梁上月 ， 金藝鵬

(中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院 ， 北京 海淀 100193)

咀嚼肌肌肉炎(Masticatory Muscle Myositis，MMM)也被稱為萎縮性肌炎或嗜酸性粒細(xì)胞性肌炎,是犬最常見的炎性肌病，主要侵襲大型犬種。如德國牧羊犬和騎士查爾斯國王獵犬。急性MMM的癥狀包括下顎肌肉腫脹、流涎和開口疼痛。眼科征象可包括第三眼瞼突出、紅眼和眼球突出。在慢性MMM中，下顎肌肉萎縮，咀嚼肌因纖維化而結(jié)疤可能導(dǎo)致犬開口困難，受影響的肌肉包括顳肌、咬肌和翼肌。通常來說，咀嚼肌肌肉炎所指的并不是單一的咬肌炎癥，而是身體自身免疫原因引發(fā)的關(guān)于肌肉群的疼痛，進(jìn)而造成開口功能障礙，長期性的炎癥則會引發(fā)咬肌萎縮，因此也稱該病為咬肌炎[1]。

1 病例

1.1 病例信息 拉布拉多巡回犬，6歲，近一個(gè)星期以來患犬張口困難，不能吞食食物。臨床檢查各項(xiàng)生命體征包括體溫，心率，呼吸頻率及CRT均在正常范圍內(nèi)，結(jié)膜黏膜呈淡粉紅色。主要臨床癥狀為張口困難和吞咽困難。包括四肢肌肉在內(nèi)的所有其他骨骼肌肉均柔軟，關(guān)節(jié)可以正常伸展和延伸，從而排除破傷風(fēng)的可能性。動物的姿勢和步態(tài)均正常。眼球微微突出但無任何身體傷害的歷史。除血肌酸激酶升高外，血液學(xué)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。根據(jù)病史和臨床體征，確診為咀嚼肌肌肉炎[2]。

1.2 藥物治療 該患犬用潑尼松龍(0.5 mg/kg·bw，口服)，每天2次，持續(xù)3周后，慢慢減停。隨后服用阿莫西林克拉維酸(20 mg/kg·bw,口服)10 d。 經(jīng)以上治療，患犬癥狀緩慢減輕，能夠張開嘴巴并咀嚼食物。經(jīng)過1個(gè)月的治療后，動物基本恢復(fù)。MMM已知最初應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療效果良好，但如果復(fù)發(fā)則通?？赡芤?yàn)檫^早停止服藥[3]。

1.3 病理結(jié)果 該病例屬于急性發(fā)作的MMM，較慢性MMM更易察覺，且有更明顯的病理特征。將該犬進(jìn)行咬肌部活檢，可見密集的多灶性淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞性血管內(nèi)浸潤；偶見嗜酸性粒細(xì)胞；2M型肌纖維壞死[4]。

圖1 急性MMM活檢染色

2 臨床傾向

已證實(shí)MMM可以侵犯任何年齡或性別的犬，但最近的研究發(fā)現(xiàn)較大的品種更易感，例如德國牧羊犬和查爾斯王小獵犬[5]，在金毛獵犬身上還發(fā)現(xiàn)了類似的眼部肌肉疾病，該病中位發(fā)病年齡大約在2歲左右。MMM有急性和慢性兩種形式，二者共同的臨床特征是張口困難，也稱為“下頜鎖定”，這是由于與下頜運(yùn)動有關(guān)的肌肉的萎縮、疼痛和機(jī)械阻力，造成犬的張口能力有限。在MMM的急性病例中，可觀察到雙側(cè)咀嚼肌腫脹，面部肌痛，單側(cè)或雙側(cè)突眼，單側(cè)或雙側(cè)第三眼瞼突出，體溫升高，扁桃體和下頜淋巴結(jié)腫大[6]。在慢性型MMM中，雙相對稱性咀嚼肌萎縮和纖維化是由于疾病急性期開始時(shí)的肌纖維損傷的發(fā)展而逐漸形成的，在咀嚼肌退化的最后階段，所有活躍的肌肉都會纖維化，進(jìn)而產(chǎn)生機(jī)械阻力，導(dǎo)致肌肉的運(yùn)動范圍進(jìn)一步減小[7]。

該病患犬可能無法吞入并咀嚼食物，并可能表現(xiàn)出營養(yǎng)不良所造成的體重減輕和全身肌肉萎縮。因?yàn)榇嬖谝鹣骂M脫位或骨折的風(fēng)險(xiǎn)，所以不能輕易進(jìn)行麻醉，應(yīng)在正?；蜴?zhèn)靜情況下努力嘗試打開犬的嘴。當(dāng)必須要進(jìn)行氣管內(nèi)插管時(shí)，無法完全打開犬的嘴是一個(gè)問題。如果氣管插管不可行，可以插入喉罩氣道以保持患犬吸入麻醉。在麻醉期間，需要仔細(xì)監(jiān)測患犬，因?yàn)榭赡軙霈F(xiàn)并發(fā)癥。有病例報(bào)告顯示，在MMM犬的麻醉期間，很多會發(fā)生舌頭脫出的狀況。由于犬存在張口障礙，無法將舌頭重新定位在口腔內(nèi)，從而導(dǎo)致靜脈充血和舌頭腫脹。即使從下頜骨切除二頭肌和咬肌附件后，下頜活動性也沒有改善[8]。犬的口腔打開障礙的鑒別診斷包括強(qiáng)直，顳下頜關(guān)節(jié)的發(fā)育異常和骨關(guān)節(jié)炎，顱頜骨骨病，骨髓炎，影響耳和/或下頜的腫瘤(特別是那些接近腭裂的腫瘤以及近顳下頜關(guān)節(jié)的腫瘤)，局灶性破傷風(fēng)和廣泛性特發(fā)性多發(fā)性肌炎。 如上所述，具有慢性MMM的犬會呈雙側(cè)咀嚼肌萎縮。而單側(cè)咀嚼肌萎縮通常是由同側(cè)三叉神經(jīng)功能障礙引起的，如周圍神經(jīng)鞘瘤[9]?；加蠱MM的拉布拉多犬，如圖2中白色箭頭所示，頭面部橫斷面T2加權(quán)MR圖像可見顳、咬肌和翼肌內(nèi)雙側(cè)多灶性非對稱性非均勻高強(qiáng)度病變。

圖2 MRI造影后在咀嚼肌出現(xiàn)輕度不均勻的密度升高

3 早期診斷

3.1 影像篩查 MMM的診斷基于各種標(biāo)準(zhǔn)，包括臨床體征、影像學(xué)、肌電圖，2M型肌纖維抗體的存在和肌肉活檢，通過組織化學(xué)和免疫學(xué)技術(shù)分析炎性細(xì)胞浸潤。 MRI和CT有助于排除“下頜鎖定”的其他原因，是確定是否選擇肌肉活檢診斷的輔助手段。在CT上，受MMM影響的咀嚼肌可能會顯示尺寸的變化，并且通常具有不同分布模式的衰減。在造影后的CT圖像上，通?？梢暬痪鶆蛟鰪?qiáng)。在MRI上，常見的發(fā)現(xiàn)包括雙側(cè)咀嚼肌不對稱多焦定義不清的T2、T1加權(quán)像和咀嚼肌TI反轉(zhuǎn)恢復(fù)(STIR)的高信號病灶，當(dāng)然有時(shí)分布在眼輪匝肌。如圖2所示，在造影后的MRI圖像上，可以看到輕度至中度的不均勻增強(qiáng)[10]。

3.2 肌電及血清篩查 肌電描記術(shù)是確認(rèn)咀嚼肌選擇性侵襲的有用診斷工具。這也有助于確認(rèn)MMM是否是廣義多發(fā)性肌病的一部分。肌電圖可以顯示病理性肌肉活動，如纖顫電位和/或陽性尖銳波，在末期疾病的犬中可能是正常的?？?M型肌炎抗體血清滴度的測定是100%特異性的，85%到90%是敏感的，但皮質(zhì)類固醇治療后或末期MMM可能會產(chǎn)生抗體滴度假陰性結(jié)果。在這種情況下，建議對肌肉活檢進(jìn)行評估，尤其是雙側(cè)咀嚼肌腫脹/萎縮和棘突且影像學(xué)結(jié)果提示MMM，肌電圖顯示咀嚼肌存在異?；顒拥募∪膺M(jìn)行活檢。肌肉活檢分析在慢性病例中也是有用的，因?yàn)榭梢栽u估肌纖維的數(shù)量，并且可以預(yù)判肌肉量和下頜功能預(yù)后[11]。

4 治療及預(yù)后

急性和慢性MMM病例的治療包括皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑治療。在急性病例中，給予1 mg/kg·bw～2 mg/kg·bw的口服強(qiáng)的松，每天2次，直至下顎功能恢復(fù)正常。接著應(yīng)盡快開始物理治療，試圖使咀嚼肌的活動正?；?，并增加下顎的張開度。鼓勵(lì)犬玩網(wǎng)球。大多數(shù)犬不能正常進(jìn)食，食物應(yīng)混合成軟膏狀態(tài)舔食，大多數(shù)患犬會有快速的臨床改善。一旦下顎功能恢復(fù)正常，潑尼松劑量逐漸減少并保持4～6個(gè)月。

慢性MMM的治療由0.25 mg/kg·bw～0.5 mg/kg·bw每天2次的皮質(zhì)類固醇組成，約1個(gè)月，劑量隨后可以慢慢減少。與其他自身免疫性疾病一樣，MMM治療失敗的最常見原因是不當(dāng)治療和過早中斷藥物。其他免疫抑制劑，如依木蘭、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A或麥考酚酸乙酯，可在對皮質(zhì)類固醇無效的犬中使用，當(dāng)劑量逐漸減少或者表現(xiàn)出皮質(zhì)類固醇的嚴(yán)重副作用時(shí)會復(fù)發(fā)。獸醫(yī)調(diào)整免疫抑制治療方案主要基于臨床經(jīng)驗(yàn)。

一般來說，在MMM急性期，診斷早，及時(shí)治療的情況下預(yù)后良好。如果診斷太遲，犬可能永遠(yuǎn)不能重新充分張開口腔，治療后肌肉萎縮可能持續(xù)存在，也可能因皮質(zhì)類固醇治療而加重，因此，萎縮并不一定表示疾病的進(jìn)展[12]。