——?jiǎng)㈣ゆ?艾賀玲 潘毅慧 潘曉燁 張 源 周劍鋒 王劍波 丁 燕 何 喬 高 妍 劉正清0 王麗萍 狄春明0 劉 登*

作為醫(yī)院病床的延伸和補(bǔ)充，家庭病床最大限度地滿足了社會(huì)的醫(yī)療護(hù)理需求，有效減輕了家庭經(jīng)濟(jì)和人力負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)了社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙贏[1]。國(guó)家中醫(yī)藥管理局 2005 年下發(fā)《關(guān)于實(shí)施中醫(yī)臨床適宜技術(shù)推廣計(jì)劃》的通知，要求進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，使簡(jiǎn)便實(shí)用的中醫(yī)診療技術(shù)更大范圍地服務(wù)于臨床[2]。本研究旨在通過對(duì)上海市基層社區(qū)家庭病床開展中醫(yī)藥服務(wù)情況進(jìn)行分析,了解中醫(yī)藥服務(wù)在家庭病床中的開展現(xiàn)狀與存在問題，并提出建議。

表1家庭病床中醫(yī)藥服務(wù)建床情況比較

類別中心城區(qū)病床數(shù)(張)比例(%)郊區(qū)病床數(shù)(張)比例(%)P中醫(yī)內(nèi)科5 57787.611 85594.60針灸6369.991015.15推拿1532.4050.25合計(jì)6 366100.001 961100.00<0.001

表2家庭病床中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目開展情況比較

項(xiàng)目中心城區(qū)服務(wù)數(shù)(次)比例(%)郊區(qū)服務(wù)數(shù)(次)比例(%)P理療18 78035.651 48917.67敷貼14 04126.653 03936.06針灸12 01422.811 70820.27推拿5 93911.282512.97拔罐1 7893.401 57318.67刮痧1080.213674.36合計(jì)52 671100.008 427100.00<0.001

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

2017年上海市開展家庭病床中醫(yī)藥服務(wù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共240家。其中，中心城區(qū)90家、郊區(qū)150家。

1.2 研究?jī)?nèi)容

對(duì)240家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭病床中醫(yī)藥服務(wù)建床情況、中醫(yī)藥服務(wù)開展情況和中醫(yī)藥服務(wù)工作人員進(jìn)行調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為判斷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 家庭病床中醫(yī)藥服務(wù)建床情況

2017年，上海市新建家庭病床48 928張，其中中醫(yī)藥服務(wù)家庭病床8 327張，占總床數(shù)的17.02%。根據(jù)地域劃分，中心城區(qū)建床6 366張(76.45%)，郊區(qū)建床1 961張(23.55%)；根據(jù)建床類型劃分，中醫(yī)內(nèi)科類家庭病床74 32張(89.25%)，針灸類家庭病床737張(8.85%)，推拿類家庭病床158張(1.90%)。從表1可知，中醫(yī)藥服務(wù)建床數(shù)中心城區(qū)較郊區(qū)有顯著差異(P<0.001)，郊區(qū)中醫(yī)內(nèi)科家庭病床占比高于中心城區(qū)，但針灸、推拿類家庭病床占比低于中心城區(qū)。

2.2 家庭病床中醫(yī)藥服務(wù)開展情況

2017年，上海市家庭病床開展中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目共計(jì)61 098次，從多到少排序依次為：理療20 269次(33.17%)、敷貼17 080次(27.96%)、針灸13 722次(22.46%)、推拿6 190次(10.13%)、拔罐3 362次(5.50%)、刮痧475次(0.78%)。從表2可知，中醫(yī)藥服務(wù)開展情況中心城區(qū)和郊區(qū)相比存在顯著差異(P<0.001)，郊區(qū)敷貼、拔罐、刮痧占比高于中心城區(qū)，但理療、針灸、推拿占比低于中心城區(qū)。

2.3 家庭病床中醫(yī)藥服務(wù)工作人員構(gòu)成情況

2017年，上海市從事家庭病床中醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)師均為中醫(yī)類別的家庭病床醫(yī)師，共計(jì)1 035人。從執(zhí)業(yè)資質(zhì)來看，中醫(yī)全科類別醫(yī)師981人(94.78%)，中醫(yī)類別醫(yī)師54人(5.22%)。從職稱來看，初級(jí)職稱醫(yī)師286人(27.63%)，中級(jí)職稱醫(yī)師683人(65.99%)，高級(jí)職稱醫(yī)師66人(6.38%)。從學(xué)歷來看，碩士及以上中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師179人(17.29%)，本科中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師595人(57.49%)，大專中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師171人(16.52%)，高中及以下中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師90人(8.70%)。從表3可知，中心城區(qū)與郊區(qū)中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在職稱和學(xué)歷構(gòu)成上未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。

3 討論

3.1 家庭病床中醫(yī)藥服務(wù)量較小，有較大發(fā)展空間

從調(diào)查結(jié)果來看，目前上海市中醫(yī)藥家庭病床在整個(gè)社區(qū)家庭病床中占比較低，這可能與中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目存在一定風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)師工作積極性不高相關(guān)。家庭病床作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特有的醫(yī)療服務(wù)方式，因工作性質(zhì)特殊決定了其具有特殊的風(fēng)險(xiǎn)[3]。建床協(xié)議中有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的告知不能完全成為免責(zé)事由，這增加了工作人員執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，阻礙了社區(qū)家庭病床的推廣[4]。因此，如何降低中醫(yī)藥家庭病床診治過程中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是關(guān)鍵。一方面，應(yīng)在衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)下，建立統(tǒng)一的、規(guī)范的中醫(yī)藥家庭病床服務(wù)指南，并對(duì)全體從事中醫(yī)藥家庭病床的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)，明確醫(yī)務(wù)人員權(quán)利和義務(wù)；另一方面，要提高家庭病床工作人員待遇，如實(shí)行績(jī)效分配、優(yōu)先晉升等，以調(diào)動(dòng)其工作積極性。

表3家庭病床中醫(yī)藥服務(wù)工作人員構(gòu)成情況比較

類別中心城區(qū)人數(shù)(人)比例(%)郊區(qū)人數(shù)(人)比例(%)P中醫(yī)家庭病床執(zhí)業(yè)醫(yī)師職稱47946.2855653.720.48高級(jí)職稱316.47356.29中級(jí)職稱31265.1437166.73初級(jí)職稱13628.3915026.98中醫(yī)家庭病床執(zhí)業(yè)醫(yī)師學(xué)歷47946.2855653.720.80碩士及以上11824.646110.97本科29762.0029853.60大專408.3513123.56高中及以下245.016611.87

3.2 家庭病床中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目較少，有待進(jìn)一步拓展

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，目前上海市中醫(yī)藥家庭病床服務(wù)項(xiàng)目仍局限在理療、敷貼、針灸等傳統(tǒng)項(xiàng)目上，其他諸如推拿、拔罐、刮痧等項(xiàng)目開展率普遍偏低。這可能與中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目治療周期較長(zhǎng)，受季節(jié)限制，患者對(duì)中醫(yī)藥技術(shù)認(rèn)同度不高等有關(guān)。家庭中醫(yī)藥適宜技術(shù)是在中醫(yī)藥適宜技術(shù)基礎(chǔ)上篩選出的更為簡(jiǎn)便、安全、有效的技術(shù)[5]。相關(guān)部門有必要篩選出更為簡(jiǎn)便、安全、可靠、有效并且適合家庭病床患者診療應(yīng)用的中醫(yī)藥適宜技術(shù)，在提高工作人員積極性的同時(shí)，提高患者的認(rèn)同度，從而在中醫(yī)藥家庭病床中進(jìn)一步擴(kuò)展服務(wù)項(xiàng)目。

3.3 高學(xué)歷、高職稱中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例偏低，人才建設(shè)水平急需提升

從調(diào)查結(jié)果可以看出，目前上海市從事中醫(yī)藥家庭病床服務(wù)的碩士以上學(xué)歷、高級(jí)職稱中醫(yī)師比例偏低，這不利于中醫(yī)藥家庭病床醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)。家庭病床患者由于疾病的特殊性、治療的復(fù)雜性以及自身自理能力不足等因素，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)水平、工作經(jīng)驗(yàn)、應(yīng)急處置能力、溝通表達(dá)能力和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)等要求都比較高，在缺乏針對(duì)性培訓(xùn)的情況下，目前的服務(wù)水平往往不能滿足患者需求[6]。一個(gè)優(yōu)良的中醫(yī)藥家庭病床團(tuán)隊(duì)，需要有優(yōu)秀的人才作支撐。他們不僅要有全面扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和嫻熟的醫(yī)療技術(shù)，還要掌握心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、流行病學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、健康教育等知識(shí)，方能適應(yīng)當(dāng)前家庭病床醫(yī)療工作需要[7]。因此，加快人才隊(duì)伍建設(shè)，開展針對(duì)性培訓(xùn)，提升醫(yī)護(hù)人員水平，建立一支可以滿足居民需求的服務(wù)隊(duì)伍，是吸引社區(qū)患者建立中醫(yī)藥家庭病床的軟實(shí)力。

3.4 上海市中心城區(qū)和郊區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)家庭病床發(fā)展不均衡，需合理分配資源

調(diào)查結(jié)果顯示，上海市中心城區(qū)和郊區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)家庭病床存在明顯的不均衡性，主要表現(xiàn)在建床數(shù)量、中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目開展情況、醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)等方面。這可能與郊區(qū)的地理位置、工作環(huán)境等有關(guān)。郊區(qū)往往人口密度較低，限制了中醫(yī)藥服務(wù)家庭病床的工作效率。同時(shí)，由于一次上門時(shí)間較長(zhǎng)，影響了中醫(yī)醫(yī)師開展中醫(yī)藥服務(wù)的熱情。因此，衛(wèi)生行政部門可適當(dāng)放寬對(duì)郊區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)家庭病床的建床數(shù)量要求，更加注重質(zhì)量、過程，可將提高服務(wù)滿意率作為主要考核指標(biāo)。

其余作者單位分別為：5上海市浦東新區(qū)上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，6上海市徐匯區(qū)徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，7上海市徐匯區(qū)田林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，8上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，9上海市靜安區(qū)天目西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院，10上海市靜安區(qū)曹家渡街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，11上海市靜安區(qū)寶山路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，12上海市靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。