陳云 ，李斌 ，黃慶之 ，周芯蕾 ，王星月 ，閆芳

截至2016年底，我國(guó)在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者約540萬(wàn)例，其中精神分裂癥患者約占3/4，以精神分裂癥為主的嚴(yán)重精神障礙患者病程多遷延呈慢性化表現(xiàn)，需長(zhǎng)期服藥治療［1］。為了有效提高嚴(yán)重精神障礙患者治療水平，減少因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療情況的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，2013年10月，北京市衛(wèi)生局聯(lián)合首都社會(huì)管理綜合治理委員會(huì)辦公室、北京市民政局等部門制定了《北京市門診使用免費(fèi)基本藥品治療嚴(yán)重精神障礙管理辦法（試行）》［2］，規(guī)定診斷明確的北京市戶籍的精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙6種嚴(yán)重精神障礙患者，可享受門診免費(fèi)藥物治療服務(wù)。為了做好免費(fèi)服藥服務(wù)數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)工作，提高患者報(bào)告率、治療率，2015年7月北京市衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)《北京市衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于開展北京市嚴(yán)重精神障礙患者免費(fèi)服藥情況調(diào)查及工作效果評(píng)估的通知》［3］，規(guī)定每年對(duì)全市免費(fèi)服藥服務(wù)情況進(jìn)行工作數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)。本研究旨在調(diào)查分析北京市2015—2017年嚴(yán)重精神障礙患者免費(fèi)服藥參與及財(cái)政投入情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取北京市16個(gè)區(qū)2015—2017年嚴(yán)重精神障礙患者數(shù)據(jù)報(bào)表和免費(fèi)服藥項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)執(zhí)行人員。將行政區(qū)中門頭溝區(qū)、房山區(qū)、通州區(qū)、順義區(qū)、大興區(qū)、昌平區(qū)、平谷區(qū)、懷柔區(qū)、密云區(qū)、延慶區(qū)界定為郊區(qū)，將東城區(qū)、西城區(qū)、朝陽(yáng)區(qū)、海淀區(qū)、豐臺(tái)區(qū)、石景山區(qū)界定為市區(qū)。

1.2 研究方法 采取回顧性研究方法，自制調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括2015—2017年間患者免費(fèi)服藥參與情況（包括嚴(yán)重精神障礙患者數(shù)及參與免費(fèi)服藥患者數(shù)、患者戶籍分布、患者病種分布）和財(cái)政投入情況（包括人均財(cái)政支出、財(cái)政投入費(fèi)用及藥品費(fèi)用、專項(xiàng)管理費(fèi)用、專項(xiàng)宣傳費(fèi)用、其他費(fèi)用）。數(shù)據(jù)填報(bào)人員經(jīng)專項(xiàng)培訓(xùn)，統(tǒng)一數(shù)據(jù)報(bào)送時(shí)間結(jié)點(diǎn)、統(tǒng)計(jì)口徑和報(bào)送要求等。每年1月份向16個(gè)區(qū)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，收集上一年度數(shù)據(jù)。精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙定義為6類疾病，其他精神障礙定義為非6類疾病。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件錄入調(diào)查數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（x± s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者免費(fèi)服藥參與情況

2.1.1 分年度嚴(yán)重精神障礙患者數(shù)及免費(fèi)服藥參與情況共發(fā)放問(wèn)卷16份并全部收回，有效問(wèn)卷回收率為100%。2015—2017年登記管理的嚴(yán)重精神障礙患者數(shù)分別為57 070、64 133、73 623例，年增長(zhǎng)率分別為12.38%和14.80%；其中參與免費(fèi)服藥患者數(shù)分別為23 473（占41.13%）、29 362（占45.78%）、36 076（占49.00%）例，年增長(zhǎng)率分別為25.09%和22.87%。2015—2017年間免費(fèi)服藥參與率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=803.595，P＜0.01）；其中2016年免費(fèi)服藥參與率高于2015年，2017年免費(fèi)服藥參與率高于2016年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為265.861、729.212，P＜0.01）。

2.1.2 參與免費(fèi)服藥患者戶籍和病種分布 2015—2017年，參與免費(fèi)服藥患者中北京市戶籍者所占比例分別為99.93%、99.73%、99.84%；北京市戶籍患者中6類疾病者所占比例分別為93.76%、97.15%、96.96%，見(jiàn)表1。

2.1.3 城區(qū)與郊區(qū)患者免費(fèi)服藥參與情況 2015—2017年，城區(qū)與郊區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者免費(fèi)服藥參與率均呈逐年上升趨勢(shì)（見(jiàn)圖1）；2015—2017年，郊區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者免費(fèi)服藥參與率高于城區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.2 財(cái)政投入情況

2.2.1 分年度免費(fèi)服藥患者人均財(cái)政支出費(fèi)用情況 2015—2017年，免費(fèi)服藥患者財(cái)政支出總費(fèi)用分別為3 030.84、4 249.97、5 107.74萬(wàn)元，年增長(zhǎng)率分別為40.22%和20.18%；人均財(cái)政支出費(fèi)用分別為（1 338.46±392.37）、（1 547.72±532.70）、（1 533.42±504.682）元 /人，年增長(zhǎng)率分別為12.10%和-21.84%。2015—2017年間免費(fèi)服藥患者人均財(cái)政支出費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.947，P=0.395）；城區(qū)與郊區(qū)免費(fèi)服藥患者人均財(cái)政支出費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表3）。

2.2.2 財(cái)政投入費(fèi)用情況 2015—2017年，在北京市財(cái)政投入費(fèi)用中藥品費(fèi)用比例分別為98.78%、92.38%、94.12%；專項(xiàng)管理費(fèi)用比例分別為0、0.30%、0.64%；專項(xiàng)宣傳費(fèi)用比例分別為0.36%、0.10%、0.04%，見(jiàn)表4。

表1 北京市2015—2017年參與免費(fèi)服藥患者戶籍及病種分布〔n（%）〕Table 1 Household registration and disease distribution of patients participating free medication services from 2015 to 2017 in Beijing

表2 北京市2015—2017年城區(qū)與郊區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者免費(fèi)服藥參與率比較〔n（%）〕Table 2 Comparisons of participation rate of free medication services in patients with severe mental disorders between urban and suburban areas from 2015 to 2017 in Beijing

圖1 北京市2013—2017年城區(qū)與郊區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者參與免費(fèi)服藥情況Figure 1 Free medication participation status in patients with severe mental disorders in urban and suburban areas from 2013 to 2017 in Beijing

表3 北京市2015—2017年城區(qū)與郊區(qū)免費(fèi)服藥患者人均財(cái)政支出費(fèi)用比較（±s，元/人）Table 3 Comparison of per capita expenditure cost between urban and suburban from 2015 to 2017 in Beijing

表3 北京市2015—2017年城區(qū)與郊區(qū)免費(fèi)服藥患者人均財(cái)政支出費(fèi)用比較（±s，元/人）Table 3 Comparison of per capita expenditure cost between urban and suburban from 2015 to 2017 in Beijing

組別 例數(shù) 人均財(cái)政支出費(fèi)用 t值 P值2015年 0.638 0.534城區(qū) 11 472 1 420.93±379.42郊區(qū) 12 001 1 288.98±411.53 2016年 -0.517 0.613城區(qū) 14 551 1 456.63±477.39郊區(qū) 14 811 1 602.37±580.94 2017年 -1.241 0.235城區(qū) 18 139 1 334.79±530.24郊區(qū) 17 937 1 652.59±475.64

表4 北京市2015—2017年財(cái)政投入費(fèi)用情況（萬(wàn)元）Table 4 Fiscal input cost from 2015 to 2017 in Beijing

3 討論

作為重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，北京市免費(fèi)服藥工作分為三個(gè)發(fā)展階段：第一階段是2013年立項(xiàng)，包括印發(fā)政策文件［2］、下發(fā)申請(qǐng)表單［5］、明確藥品目錄范圍等［6］；第二階段是2013—2014年推廣，北京市16個(gè)區(qū)申請(qǐng)相應(yīng)專項(xiàng)財(cái)政經(jīng)費(fèi)，制定本轄區(qū)政策文件，宣傳動(dòng)員社區(qū)管理的嚴(yán)重精神障礙患者參與免費(fèi)藥品申領(lǐng)；第三階段是2015年正式實(shí)施及后續(xù)開展定期監(jiān)測(cè)等［3］。

3.1 患者免費(fèi)服藥參與情況 本次調(diào)查結(jié)果顯示，參與免費(fèi)服藥的嚴(yán)重精神障礙患者主要為北京市戶籍的6類嚴(yán)重精神障礙患者，外地戶籍患者參與率不超過(guò)3‰，分析其原因主要為目前北京市政策文件尚未將外地戶籍患者正式納入可保障范圍，僅極少數(shù)特批外地戶籍患者給予免費(fèi)服藥服務(wù)。2015—2017年北京市免費(fèi)服藥患者參與人數(shù)和參與率均呈逐年上升趨勢(shì)，郊區(qū)患者免費(fèi)服藥參與率高于城區(qū)患者，分析其原因主要為免費(fèi)服藥服務(wù)可減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故家庭經(jīng)濟(jì)收入低的郊區(qū)患者更有可能加入免費(fèi)服藥服務(wù)［7-9］。研究表明，2013年政策起始年的嚴(yán)重精神障礙患者免費(fèi)服藥參與率增幅最為顯著［4］，之后趨于平緩，但仍呈上升趨勢(shì)。筆者分析嚴(yán)重精神障礙患者免費(fèi)服藥參與率的促進(jìn)和降低因素可能如下。

3.1.1 促進(jìn)參與率的因素 （1）經(jīng)濟(jì)因素。家庭經(jīng)濟(jì)收入低的郊區(qū)患者更有可能加入免費(fèi)服藥服務(wù)，這是郊區(qū)患者參與率高于城區(qū)的主要原因之一。（2）項(xiàng)目管理要求。北京市自2016年起開始明確提出將免費(fèi)服藥參與率設(shè)為管理指標(biāo)［10］，并逐步納入嚴(yán)重精神障礙管理治療項(xiàng)目的考核指標(biāo)體系，這一措施極大地促進(jìn)了各區(qū)加大動(dòng)員力度，以提高嚴(yán)重精神障礙患者免費(fèi)服藥參與率。（3）其他政策協(xié)同效應(yīng)。2016年，北京市推廣實(shí)施看護(hù)人補(bǔ)貼制度［11］，這項(xiàng)政策針對(duì)所有在京居住、接受精神衛(wèi)生服務(wù)管理的北京市戶籍患者，其監(jiān)護(hù)人在履行看護(hù)管理責(zé)任后享受年度最高2 400元的補(bǔ)貼，看護(hù)管理責(zé)任首要的就是為被監(jiān)護(hù)人申請(qǐng)免費(fèi)服藥服務(wù)或自行購(gòu)藥及遵醫(yī)囑監(jiān)督被監(jiān)護(hù)人按時(shí)按量服藥。（4）部分區(qū)免費(fèi)服藥目錄擴(kuò)大。

3.1.2 降低參與率的因素 （1）社會(huì)歧視。病恥感令患者有自卑自責(zé)、感覺(jué)被歧視等負(fù)面心理體驗(yàn)，患者及其家屬認(rèn)為被診斷為精神疾病或?qū)⑹顾麄儽皇柽h(yuǎn)或離棄，被歧視或因就業(yè)困難、經(jīng)濟(jì)等原因而忌諱就醫(yī)，許多患者面臨精神障礙和病恥感雙重挑戰(zhàn)［12］?；颊叱峙缕渌双@悉其病情，包括拒絕接受免費(fèi)服藥在內(nèi)的各項(xiàng)社區(qū)管理服務(wù)。（2）北京市醫(yī)保制度改革提供了多種選擇。自2017-04-08起實(shí)施的北京市醫(yī)藥分開綜合改革［13］，北京市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面取消藥品加成，統(tǒng)一實(shí)施藥品陽(yáng)光采購(gòu)，這一政策使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的可供應(yīng)藥品范圍顯著擴(kuò)大，醫(yī)保就近取藥的便利性提升，患者可在醫(yī)保取藥和免費(fèi)申領(lǐng)藥品之間進(jìn)行選擇。

3.2 財(cái)政經(jīng)費(fèi)投入情況 本次調(diào)查結(jié)果顯示，2015—2017年免費(fèi)服藥財(cái)政支出總費(fèi)用呈逐年上升趨勢(shì)，每年增長(zhǎng)絕對(duì)數(shù)約1 000萬(wàn)元，但人均財(cái)政支出費(fèi)用在2017年開始出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，2016—2017年間人均財(cái)政支出費(fèi)用保持在1 500余元，逐漸趨于平穩(wěn)，分析免費(fèi)服藥財(cái)政支出總費(fèi)用增加及人均財(cái)政支出費(fèi)用下降的原因主要為免費(fèi)服藥患者絕對(duì)數(shù)增加；雖然郊區(qū)患者免費(fèi)服藥參與率高于城區(qū)，但城區(qū)和郊區(qū)免費(fèi)服藥患者人均財(cái)政支出費(fèi)用間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明北京市各區(qū)財(cái)政均對(duì)免費(fèi)服藥項(xiàng)目給予了較大的投入力度，與北京市2016年研究結(jié)果一致［4］，提示穩(wěn)定的財(cái)政投入確保了服務(wù)的可持續(xù)。本次調(diào)查結(jié)果還顯示，2015—2017年，在財(cái)政投入費(fèi)用中專項(xiàng)宣傳費(fèi)用比例呈逐年下降趨勢(shì)，提示各區(qū)在免費(fèi)服藥的宣傳經(jīng)費(fèi)上存在投入不足，應(yīng)制定相應(yīng)措施加大各區(qū)對(duì)免費(fèi)服藥服務(wù)宣傳的工作力度，從而更好地動(dòng)員患者參與到這一惠民服務(wù)中。

綜上所述，2015—2017年，北京市參與免費(fèi)服藥的嚴(yán)重精神障礙患者以北京市戶籍居民及6類疾病為主，城區(qū)與郊區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者免費(fèi)服藥參與率均呈逐年上升趨勢(shì)，且郊區(qū)高于城區(qū)；各區(qū)財(cái)政支出總費(fèi)用逐年增加，但人均財(cái)政支出費(fèi)用趨于平穩(wěn)，宣傳費(fèi)用逐年下降，穩(wěn)定的財(cái)政投入確保了服務(wù)的可持續(xù)。

4 展望

2018年2月，北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合首都社會(huì)管理綜合治理委員會(huì)辦公室、北京市財(cái)政局、北京市人力資源和社會(huì)保障局等多部門出臺(tái)新的服務(wù)政策，將免費(fèi)服藥按照戶籍所在地提供服務(wù)修改為可就近在居住地基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)，并將奧氮平納入北京市免費(fèi)服藥基本藥品目錄。這一政策將會(huì)成為影響免費(fèi)服藥患者參與率的新利好因素，同時(shí)也會(huì)對(duì)財(cái)政投入人均費(fèi)用產(chǎn)生一定影響，應(yīng)在今后的監(jiān)測(cè)中予以注意。

作者貢獻(xiàn)：陳云進(jìn)行調(diào)查設(shè)計(jì)與實(shí)施、數(shù)據(jù)分析、負(fù)責(zé)撰寫論文；李斌、黃慶之、周芯蕾、王星月負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)復(fù)核和文字修改；閆芳進(jìn)行質(zhì)量控制與審校，對(duì)文章負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。