李慧，李麗，李朝鋒，黃玉夏

肺部感染可導(dǎo)致嚴(yán)重毒血癥或菌血癥，進而出現(xiàn)休克、意識模糊、血壓下降、昏迷甚至死亡等［1］。肺部感染患者氣道內(nèi)的炎性分泌物增多，且患者自主咳痰能力減弱，使肺組織內(nèi)黏液分泌物及炎性因子無法被有效清除，最終加重機體炎性反應(yīng)［2］。纖維支氣管鏡經(jīng)患者口或鼻進入氣道內(nèi)，在可視狀態(tài)下能夠有效清除氣道內(nèi)痰液及炎性分泌物，從而控制炎性反應(yīng)［3］。無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）指通過鼻面罩、體外負(fù)壓等通氣方式增加體內(nèi)肺泡通氣的一種輔助呼吸方法，適用于呼吸衰竭、重癥肺部感染及重癥哮喘等［4］。目前，關(guān)于NIPPV聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺部感染相關(guān)研究報道較少，筆者所在醫(yī)院采用NIPPV聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺部感染患者并取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2013年1月—2017年1月百色市人民醫(yī)院收治的肺部感染患者164例，均有發(fā)熱、咳膿性痰等癥狀并經(jīng)胸部CT檢查確診為肺部感染，且動脈血二氧化碳 分 壓（PaCO2）＞80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）［5］。 納入標(biāo)準(zhǔn)：無機械通氣史者；能夠耐受無創(chuàng)呼吸機的鼻罩或面罩者。排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸驟停者；合并嚴(yán)重心肝腎等臟器功能衰竭、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；妊娠期及哺乳期婦女；異常煩躁者；伴有未控制的消化道出血者；使用激素超過2個月者。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組82例。對照組患者中男42例，女40例；年齡30～64歲，平均年齡（45.4±7.8）歲；病程3～13 d，平均病程（8.7±2.1）d；疾病類型：支氣管擴張10例，重癥肺炎31例，慢性阻塞性肺疾病28例，腹部腫瘤5例，胸部腫瘤8例。觀察組患者中男45例，女37例；年齡29～63歲，平均年齡（46.4±7.1）歲；病程4～14 d，平均病程（9.0±2.0）d；疾病類型：支氣管擴張9例，重癥肺炎32例，慢性阻塞性肺疾病26例，腹部腫瘤6例，胸部腫瘤9例。兩組患者性別（χ2=0.220）、年齡（t=-0.859）、病程（t=-0.937）、疾病類型（χ2=0.292）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)百色市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組患者給予祛痰、解痙平喘、吸痰、霧化吸入支氣管舒張藥物及抗生素等常規(guī)治療并行NIPPV：采用BiPAP呼吸機，選擇S/T模式，呼氣相壓力為3～6 cm H2O（1 cm H2O=0.988 kPa），吸氣相壓力為5～20 cm H2O。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療：術(shù)前4 h禁食水，灌洗治療過程中暫停使用BiPAP呼吸機并改用鼻導(dǎo)管吸氧，注意密切監(jiān)測患者生命體征變化并使患者保持去枕平臥位，采用咪達唑侖0.05 mg/kg鎮(zhèn)靜，2%利多卡因氣管內(nèi)及咽喉部霧化麻醉滿意后將纖維支氣管鏡（Olympus LF-TP型）經(jīng)鼻或口插入氣道，依次檢查各級支氣管，對阻塞部位進行反復(fù)抽吸并留取分泌物送檢；采用0.9%氯化鈉溶液對病變部位進行灌洗，總灌洗液不超過300 ml。灌洗過程中若氧分壓＜80%時則立即停止操作，恢復(fù)使用BiPAP呼吸機并禁食水2 h。兩組患者均連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 比較兩組患者臨床療效［6］：以胸悶、呼吸困難癥狀較治療前明顯改善，兩肺濕啰音、干啰音及哮鳴音范圍減少1/2以上，動脈血氣分析指標(biāo)基本恢復(fù)正常為顯效；上述癥狀、體征及動脈血氣分析指標(biāo)較治療前改善但未達到顯效標(biāo)準(zhǔn)為有效；上述癥狀、體征及動脈血氣分析指標(biāo)較治療前無改善甚至惡化為無效。

1.3.2 呼吸頻率及心率 比較兩組患者治療前后呼吸頻率及心率。

1.3.3 肺功能指標(biāo) 兩組患者于治療前后測量肺功能，包括每分鐘最大通氣量（MMV）、功能殘氣量（FRC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、每分鐘最大呼氣流量（MMEF）及肺總量（TLC）。

1.3.4 動脈血氣分析指標(biāo) 于治療前后抽取兩組患者股動脈血進行血氣分析，包括動脈血氧飽和度（SpO2）、PaCO2、動脈血氧分壓（PaO2）。

1.3.5 基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）和白細胞表面Toll樣受體4（TLR-4）水平 于治療前后抽取兩組患者空腹肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（試劑盒購自上海江萊生物公司）檢測血清MMP-9水平，采用流式細胞術(shù)（試劑盒購自Abcam公司）檢測血漿白細胞表面TLR-4水平，所有操作嚴(yán)格按照說明書進行。

1.3.6 隨訪 隨訪1個月，記錄兩組患者隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生率、再住院率、心臟事件及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u=2.03，P＜0.05，見表1）。

2.2 兩組患者治療前后呼吸頻率及心率比較 治療前兩組患者呼吸頻率及心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者呼吸頻率及心率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較 治療前兩組患者MMV、FRC、FEV1、MMEF、TLC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者MMV、FRC、FEV1、MMEF、TLC大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。2.4 兩組患者治療前后動脈血氣分析指標(biāo)比較 治療前兩組患者SpO2、PaCO2、PaO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者SpO2、PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.5 兩組患者治療前后MMP-9、白細胞表面TLR-4水平比較 治療前兩組患者MMP-9、白細胞表面TLR-4水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者MMP-9、白細胞表面TLR-4水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

表1 兩組患者臨床療效比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of clinical effect between the two groups

表2 兩組患者治療前后呼吸頻率及心率比較（±s，次 /min）Table 2 Comparison of respiratory rate and heart rate between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后呼吸頻率及心率比較（±s，次 /min）Table 2 Comparison of respiratory rate and heart rate between the two groups before and after treatment

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表3 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s，L）Table 3 Comparison of index of pulmonary function between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s，L）Table 3 Comparison of index of pulmonary function between the two groups before and after treatment

注：MMV=每分鐘最大通氣量，F(xiàn)RC=功能殘氣量，F(xiàn)EV1=第1秒用力呼氣容積，MMEF=每分鐘最大呼氣流量，TLC=肺總量

組別 例數(shù) MMV FRC FEV1 MMEF TLC治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 82 83.9±9.5 90.6±8.9 1.87±0.79 2.05±0.19 1.93±0.71 2.35±0.24 1.86±0.59 2.26±0.25 3.42±0.79 4.42±0.57觀察組 82 84.5±9.6 101.9±10.9 1.86±0.76 2.39±0.24 1.87±0.68 2.97±0.31 1.83±0.57 3.31±0.29 3.39±0.84 5.21±0.49 t值 0.410 7.133 0.083 10.058 0.553 14.321 0.331 24.833 0.236 9.517 P 值 0.682 ＜0.01 0.934 ＜0.01 0.581 ＜0.01 0.741 ＜0.01 0.814 ＜0.01

表4 兩組患者治療前后動脈血氣分析指標(biāo)比較（x±s）Table 4 Comparison of arterial blood-gas results between the two groups before and after treatment

表5 兩組患者治療前后MMP-9、白細胞表面TLR-4水平比較（±s）Table 5 Comparison of MMP-9 and leukocyte surface TLR-4 between the two groups before and after treatment

表5 兩組患者治療前后MMP-9、白細胞表面TLR-4水平比較（±s）Table 5 Comparison of MMP-9 and leukocyte surface TLR-4 between the two groups before and after treatment

注：MMP-9=基質(zhì)金屬蛋白酶9，TLR-4=Toll樣受體4

組別 例數(shù) MMP-9（μg/L） 白細胞表面TLR-4（%）治療前 治療后 治療前 治療后對照組 82 10.68±1.543.45±0.78 18.01±1.23 11.01±0.98觀察組 82 10.55±1.781.93±0.65 17.93±1.21 7.93±0.54 t值 0.500 13.556 0.420 24.926 P 值 0.618 ＜0.01 0.675 ＜0.01

2.6 隨訪 隨訪期間對照組患者失訪4例，觀察組患者失訪3例。觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率、再住院率、心臟事件發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表6）。

表6 兩組患者隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生率、再住院率、心臟事件發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 6 Comparisons of incidence of adverse reactions，re-hospitalization rate，incidence of cardiac events and complications between the two groups during follow-up

3 討論

重癥肺部感染會使肺通氣/血流比例發(fā)生改變，易出現(xiàn)低氧血癥，嚴(yán)重時甚至危及其他器官。對重癥肺部感染患者實施無創(chuàng)機械通氣輔助呼吸，可協(xié)助患者克服氣道阻力，減少耗氧量，降低呼吸肌做功；而呼氣時給予氣道較低正壓可幫助其塌陷肺泡重新開放，進而提高肺順應(yīng)性［7］。重癥肺部感染患者肺泡毛細血管壁內(nèi)膜細胞會因炎性細胞侵襲而發(fā)生損傷，進而導(dǎo)致其通透性增加，同時伴有肺組織炎性滲出增多，發(fā)生肺泡閉塞和肺實質(zhì)改變，進而出現(xiàn)肺功能障礙［8］?；颊叻蝺?nèi)病灶處大量炎性因子會導(dǎo)致氣管內(nèi)分泌物增多及排出障礙，導(dǎo)致患者肺部反復(fù)感染，加重肺功能損傷［9］。由于受技術(shù)限制，常規(guī)吸痰對于隆突以下分泌物部位效果欠佳，同時也存在一定盲目性，且頻繁長期的操作極可能損傷氣道黏膜，破壞氣管結(jié)構(gòu)組織。近年來，纖維支氣管鏡下吸痰具有直觀性和可視性，可反復(fù)沖洗氣管，將氣道內(nèi)分泌物吸出，幫助肺不張重新復(fù)張，改善患者肺通氣和換氣功能。

NIPPV具有輔助患者呼吸的作用，其可提高肺泡內(nèi)壓力，減輕肺部及氣管黏液滲出，降低肺及肺間質(zhì)水腫，增加肺通氣量，改善患者氧分壓，進而改善肺部血氧含量；且還可減少呼吸肌做功，從而糾正患者低氧血癥［10］。纖維支氣管鏡肺泡灌洗可將氣管內(nèi)分泌物最大限度吸出，進而緩解肺部炎性反應(yīng)，改善低氧及高碳酸血癥［11］。研究表明，動脈血氣變化可反映出患者氧合狀態(tài)及治療狀態(tài)［12］。本研究將NIPPV聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗應(yīng)用于肺部感染患者，結(jié)果顯示，觀察組患者的臨床療效優(yōu)于對照組，呼吸頻率及心率低于對照組，PaO2、SpO2高于對照組，PaCO2低于對照組，提示NIPPV聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療肺部感染患者的療效較好，有效改善患者氧合狀態(tài)。

MMEF反映小氣道功能，F(xiàn)EV1和MMV反映大氣道功能，F(xiàn)RC和TLC反映整個肺功能狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者MMV、FRC、FEV1、MMEF、TLC高于對照組，與KONNO等［13］的研究結(jié)果一致，提示NIPPV聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗可提高肺部感染患者肺功能。

白細胞表面TLR-4在不同炎性損傷中有始動因素作用，可激活NF-κB，促進各炎性遞質(zhì)、細胞因子生成及損傷遞質(zhì)表達，進而開放下游區(qū)域損傷［14］；其還可識別內(nèi)源性配體，且過度激活會導(dǎo)致炎性因子水平升高，加重組織或細胞損傷，誘發(fā)全身及局部炎性反應(yīng)［15］。基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）是一組鋅鈣依賴性鈦鏈內(nèi)切酶家族，可分解細胞外基質(zhì)內(nèi)多種成分，MMP-9是其主要成員之一。炎性因子及細胞因子在氣道局部浸潤、聚集，可導(dǎo)致肺組織損傷，進而促使MMP-9釋放，使其參與氣道炎性反應(yīng)和氣道重塑過程，但MMP-9不僅可以降解基底膜及細胞外基質(zhì)等各種蛋白，還可在炎性細胞激活中發(fā)揮重要作用［16］。研究表明，MMP-9水平與肺功能呈正相關(guān)，在一定程度上反映炎性反應(yīng)程度及氣道損傷情況［17］。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者MMP-9、白細胞表面TLR-4水平低于對照組，說明NIPPV聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗可降低肺部感染患者MMP-9、白細胞表面TLR-4水平，進而發(fā)揮抗炎作用。隨訪期間，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率、再住院率、心臟事件發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明NIPPV聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療肺部感染患者不良反應(yīng)減少。

綜上所述，NIPPV聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗可有效提高肺部感染患者臨床療效，改善患者肺功能及氧合狀態(tài)，降低MMP-9、白細胞表面TLR-4水平，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。