méi)有傷椎置釘?shù)淖钃跛詮?fù)位效果更佳，但對(duì)于維持術(shù)后脊柱穩(wěn)定性卻有所下降[15]。經(jīng)傷椎植入短釘即比正常植入螺釘短10 ～ 15mm的情況下既能較佳復(fù)位傷椎又能較佳維持術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性。綜上所述，胸腰段脊柱骨折予以經(jīng)傷椎雙側(cè)固定治療，術(shù)后對(duì)于脊柱矯正度的維持更佳，固定穩(wěn)定性更佳，跨傷椎固定復(fù)位效果更佳，穩(wěn)定性稍有下降。