楊廣錫 張子恒 鄭 樂

廣東省茂名市電白區(qū)人民醫(yī)院，廣東茂名 525400

手汗癥是指手部汗液異常分泌引起的一種疾病，通常無明顯的器質(zhì)性病因，主要癥狀為手部出汗不止，給患者的生活與學(xué)習(xí)造成了較多的不便，該病具有一定的遺傳傾向，家族中有手汗癥人群的發(fā)生率要高于其他人群[1]。目前臨床醫(yī)學(xué)尚未發(fā)現(xiàn)該病的發(fā)病機(jī)制，主要認(rèn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂與該病的發(fā)生有密切的相關(guān)性[2]。該病臨床治療主要分為保守治療與手術(shù)治療，保守治療的效果不夠理想且容易反復(fù)發(fā)作，因此目前臨床主要是采用手術(shù)治療的方式，其中以胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)在臨床中的應(yīng)用較為廣泛[3]。因此，文章主要針對胸交感鏈切斷位置的合理選擇進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2017年12月30例醫(yī)院收治的手汗癥患者作為觀察對象，隨機(jī)分為觀察組與對照組。觀察組15例手汗癥患者中男11例，女4例；年齡為26～54歲，平均為（36.8±4.2）歲。對照組15例手汗癥患者中男10例，女5例；年齡為25～57歲，平均為（36.2±4.5）歲。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合手汗癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)且符合胸交感鏈切斷手術(shù)適用證；患者及家屬均對本次研究知情并自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：CT穿刺禁忌證。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采取胸交感鏈切斷術(shù)治療，術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能等檢查，具體措施為：常規(guī)氣道插管進(jìn)行全麻處理，協(xié)助患者調(diào)整體位，保持45°半坐半仰的體位，在第3肋間行一切口為腹腔鏡置入孔，并在第4肋間行一操作孔，避開重要動脈，并且在腹腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行交感神經(jīng)鏈切斷，對照組選取T2～4胸交感鏈切斷，觀察組則選取T3～4胸交感鏈切斷；然后沿著肋骨表面向外切開20～30mm，確保旁路神經(jīng)纖維被切斷，術(shù)中密切觀察患者手掌溫度變化，若手掌溫度升高1℃，即可停止手術(shù)并縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的臨床療效以及術(shù)后代償性出汗的發(fā)生率。本次研究的臨床療效參照相關(guān)文獻(xiàn)[4]中制定，顯效：患者的手汗癥完全消失，且生活恢復(fù)正常；無效：患者手部出汗量與治療前相比明顯降低，但對生活仍有一定的影響；無效：患者的臨床癥狀無明顯改變，對生活造成了較大的影響。詢問患者對臨床治療的滿意度，主要分為非常滿意、基本滿意和不滿意這三種層次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組患者在臨床療效方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者的臨床療效比較

2.2 兩組患者術(shù)后代償性出汗的發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后代償性出汗的發(fā)生率明顯低于對照組（P ＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組患者術(shù)后代償性出汗的發(fā)生率比較

2.3 兩組患者的滿意度比較

兩組患者在滿意度方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），見表 3。

表3 兩組患者的滿意度比較

3 討論

手汗癥的出現(xiàn)與交感神經(jīng)功能異常亢進(jìn)有密切的相關(guān)性，因此針對交感神經(jīng)進(jìn)行控制能夠達(dá)到治療手汗癥的效果[5]。目前臨床研究發(fā)現(xiàn)熊交感神經(jīng)切斷術(shù)在手汗癥的臨床治療中具有較好的應(yīng)用效果[6]。腹腔鏡引導(dǎo)下胸交感神經(jīng)鏈切斷具有較高的應(yīng)用價值，這主要是由于胸交感鏈的位置較深，傳統(tǒng)開放手術(shù)存在較高的手術(shù)風(fēng)險，且腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其定位準(zhǔn)確性以及術(shù)野清晰度更高，能夠提高切斷的準(zhǔn)確性，從而降低了手術(shù)的風(fēng)險[7]。胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷手術(shù)雖然比起傳統(tǒng)開放手術(shù)來說，其造成的損傷較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，但是術(shù)中仍存在較高的心臟驟停、血氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率[8]；同時腹腔鏡手術(shù)的費用較高，部分患者很難接受。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，無需大切口，能夠確保胸交感鏈整體結(jié)構(gòu)的完整性，同時避開腹手術(shù)的各種牽拉操作，僅依賴于腹腔鏡設(shè)備，能夠加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間[9]。但是該方法也存在一定的不足之處，主要是由于無法在直視的情況下進(jìn)行操作，理論上也很難避免氣胸、穿刺等并發(fā)癥，但是總體來說，腹腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)具有操作簡單、療效顯著且安全性高的優(yōu)勢。

代償性出汗是胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)后的常見并發(fā)癥。目前臨床對于代償性出汗的出現(xiàn)仍未得到有利的證明，但是多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由于手部出汗量的減少，為了維持全身出汗的平衡，導(dǎo)致其他部位的出汗量名你先提高，從而發(fā)揮代償?shù)淖饔肹10]。雖然尚未明確該病的發(fā)生機(jī)制，但是該并發(fā)癥的出現(xiàn)，與交感神經(jīng)系統(tǒng)有著密切的相關(guān)性[11]。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后代償性出汗的發(fā)生主要是由于交感神經(jīng)活動與下丘腦之間的反射弧遭到破壞，從而導(dǎo)致出汗控制系統(tǒng)發(fā)生障礙[12]。保留一定的交感神經(jīng)張力是預(yù)防這一并發(fā)癥出現(xiàn)的重要關(guān)鍵。這也是代償性出汗現(xiàn)象發(fā)生的一種有利證據(jù)，也被不少的實踐所證實。

由于患者術(shù)后未過多關(guān)注其他部位的出汗?fàn)顩r，或是其他部位的出汗較輕，未影響正常生活，因此沒有關(guān)注，這種情況不屬于術(shù)后并發(fā)癥[13]。而部分患者術(shù)后出現(xiàn)其他部位出汗明顯的癥狀，并且對生活造成了一定的影響，這種情況被稱為代償性出汗?；颊叩纳钯|(zhì)量也會受到一定的影響，甚至比手汗癥的影響更加嚴(yán)重[14]。代償性出汗的出現(xiàn)與胸交感神經(jīng)鏈切斷位置的關(guān)系具有一定的相關(guān)性。從胸段交感神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)分析，通過減小神經(jīng)鏈的切段范圍或是降低切斷神經(jīng)節(jié)段等方式能夠限制去交感化的影響，從而降低代償性出汗的發(fā)生率，這一點也被臨床醫(yī)學(xué)所證實[15]。相關(guān)文獻(xiàn)指出，T3切斷手術(shù)患者與T2～3切斷手術(shù)患者相比，雖然臨床療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是T2～3切斷患者的代償性出汗的發(fā)生率要顯著高于T3切斷的患者，這證實了通過減少切斷神經(jīng)節(jié)段能夠降低代償性出汗的發(fā)生率[16]。本次研究觀察中，兩組患者在臨床療效方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組術(shù)后代償性出汗的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），兩組患者在滿意度方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明胸交感鏈切斷在手汗癥臨床治療中具有顯著的療效，但是不同位置切斷的術(shù)后代償性出汗發(fā)生率存在較大的差異，推薦采用T3～4胸交感鏈切斷治療手汗癥，有助于改善患者術(shù)后預(yù)后情況。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療其與開放手術(shù)相比，不但能夠減小對患者的損傷，減小術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，在手汗癥中具有較好的應(yīng)用效果。腹腔鏡具有較好的觀察效應(yīng)，能夠通過鏡頭放大，更好的觀察胸交感神經(jīng)鏈結(jié)構(gòu)，且超聲刀能夠有效切斷神經(jīng)，能夠縮短患者的住院時間；同時T3～4胸交感鏈切斷的效果要優(yōu)于T2～4切斷的效果。