吳文秀，王哲偉，陳曉麗，陳國錢，金海敏，何冬瑞，周成業(yè)，

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；2.神經(jīng)內(nèi)科）

腦卒中是嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，目前已成為全球致死及致殘的重要原因[1]。步行障礙是腦卒中常見的功能障礙之一，PAOLUCCI等[2]研究發(fā)現(xiàn)僅23%腦卒中患者出院后可獨立步行，27%的患者需要輔助下步行，45%的患者不能步行而需輪椅輔助，故如何采用有效康復(fù)措施恢復(fù)患者行走功能已成為腦卒中康復(fù)治療較為棘手及重要的問題。強化訓(xùn)練為一種新的康復(fù)手段，盡管有明確的證據(jù)表明，早期強化訓(xùn)練可以促進腦卒中偏癱運動功能的恢復(fù)，但不同研究結(jié)果之間仍存在差異[3]。此外早期康復(fù)訓(xùn)練主要以低強度被動活動為主，強化訓(xùn)練通常在卒中亞急性期甚至慢性期進行，因此超早期強化訓(xùn)練成為目前的研究關(guān)注點。本研究探討腦卒中超早期下肢強化訓(xùn)練是否能促進患者行走功能恢復(fù)，改善卒中預(yù)后。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2015年12月至2016年12月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性腦卒中患者32例，病程在48 h內(nèi)，其中1例脫落，納入31例，其中男22例，女10例，年齡39～79（61.8±10.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18～80歲；②發(fā)病48 h內(nèi)入院的急性缺血性腦卒中患者，符合全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或磁共振檢查證實；③癥狀穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)[血壓＜220/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率40～100次/min，體溫＜38.5 ℃，SpO2＞92%[4]]；④存在肢體運動功能障礙；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前有肢體功能運動障礙者[改良Rankin評分（modified Rankin scale，mRS）＞3分]和（或）3個月內(nèi)有下肢骨折影響肢體活動；②發(fā)病后進行靜脈溶栓或動脈取栓患者；③合并其他進展性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如癡呆、帕金森病、癲癇、腫瘤、腦外傷、腦積水等；④合并嚴重的心血管疾病、肺部感染、尿毒癥、惡性腫瘤等；⑤嚴重的認知障礙、失語、視覺或聽覺障礙，無法配合者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 分組方法 按照隨機數(shù)字表法分為常規(guī)治療組（對照組）15例和超早期下肢強化訓(xùn)練組（實驗組）16例。收集患者年齡、性別、生活方式等一般人口學(xué)資料及卒中的類型、高血壓、糖尿病等危險因素資料；評估卒中的嚴重程度，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分（national institute of health stroke scale，NIHSS）；評估卒中運動功能用rivermead運動指數(shù)（rivermead mobility index，RMI）評分。按NIHSS評分，分為輕度卒中（0～7分）19例、中度卒中（8～16分）12例，無重度卒中（＞16分）[5]。

1.3 干預(yù)措施 對照組入院后接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療、護理，并且在卒中后72 h進行床旁康復(fù)治療，包括定時翻身、拍背，被動活動癱瘓肢體，保持癱瘓肢體關(guān)節(jié)功能位，并進行物理因子治療（低、中頻脈沖電療）等。實驗組在對照組的基礎(chǔ)上在卒中后24～48 h內(nèi)開始常規(guī)康復(fù)治療，同時在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下加強下肢主動活動，即采用臥床功率自行車加強下肢活動，同時早期協(xié)助患者練習(xí)坐和站立，30 min/次，2次/d；其中下肢床旁功率自行車訓(xùn)練20 min，按患者肢體功能情況進行阻力的設(shè)置，10 min進行坐位和站立的訓(xùn)練，每周至少訓(xùn)練5 d，持續(xù)2周左右或出院；若患者在治療過程中出現(xiàn)胸悶、心悸、頭暈、血壓下降、黑朦等任何不適且臨床主管醫(yī)師判斷不適合進行訓(xùn)練者終止治療。2組患者出院后根據(jù)功能恢復(fù)情況予轉(zhuǎn)本院康復(fù)病區(qū)進行后期的康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo) 分別在入院時、2周、1個月、3個月進行盲法評估。采用功能獨立性評測中能獨立完成50 m的時間為主要觀察指標(biāo)，為減少監(jiān)督、指導(dǎo)等主觀因素影響，將行走定義為“不需要人為幫助而能夠連續(xù)行走50 m（可以使用助步器）”。采用Bartherl指數(shù)和改良Rankin評分（modified rankin scale，mRS）評估患者整體功能及預(yù)后。同時比較分析治療期間2組患者卒中后并發(fā)癥如肺部感染、踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、卒中進展、雙下肢深靜脈血栓形成等的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布用±s表示，2組間用獨立樣本t檢驗比較；非正態(tài)分布計量資料用M（P25，P75）表示，用Mann-Whitney U檢驗進行分析；計數(shù)資料用百分比表示，2組間用χ2檢驗或Fisher’s確切概率法比較。重復(fù)測量資料比較用重復(fù)測量方差分析。用多變量相關(guān)因素COX回歸進行多因素分析；相關(guān)因素分析用二分類Logistics回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2組患者在年齡、性別、BMI、血管危險因素（如吸煙、飲酒、高血壓病、2型糖尿病等）、臨床特征如卒中部位、NIHSS評分、RMI評分等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 2組患者人口學(xué)資料及臨床特征的比較

2.22組患者50 m獨立行走恢復(fù)時間 入院時93.5%（29/31）的患者不能獨立或需攙扶下才能短距離行走（對照組13例，實驗組16例），僅6.5%（2/31）的患者能在監(jiān)督下完成行走（對照組2例）。3個月后77.4%（24/31）的患者恢復(fù)50 m獨立行走能力（對照組11例，實驗組13例），22.6%（7/31）的患者在3個月后仍不能獨立行走（對照組4例，實驗組3例）。45.2%（14/31）的患者在2周內(nèi)恢復(fù)50 m獨立行走，實驗組恢復(fù)50 m獨立行走時間為[10（5，55）]d，對照組為[39（11，84）]d；實驗組恢復(fù)獨立行走時間明顯較對照組快，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.005），見圖1a?？紤]基線期NIHSS評分的影響較大，因此按輕型和中型卒中進行分層分析，顯示校正相關(guān)因素影響后，在輕型卒中中實驗組恢復(fù)獨立行走時間較對照組明顯縮短，分別為[6（5，10）]d和[23（9，39）]d（HR=5.23，95%CI=1.54～17.74，P=0.008）；而在2組中型卒中患者恢復(fù)獨立行走的時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見圖1b和1c。COX比例回歸分析示早期強化訓(xùn)練及入院時NIHSS評分是影響患者50米獨立行走恢復(fù)時間的獨立因素，見表2。

圖1 年齡、性別等因素進行校正后2組恢復(fù)50米獨立行走時間的對比

表2 影響恢復(fù)50米獨立步行時間因素的COX回歸分析

2.32組患者治療期間整體功能變化及3個月預(yù)后比較 分組與時間之間無交互作用（F=3.101，P=0.089；F=0.892，P=0.481）；隨著時間的推移，2組患者Barthel指數(shù)和mRS較前均有提高（F=164.170，P＜0.001；F=70.947，P＜0.001）；但2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.001，P=0.977；F=0.291，P=0.594），見圖2。以3個月后mRs評分（0～2分）定義為良好結(jié)局，以良好結(jié)局為因變量行二分類Logistics回歸分析，調(diào)整基線期相關(guān)因素的影響，結(jié)果顯示早期強化訓(xùn)練對患者整體預(yù)后未見顯著影響（OR=1.643，95%CI=0.296～9.119，P=0.570），見表3。

圖22組患者治療前后整體功能變化

2.42組患者不良事件及并發(fā)癥的比較 2組患者在住院期間及隨訪期末均未出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的進展、死亡及與活動相關(guān)的跌倒事件的發(fā)生。實驗組發(fā)生1例患者梗死后滲血改變，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.309）；在2周內(nèi)2組各有1例發(fā)生肺部感染，3例發(fā)生下肢血栓形成，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.962，0.583）；3個月后2組患者共有8例發(fā)生不同程度踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，其中實驗組2例，對照組6例，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.113）。

3 討論

行走功能通常被認為是決定腦卒中后生存質(zhì)量的主要因素，如何盡早恢復(fù)患者的行走功能至關(guān)重要。本研究探討腦卒中超早期采用下肢床旁功率自行車聯(lián)合坐位及站立訓(xùn)練等下肢強化訓(xùn)練的方式對患者行走能力恢復(fù)的影響，結(jié)果顯示對于輕型卒中患者，超早期下肢強化訓(xùn)練促進行走功能恢復(fù)，縮短獨立行走所需的時間，然而對于中度卒中患者，下肢強化訓(xùn)練模式并未發(fā)現(xiàn)可改善患者步行功能。

腦可塑性是康復(fù)的基礎(chǔ)，但隨著病程延長，可塑性總體逐漸下降，因此神經(jīng)元修復(fù)的最佳時間可能在卒中發(fā)作后狹窄時間窗內(nèi)[6]。目前臨床30多個指南中有22個指南推薦卒中后早期康復(fù)活動，然而對于具體活動方式和內(nèi)容的信息較少[7]。目前歐美腦卒中康復(fù)提出一個新的概念：超早期康復(fù)（very early mobilization，VEM）或超早期強化訓(xùn)練，即對于一些沒有嚴重并發(fā)癥或者腦水腫的腦卒中患者，在發(fā)病后24 h內(nèi)開始床上活動同時盡早開始離床活動。CUMMING等[8]AVERT II期試驗顯示超早期康復(fù)組比標(biāo)準(zhǔn)卒中單元組恢復(fù)行走的時間明顯短（P=0.032），超早期康復(fù)組中位時間為3.5 d，標(biāo)準(zhǔn)卒中單位組為7.0 d。隨后VAN WIJK等[9]進一步指出對于沒有嚴重并發(fā)癥或腦水腫的輕型甚至中重型患者發(fā)病24 h內(nèi)的超早期強化訓(xùn)練其3個月內(nèi)不良事件并沒有增加，因此是安全、可行的。然而另一項比較＜24 h和24 h后康復(fù)治療效果的小型研究顯示，在未規(guī)定康復(fù)強度下，超早期康復(fù)訓(xùn)練不利于患者功能恢復(fù)[10]。2015年的一項平行、單盲、隨機臨床試驗的結(jié)果改變了之前對于超早期康復(fù)的認識[11]。該研究共納入來自5個卒中中心2014例腦卒中發(fā)病后24 h內(nèi)患者，結(jié)果顯示過早活動反而不利于3個月后功能恢復(fù)，進一步亞組分析顯示對于嚴重卒中或腦出血患者，超早期頻繁下床活動反而會加重病情，影響預(yù)后，此外研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)組首次下床活動時間同時也在提早，60%的患者在卒中發(fā)作24 h內(nèi)開始早期活動，可能會影響結(jié)局分析。另外最新一項納入9個病例對照研究的共2803例患者的Meta分析[12]顯示目前沒有依據(jù)顯示腦卒中后24 h或48 h內(nèi)開始超早期活動有利于患者后期功能恢復(fù)。臨床醫(yī)師往往擔(dān)心早期頻繁的下床活動會降低顱內(nèi)灌注[13]，對腦出血的患者甚至?xí)黾映鲅猍14]，基于上述原因，臨床醫(yī)師往往傾向于卒中后早期臥床休息[13]。因此腦卒中后何時開始康復(fù)訓(xùn)練，采用何種康復(fù)方式仍是目前急需解決問題。BERNHARDT等[15]進一步嘗試揭示康復(fù)訓(xùn)練強度與治療效果之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示高頻率短時間的重復(fù)訓(xùn)練模式更加適合腦卒中后急性期患者。有研究提出對于早期不穩(wěn)定階段，采用神經(jīng)電刺激、直立床、床旁功率自行車等早期康復(fù)方式更加適合[16]。

本研究在腦卒中超急性期在常規(guī)康復(fù)治療的前提下采用床旁功率自行車的方式聯(lián)合坐立位訓(xùn)練等下肢強化功能訓(xùn)練，一方面通過反復(fù)的重復(fù)的強化運動以增加分離運動訓(xùn)練量，提高腦卒中患者運動感覺的輸入，對神經(jīng)功能的重塑具有積極的作用；另一方面可以通過雙下肢同時進行交替協(xié)調(diào)的閉鏈運動及下肢離心性收縮，增加下肢的肌力和耐力；增加膝、踝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性[17]，促進步行功能恢復(fù)，避免過早進行下床步行促成異常模式的形成，同時避免了頻繁下床活動對腦灌注造成的影響。研究結(jié)果顯示，45.2%的患者在2周內(nèi)恢復(fù)獨立行走，77.4%的患者在3個月內(nèi)恢復(fù)獨立行走，與既往的研究[8]基本一致。對于輕型卒中患者，超早期下肢強化訓(xùn)練可縮短患者恢復(fù)獨立行走時間，而對中型患者，行走能力改善不明顯，可能的因素是中重度患者往往癱瘓程度高，合并存在認知障礙，康復(fù)配合程度欠佳，從而影響療效。此外本研究結(jié)果顯示強化治療組后期發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻風(fēng)險較常規(guī)組有降低的趨勢，因此下肢強化訓(xùn)練可能具有促進踝關(guān)節(jié)趾屈、背屈功能恢復(fù)，促進分離運動的產(chǎn)生，降低異常步態(tài)形成。本研究發(fā)現(xiàn)2組患者3個月整體功能評分及預(yù)后未見明顯的差異，且本研究期間2組患者均未發(fā)生神經(jīng)功能進展、死亡或活動性相關(guān)跌倒等不良反應(yīng)，提示干預(yù)措施安全，并未增加不良預(yù)后，可能本研究只進行下肢強化功能訓(xùn)練，且強化治療時間過短，并未同時關(guān)注患者上肢功能及日常生活能力，此外對照組早期同時開展規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練，同時在后期亞急性及慢性康復(fù)期間2組患者均進行下肢強化功能訓(xùn)練，因此對患者的整體功能恢復(fù)及預(yù)后影響尚不明顯。

表3 影響卒中3個月預(yù)后因素的多元Logistics回歸分析

早期采用床旁功率自行車聯(lián)合坐立訓(xùn)練的下肢強化康復(fù)模式可促進輕型卒中患者行走能力恢復(fù)，且并未增加不良反應(yīng)，因此是安全有效的。