連敏玲

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，福建廈門(mén) 361003

?？谱o(hù)士是指在某一特殊或者專門(mén)的護(hù)理領(lǐng)域具有較高水平和專長(zhǎng)的專家型臨床護(hù)士[1]。血液透析中心護(hù)士的工作是專門(mén)護(hù)理血液透析的患者。血液透析治療的特點(diǎn)是醫(yī)生配比少，治療過(guò)程的操作、病情觀察與處理、透析間期的居家護(hù)理和健康教育都由?？谱o(hù)士完成[2]。經(jīng)過(guò)前期認(rèn)真仔細(xì)的研究策劃，制定具體實(shí)施方案后，本中心自2016年1月起對(duì)透析中心專科護(hù)士進(jìn)行能級(jí)管理，打破傳統(tǒng)按年資晉升慣例，按照核心能力水平進(jìn)行定級(jí)定崗、晉升晉級(jí)，不同能級(jí)護(hù)士執(zhí)行不同能級(jí)的培訓(xùn)方案，護(hù)理不同風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)的患者，取得了很好的護(hù)理治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究200例均在2016年11月19日～2017年11月19日期間收治，而研究人員為了透析患者，為了進(jìn)一步了解護(hù)理方案的準(zhǔn)確性，實(shí)施隨機(jī)化分組，各有100例。觀察組患者平均年齡（62.8±3.2）歲，平均透析時(shí)間（8.42±1.32）d，男53例，女47例。對(duì)照組患者平均年齡（62.5±3.2）歲，平均透析時(shí)間（8.53±1.18）d，男54例，女46例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組選用常規(guī)護(hù)理管理措施。觀察組選用能級(jí)管理。根據(jù)血液凈化?？谱o(hù)士的要求，結(jié)合透析中心特點(diǎn)和人員素質(zhì)，制定透析?？谱o(hù)士核心能力指標(biāo)：護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)與急救技能20分，?？浦R(shí)與技能20分，預(yù)見(jiàn)性思維與應(yīng)急能力20分，教育與培訓(xùn)能力20分，病例管理能力20分。實(shí)行透析中心護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)理組長(zhǎng)—護(hù)士三級(jí)負(fù)責(zé)制，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)透析中心工作計(jì)劃、日常工作安排、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控、學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)與發(fā)展等。護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)敏感性監(jiān)測(cè)指標(biāo)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、急危重癥患者管理等。護(hù)士負(fù)責(zé)日?；颊叩闹委煛⒆o(hù)理、健康教育等。

1.3 制定護(hù)士能級(jí)指標(biāo)和任職條件

根據(jù)醫(yī)院護(hù)理部能級(jí)管理制度和血液透析?？谱o(hù)士的要求細(xì)則，以核心能力為最主要的劃分依據(jù)，由醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控委員會(huì)對(duì)護(hù)士進(jìn)行能級(jí)打分。按分值分成N4～N0五個(gè)能級(jí)：

1.3.1 N4能級(jí)護(hù)士 核心能力分值≥90分的護(hù)士。核心能力強(qiáng)，具備監(jiān)控透析護(hù)理質(zhì)量的能力，擬定和實(shí)施個(gè)性化血液透析方案的能力，組織、協(xié)調(diào)、指揮、管理組員的能力，組織?？谱o(hù)理查房的能力；應(yīng)急能力強(qiáng)，能夠正確評(píng)估危重患者及解決技術(shù)疑難問(wèn)題，很好地單獨(dú)成功處理過(guò)10例以上的疑難案例。工作范圍涵蓋至全院，可以執(zhí)行會(huì)診任務(wù)。任命為透析中心不同功能區(qū)域的組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)管轄區(qū)域的護(hù)理質(zhì)量和院感監(jiān)控工作[3-4]，制定帶教計(jì)劃和患教課程，完成帶教和培訓(xùn)工作。

1.3.2 N3能級(jí)護(hù)士 核心能力分值≥80分的護(hù)士。業(yè)務(wù)能力和應(yīng)急能力強(qiáng)，可以按?？谱o(hù)理程序?qū)嵤﹥?yōu)質(zhì)護(hù)理，勝任指導(dǎo)下一能級(jí)護(hù)士完成臨床工作，5次以上配合他人共同處理過(guò)疑難案例。工作范圍涵蓋院內(nèi)及腎內(nèi)科病房床邊透析。開(kāi)展適合透析中心患者需求的患教課程。

1.3.3 N2能級(jí)護(hù)士 核心能力分值≥70分的護(hù)士。日常操作技能熟練，能夠按操作規(guī)范和護(hù)理程序獨(dú)立安全執(zhí)行日常護(hù)理工作，2次以上配合他人共同處理過(guò)疑難案例。工作范圍限透析中心內(nèi)，在更高能級(jí)護(hù)士帶教下可進(jìn)行床邊透析操作[5]，參與透析質(zhì)量及院感監(jiān)控工作。

1.3.4 N1能級(jí)護(hù)士 核心能力分值≥60分的護(hù)士。經(jīng)考核能夠規(guī)范獨(dú)立完成上下機(jī)操作，可與更高能級(jí)護(hù)士搭班進(jìn)行日常護(hù)理。工作區(qū)域限在透析中心內(nèi)。

1.3.5 N0能級(jí)護(hù)士 新入透析中心的護(hù)士和進(jìn)修護(hù)士。需要在更高能級(jí)護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范操作，工作區(qū)域限在透析中心內(nèi)。護(hù)理工作強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能的訓(xùn)練，掌握中心的規(guī)章制度及操作規(guī)范、感控要求，提升自身素質(zhì)。在護(hù)理組長(zhǎng)帶教下做好具體項(xiàng)目的患教工作，如控制血壓、血糖、血脂、控制干體重，血透中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

1.4 血液透析患者風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

根據(jù)主要影響維持性血液透析患者生活和透析質(zhì)量的因素，自行設(shè)計(jì)《維持性血液透析患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》進(jìn)行評(píng)分、分級(jí)。

1.4.1 患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo) （1）年齡：≥70歲3分，≥50歲且＜70歲2分，≥30歲且＜50歲1分，＜30歲0分。（2）合并心腦血管疾?。禾悄虿?5分，心肌梗死 5分，腦卒中 5分，血管炎 4分，SLE 4分，心肌缺血 3分，TIA 3分，心律不齊2分，心功能Ⅳ級(jí) 4分、Ⅲ級(jí)3分、Ⅱ級(jí) 2分。

1.4.2 患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分 由透析中心質(zhì)控小組根據(jù)評(píng)估指標(biāo)對(duì)透析患者進(jìn)行評(píng)分：（1）極高?；颊撸涸u(píng)分≥20，透析過(guò)程隨時(shí)可能發(fā)生致死性并發(fā)癥，透析過(guò)程需要特別護(hù)理，必要時(shí)進(jìn)行1對(duì)1病情及生命征監(jiān)測(cè)[6]。（2）高?；颊撸?2≤評(píng)分＜20，強(qiáng)調(diào)減少心腦血管意外，預(yù)防感染、心衰、血管通路閉塞等常見(jiàn)并發(fā)癥，減少住院率和死亡率[7]。（3）中危患者：6≤評(píng)分＜12，強(qiáng)調(diào)并發(fā)癥管理，積極控制血壓、血糖、血脂，調(diào)節(jié)鈣磷代謝，積極控制干體重，保護(hù)好血管通路，適當(dāng)活動(dòng)，透析過(guò)程加強(qiáng)監(jiān)測(cè)[8]。（4）低危患者：評(píng)分＜6，強(qiáng)調(diào)身心護(hù)理，以心理護(hù)理為主，提高患者自我護(hù)理，促進(jìn)患者積極融入社會(huì)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，保護(hù)殘余腎功能，控制體重，積極增加營(yíng)養(yǎng)[9]。

1.5 護(hù)士能級(jí)與患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)相匹配管理

1.5.1 N4能級(jí)護(hù)士主要負(fù)責(zé)極高危透析患者，解決疑難患者透析及處理緊急問(wèn)題，透析過(guò)程重點(diǎn)監(jiān)測(cè)致死性并發(fā)癥發(fā)生并實(shí)施搶救，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理癥狀，努力做到透析過(guò)程安全[10]。

1.5.2 N3能級(jí)主要負(fù)責(zé)高危透析患者，全面照護(hù)，減少并發(fā)癥及透析意外發(fā)生，延長(zhǎng)透析患者的生命。以預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生及心理護(hù)理為主，提高患者自我護(hù)理，明確如何提高透析質(zhì)量[11]。

1.5.3 N2能級(jí)主要負(fù)責(zé)中危透析患者，減少并發(fā)癥發(fā)生，著重進(jìn)行個(gè)性化健康教育，提高患者自我管理[12]。

1.5.4 N1能級(jí)主要負(fù)責(zé)護(hù)理病情相對(duì)穩(wěn)定的透析患者，保證透析安全，著重進(jìn)行?？苹A(chǔ)健康教育，督促患者內(nèi)瘺、體重等自我護(hù)理，明確如何提高透析質(zhì)量，促進(jìn)患者積極融入社會(huì)[13]。

1.6 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、白蛋白、血鉀、體重、動(dòng)靜脈瘺栓塞率、低血糖率、低血壓率、護(hù)理服務(wù)態(tài)度滿意度、護(hù)理質(zhì)量滿意度。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較

觀察組收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、白蛋白、血鉀、體重均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s，n=100）

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s，n=100）

組別 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg） 血紅蛋白（g/L) 白蛋白 (g/L) 血鉀（mmol/L） 體重（kg）觀察組 151.11±15.77 75.68 ±12.79 118.26±12.77 44.54± 4.69 5.05±0.70 61.31±12.04對(duì)照組 156.96±23.89 87.74± 13.10 103.17±11.27 36.77±4.18 4.78±0.77 67.58±13.85 t 2.044 6.587 8.860 12.368 2.595 3.417 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組滿意度和并發(fā)癥比較

觀察組動(dòng)靜脈瘺栓塞率、低血糖率、低血壓率均低于對(duì)照組，護(hù)理服務(wù)態(tài)度滿意度、護(hù)理質(zhì)量滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組滿意度和并發(fā)癥比較（n=100）

3 討論

實(shí)施護(hù)士能級(jí)管理明顯降低舒張壓和收縮壓，降低低血糖、低血壓等事件，改善血脂水平值，降低透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[14]。實(shí)施不同能級(jí)護(hù)士分管危重層次不同的透析患者，從護(hù)理層面保證了臨床護(hù)理規(guī)范要求同時(shí)也提高了護(hù)士的工作積極性，護(hù)士會(huì)積極地、自發(fā)地提升自身素質(zhì)，爭(zhēng)取努力進(jìn)階，提升了差異化護(hù)理水平，提高護(hù)理質(zhì)量，避免和減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，具有積極的作用[15-16]。從患者角度既保證透析安全又能體現(xiàn)透析質(zhì)量的提高，患者滿意度的提高。

分析本次結(jié)果，可發(fā)現(xiàn)實(shí)施能級(jí)管理后，患者血壓、生化指標(biāo)、干體重、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)都有明顯改善，由此說(shuō)明，能級(jí)管理能夠明顯降低透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提升了透析質(zhì)量與醫(yī)療安全，提高護(hù)理質(zhì)量滿意度。同時(shí)通過(guò)實(shí)施不同能級(jí)護(hù)士分管危重層次不同的透析患者具有積極的作用。從患者角度既保證透析安全又能體現(xiàn)透析質(zhì)量的提高，患者滿意度的提高。

4 結(jié)論

實(shí)施護(hù)士能級(jí)管理可以有效提高透析質(zhì)量，（1）明確不同能級(jí)的護(hù)士護(hù)理不同危重層級(jí)的患者，不同危重層級(jí)患者的護(hù)理要求和目標(biāo)是不同的。（2）對(duì)透析患者進(jìn)行差異化護(hù)理管理，盡量做到個(gè)體化護(hù)理同時(shí)，患者獲得高品質(zhì)的護(hù)理。（3）增強(qiáng)了護(hù)士對(duì)患者的護(hù)理措施的落實(shí)，加強(qiáng)了患者的心理護(hù)理。（4）合理有效的患者管理，既減少風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生又保證了透析質(zhì)量的提高。同時(shí)護(hù)理服務(wù)態(tài)度滿意度也得到提高。