——何金玉 蘇里皮哈·帕爾哈提 郝宏恕

質(zhì)量與安全是醫(yī)療服務(wù)永恒不變的目標(biāo)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、臨床亞專業(yè)的細(xì)化以及手術(shù)術(shù)式的多樣化，手術(shù)權(quán)限管理日益成為保障手術(shù)質(zhì)量與安全的重要制度之一。美國(guó)自20世紀(jì)70年代開(kāi)始探討手術(shù)準(zhǔn)入和授權(quán)管理制度，其程序和標(biāo)準(zhǔn)較為成熟，可供我們借鑒。

1 美國(guó)手術(shù)準(zhǔn)入和授權(quán)管理制度概述

1.1 手術(shù)準(zhǔn)入和授權(quán)制度

美國(guó)于1972年正式開(kāi)始包括醫(yī)療技術(shù)在內(nèi)的技術(shù)評(píng)估，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度也隨之產(chǎn)生[1]。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多為私立機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生系統(tǒng)結(jié)構(gòu)松散，缺乏政府的宏觀調(diào)控，其醫(yī)療技術(shù)評(píng)估和準(zhǔn)入由專門(mén)的非政府性學(xué)術(shù)組織進(jìn)行[2]。聯(lián)合委員會(huì)(TJC)等評(píng)審機(jī)構(gòu)要求接受評(píng)審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立手術(shù)授權(quán)程序，包括準(zhǔn)入(Credentialing)、授權(quán)(Privileging)、再準(zhǔn)入(Recredentialing)、再授權(quán)(Reprivileging)，具體到每項(xiàng)程序的考核標(biāo)準(zhǔn)則由各?？漆t(yī)學(xué)會(huì)提出建議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行制定[3]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立委員會(huì)來(lái)管理手術(shù)授權(quán)，通常初次考核標(biāo)準(zhǔn)需涵蓋醫(yī)師職稱、能力、實(shí)際操作表現(xiàn)、患者滿意度、培訓(xùn)、臨床經(jīng)驗(yàn)、正式課程等，醫(yī)師只能獲取具備一定時(shí)效的準(zhǔn)入權(quán)，委員會(huì)在手術(shù)例數(shù)、手術(shù)質(zhì)量、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等方面進(jìn)行周期性、持續(xù)性考核，以決定是否繼續(xù)授予準(zhǔn)入權(quán)。被剝奪準(zhǔn)入權(quán)的醫(yī)師有權(quán)通過(guò)合理的途徑上訴[4]。

1.2 心臟介入手術(shù)的準(zhǔn)入和授權(quán)

為詳細(xì)說(shuō)明美國(guó)的手術(shù)準(zhǔn)入和授權(quán)過(guò)程，以心臟介入手術(shù)的準(zhǔn)入和授權(quán)過(guò)程為例介紹如下。

圖1 美國(guó)心臟介入手術(shù)準(zhǔn)入和授權(quán)程序

醫(yī)師有權(quán)申請(qǐng)手術(shù)權(quán)限的前提是獲得了相應(yīng)專科證書(shū)(該類證書(shū)有時(shí)效性)，對(duì)于申請(qǐng)心臟介入手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師而言，需要獲得美國(guó)心血管內(nèi)科學(xué)會(huì)(AMIMCM)證書(shū)。在1970年以前，?？谱C書(shū)被認(rèn)為足以證明醫(yī)師精通該專科所有操作，因而進(jìn)入醫(yī)院執(zhí)業(yè)時(shí)就可以獲得一系列授權(quán)，且該授權(quán)是永久性的。聯(lián)合委員會(huì)(TJC)認(rèn)為這種做法存在程序風(fēng)險(xiǎn)和法律風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此提出周期性再授權(quán)機(jī)制[3]。2007年，TJC對(duì)醫(yī)院準(zhǔn)入和授權(quán)程序再次提出新要求，即建立“持續(xù)性專業(yè)評(píng)估(OPPE)”和“焦點(diǎn)專業(yè)評(píng)估(FPPE)”來(lái)考核醫(yī)師提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以此為依據(jù)決定是否再授權(quán)。OPPE是針對(duì)所有醫(yī)師的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)性監(jiān)測(cè)；FPPE則是對(duì)個(gè)體醫(yī)師(新聘用醫(yī)師、申請(qǐng)新手術(shù)權(quán)限醫(yī)師或OPPE發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題的醫(yī)師)的醫(yī)療質(zhì)量焦點(diǎn)監(jiān)測(cè)[5-6]。TJC的這些做法旨在將醫(yī)療安全和質(zhì)量與手術(shù)準(zhǔn)入和授權(quán)程序更加緊密地聯(lián)系起來(lái)。美國(guó)心臟介入手術(shù)準(zhǔn)入和授權(quán)程序見(jiàn)圖1。

TJC并不對(duì)準(zhǔn)入和授權(quán)的具體標(biāo)準(zhǔn)做要求，只在程序上要求醫(yī)院每2年進(jìn)行1次再準(zhǔn)入和再授權(quán)且建立OPPE/FPPE項(xiàng)目，復(fù)審時(shí)會(huì)檢查相關(guān)文件記錄。詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)的制定由醫(yī)院根據(jù)各?？茀f(xié)會(huì)的建議以及自身?xiàng)l件和目標(biāo)制定[7]。初次授權(quán)的考核標(biāo)準(zhǔn)通常包含醫(yī)師以往接受過(guò)的訓(xùn)練、?？谱C書(shū)及導(dǎo)師評(píng)價(jià)(如導(dǎo)師推薦信)，如果上述仍無(wú)法準(zhǔn)確判斷醫(yī)師是否具備實(shí)行該項(xiàng)手術(shù)的能力，則可啟動(dòng)FPPE項(xiàng)目。在已有權(quán)限基礎(chǔ)上申請(qǐng)獲得新手術(shù)權(quán)限的通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)通常包括其他相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、模擬培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)[8]、作為手術(shù)助手的經(jīng)驗(yàn)、有人指導(dǎo)下主刀的經(jīng)驗(yàn)等，具體標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)院制定，但有時(shí)因手術(shù)使用特殊器械，相關(guān)器械廠商也會(huì)對(duì)醫(yī)師有所要求[9]。獲得新手術(shù)授權(quán)的初期，醫(yī)師還需進(jìn)行一段時(shí)間的FPPE監(jiān)測(cè)，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在這段時(shí)間安排有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)。再授權(quán)的考核標(biāo)準(zhǔn)除?？谱C書(shū)外[10]，還包括已完成手術(shù)例數(shù)、手術(shù)質(zhì)量、OPPE監(jiān)測(cè)結(jié)果和其他可以說(shuō)明醫(yī)師臨床能力的指標(biāo)。以上指標(biāo)的具體要求不是一成不變的，如果相關(guān)疾病患病率低或醫(yī)師年資較高，通常手術(shù)例數(shù)的要求可適當(dāng)放低。美國(guó)心臟介入醫(yī)師都需要向多個(gè)協(xié)會(huì)匯報(bào)相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，故不會(huì)缺少手術(shù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)。

醫(yī)師手術(shù)權(quán)限的撤銷(xiāo)有多種情況：(1)在沒(méi)有醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題的情況下，醫(yī)師個(gè)人選擇放棄手術(shù)權(quán)限；(2)因醫(yī)師個(gè)人問(wèn)題(如視力減退) 導(dǎo)致不再勝任；(3)因醫(yī)療質(zhì)量偏低，醫(yī)師與科室協(xié)商放棄權(quán)限；(4)因醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題啟動(dòng)FPPE監(jiān)測(cè)后決定撤銷(xiāo)手術(shù)權(quán)限；(5)嚴(yán)重的手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致手術(shù)權(quán)限被即刻剝奪，若醫(yī)師不同意該決定則可上訴等。以上情況除第(1)、(2)項(xiàng)外，均需上報(bào)全國(guó)開(kāi)業(yè)醫(yī)師數(shù)據(jù)庫(kù)(NPDB)[3]。目前，部分醫(yī)院已開(kāi)始提出“經(jīng)濟(jì)授權(quán)”，即根據(jù)醫(yī)師的臨床服務(wù)經(jīng)濟(jì)效益決定是否授予手術(shù)權(quán)限，若醫(yī)師開(kāi)展某項(xiàng)手術(shù)的費(fèi)用和住院日偏高則撤銷(xiāo)該項(xiàng)手術(shù)權(quán)限，這是適應(yīng)醫(yī)保DRGs預(yù)付制等的新舉措，與醫(yī)療質(zhì)量和安全關(guān)系較小，在此不作討論[11]。

2 國(guó)內(nèi)手術(shù)分級(jí)管理制度現(xiàn)狀

2.1 手術(shù)分級(jí)管理起源和發(fā)展

在國(guó)內(nèi)已發(fā)表的文獻(xiàn)中，首次提出“手術(shù)分級(jí)管理”是在2000年[12]。在國(guó)家政策方面，原衛(wèi)生部于2005年發(fā)布《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(試行)》，首次提到醫(yī)院應(yīng)建立手術(shù)資格準(zhǔn)入與分級(jí)管理制度[13]；并在2006年委托中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)比分析了國(guó)內(nèi)手術(shù)分級(jí)管理以及不同級(jí)別醫(yī)院外科醫(yī)師手術(shù)范圍[14]。2009年，原衛(wèi)生部出臺(tái)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，明確將手術(shù)按照風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度分為四級(jí)，且除要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立手術(shù)分級(jí)管理制度外，還要求在對(duì)不同醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)能力審核后授予相應(yīng)手術(shù)權(quán)限[15]。2011年，原衛(wèi)生部印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，除要求手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理外，還要求醫(yī)院具備手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度和程序，但均為非核心條款[16]。2012年，原衛(wèi)生部出臺(tái)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法(試行)》，提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)行手術(shù)準(zhǔn)入制度且建立醫(yī)師技術(shù)檔案(Physician Profile)，根據(jù)檔案定期評(píng)估醫(yī)師技術(shù)能力并適時(shí)調(diào)整手術(shù)權(quán)限[17]。綜上，國(guó)內(nèi)目前手術(shù)權(quán)限管理主要以手術(shù)分級(jí)管理來(lái)規(guī)范不同級(jí)別醫(yī)院以及不同級(jí)別醫(yī)師能夠開(kāi)展的手術(shù)，也提到了手術(shù)準(zhǔn)入、醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)，但在具體落實(shí)和監(jiān)督管理方面無(wú)詳細(xì)指導(dǎo)意見(jiàn)，且在三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中手術(shù)分級(jí)管理仍為非核心條款。

2.2 手術(shù)分級(jí)目錄制定與手術(shù)名稱標(biāo)準(zhǔn)化

對(duì)于手術(shù)分級(jí)管理而言，手術(shù)分級(jí)目錄的制定非常關(guān)鍵，但由于全國(guó)各地醫(yī)療發(fā)展水平差異較大，制定全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)目錄難度較大[14]。原衛(wèi)生部自2011年發(fā)布《手術(shù)分級(jí)目錄(征求意見(jiàn)稿)》之后，至今仍無(wú)全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)。各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)踐過(guò)程中探索自己的方法[18-22]。在醫(yī)療技術(shù)迅速發(fā)展的當(dāng)下，手術(shù)分級(jí)目錄需要及時(shí)更新，如果更新調(diào)整周期過(guò)長(zhǎng)，容易影響醫(yī)療工作的順利開(kāi)展，并會(huì)制約醫(yī)務(wù)人員能力提升。因此，標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)名稱與及時(shí)更新是手術(shù)權(quán)限管理的重要工作內(nèi)容之一[23]。

2.3 醫(yī)師授權(quán)與管理

國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)師授權(quán)時(shí)，大多參考職稱、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)技能[23]?，F(xiàn)有的手術(shù)醫(yī)師授權(quán)方式主要有3類：依手術(shù)級(jí)別授權(quán)、依手術(shù)名稱授權(quán)及二者結(jié)合。依手術(shù)級(jí)別授權(quán)是指結(jié)合醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平及崗位工作年限等授予醫(yī)師某個(gè)級(jí)別全部手術(shù)項(xiàng)目的開(kāi)展資質(zhì)[24]；依手術(shù)名稱授權(quán)是指將手術(shù)名稱對(duì)應(yīng)到各醫(yī)師[1,21]，即將權(quán)限精確到特定科室的特定手術(shù)；二者結(jié)合是先將醫(yī)師按照專業(yè)技術(shù)水平任職資格和相關(guān)崗位工作年限分為7級(jí)，以級(jí)別授權(quán)為基礎(chǔ)，使級(jí)別低但技術(shù)過(guò)硬的醫(yī)師可以完成某個(gè)或某些權(quán)限外的手術(shù)[18]。

醫(yī)院除首次建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)體系時(shí)為在院醫(yī)師大批量授權(quán)外，隨著不同資質(zhì)醫(yī)師參與手術(shù)次數(shù)的增加與手術(shù)技術(shù)的提高，還需要針對(duì)醫(yī)師個(gè)人不斷增加其手術(shù)權(quán)限。同時(shí)，對(duì)于手術(shù)失誤率高、手術(shù)技能有待提高的醫(yī)師，也需要適時(shí)剝奪其開(kāi)展某項(xiàng)手術(shù)的權(quán)限。程蘭等[2]已提到應(yīng)關(guān)注手術(shù)過(guò)程，建立降低資質(zhì)或取消權(quán)限以及手術(shù)資格準(zhǔn)入年審制度。倪培耘等[25]也建議建立手術(shù)資質(zhì)準(zhǔn)入年審制度和資格降低或取消制度。我國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師授權(quán)管理差距較大，且在政策中關(guān)于授權(quán)后的跟蹤管理工作無(wú)詳細(xì)說(shuō)明，導(dǎo)致未能在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中完全落實(shí)。

3 總結(jié)

作為保證手術(shù)質(zhì)量和安全的重要制度，手術(shù)權(quán)限管理的目標(biāo)是讓每一位醫(yī)師有權(quán)開(kāi)展的手術(shù)與其能力相匹配。國(guó)內(nèi)的手術(shù)分級(jí)管理在手術(shù)授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)和再授權(quán)機(jī)制上都有所要求或提及，但整體管理較為粗放，與美國(guó)的成熟經(jīng)驗(yàn)相比仍存在較大差距。首先，將手術(shù)分為四級(jí)的方法不夠精細(xì)，相同手術(shù)對(duì)于不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同?？?，其難易程度和風(fēng)險(xiǎn)均不同，不一定都適合分四級(jí)，同樣，分級(jí)目錄也難以做到全國(guó)統(tǒng)一；其次，對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范管理不到位，普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需做到《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定的按年資和職稱授權(quán)不同級(jí)別手術(shù)即可，即便在三級(jí)甲等醫(yī)院，其醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)和再授權(quán)機(jī)制的要求也不夠嚴(yán)格；第三，相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)不夠詳細(xì)，目前制度層面提到的授權(quán)和再授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)僅包括醫(yī)師職稱和專業(yè)能力，且無(wú)明確的再評(píng)價(jià)周期規(guī)定，沒(méi)有外部壓力的醫(yī)院本身對(duì)于完善標(biāo)準(zhǔn)也缺乏動(dòng)力；第四，國(guó)內(nèi)尚缺乏手術(shù)質(zhì)量和權(quán)限管理的信息上報(bào)制度，難以做到權(quán)限管理的客觀、透明，也不利于搜集數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)。

綜上，隨著分級(jí)診療的不斷推行與落實(shí)，現(xiàn)有的手術(shù)分級(jí)管理辦法已經(jīng)無(wú)法滿足現(xiàn)代手術(shù)管理要求。相關(guān)部門(mén)可以根據(jù)現(xiàn)有手術(shù)分級(jí)目錄對(duì)醫(yī)院進(jìn)行授權(quán)，在亞專科細(xì)化的三級(jí)綜合醫(yī)院可以考慮摒棄分級(jí)管理，直接以手術(shù)名稱甚至術(shù)式名稱來(lái)進(jìn)行授權(quán)。在具體醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限管理中，可以借鑒美國(guó)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)中的手術(shù)助手經(jīng)驗(yàn)、相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下主刀經(jīng)驗(yàn)及再授權(quán)中的已完成手術(shù)例數(shù)和質(zhì)量等，以及引入TJC提出的FPPE項(xiàng)目的“試用期”理念等，以此完善我國(guó)的手術(shù)權(quán)限管理。