杜依雪

(華東政法大學(xué)政治學(xué)與公共管理學(xué)院，上海 松江 201620)

1 研究背景、目的及方法

“看病難、看病貴”問題一直以來是我國城鄉(xiāng)居民心目中最突出的問題。公立醫(yī)院被看作新醫(yī)改緩解“看病難，看病貴”問題的關(guān)鍵因素，是醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)?！度珖t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》中指出“公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持維護(hù)公益性，充分發(fā)揮其在基本醫(yī)療服務(wù)提供、急危重癥和疑難病癥診療等方面的骨干作用，承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)科研、醫(yī)療教學(xué)等任務(wù)，承擔(dān)法定和政府指定的公共衛(wèi)生服務(wù)、突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援、援外、國防衛(wèi)生動員、支農(nóng)、支邊和支援社區(qū)等任務(wù)”。在全社會呼吁醫(yī)院回歸公益性的背景下，公益醫(yī)院的公益性問題已經(jīng)得到了國家和社會的廣泛關(guān)注，而公立醫(yī)院的公益性和市場化問題是公立醫(yī)院改革推進(jìn)中的復(fù)雜問題。深化公立醫(yī)院改革，必須探討政府如何辦好公立醫(yī)院，深入分析公立醫(yī)院如何體現(xiàn)公益性、是否踐行了其公益性，進(jìn)而尋求公立醫(yī)院改革的突破口。

本文主要采用統(tǒng)計(jì)分析的研究方法，以國家數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)年鑒為依托，摘取《2017年國家統(tǒng)計(jì)年鑒》《2016年國家統(tǒng)計(jì)年鑒》《2013年國家統(tǒng)計(jì)年鑒》《2017年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》《2017年中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》及《2017年全國法定傳染病疫情概況》中權(quán)威數(shù)據(jù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析，以論證本文觀點(diǎn)，同時在統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)問題并提出政策建議。

2 公立醫(yī)院公益性內(nèi)涵

公立醫(yī)院的公益性可從4個維度來分析，分別是：基本公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性、基本公共衛(wèi)生服務(wù)的適宜性、提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的效率?；拘l(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性是公立醫(yī)院公益性的最基本的特征。公立醫(yī)院是國家和政府舉辦的，承擔(dān)著向國民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的義務(wù)。

本文將從這一角度出發(fā)，將公立醫(yī)院公益性定位于提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性，提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)作為其公益性的主要表現(xiàn)形式，具體分析如何體現(xiàn)公益性，并分析其社會效益與公益性偏離問題，最后提出改進(jìn)的對策建議。

3 公立醫(yī)院公益性分析

本文從公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵入手，從公立醫(yī)院提供基本衛(wèi)生公共服務(wù)層面分析我國公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)與否。根據(jù)《關(guān)于做好2015年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目見表1。

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中的主體，是體現(xiàn)公益性、解決基本公共醫(yī)療服務(wù)、緩解人民群眾看病難看病貴的主體。在我國，公立醫(yī)院分為3種類型：①基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；②縣級、地級綜合性公立醫(yī)院；③大型三甲醫(yī)院、公立醫(yī)院。根據(jù)《2017年中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，我國共有542,507個公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中包括12,708家公立醫(yī)院，502,618個基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，24,568家專業(yè)醫(yī)院。本文選取衡量公立醫(yī)院公益性的項(xiàng)目為兒童接種率、兒童及孕婦健康管理、結(jié)核病及其他傳染病(以病毒性肝炎為例)、人均預(yù)期壽命、政府衛(wèi)生支出。

表1 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

注：資料來源于《2015年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目一覽表》

3.1 兒童接種率

根據(jù)我國《疫苗流通和接種條例》顯示，第一類疫苗由政府負(fù)擔(dān)費(fèi)用，免費(fèi)向公眾提供。其中第一類疫苗包括乙肝疫苗、卡介疫苗、百白破、白破、麻風(fēng)、乙腦等共11種。根據(jù)《〈中國兒童發(fā)展綱要(2011-2020年)〉中期統(tǒng)計(jì)監(jiān)測報(bào)告》顯示，“兒童疾病防治工作成效顯著，國家免疫規(guī)劃規(guī)定接種的各類疫苗接種率持續(xù)保持在較高水平，2015年平均接種率繼續(xù)保持在99%以上”。如圖1所示，2012-2017年我國新生兒破傷風(fēng)發(fā)病人數(shù)與死亡率都呈現(xiàn)降低的趨勢，新生兒破傷風(fēng)發(fā)病人數(shù)由2012年的656人減少到2017年的93人，減少了接近400個新生兒破傷風(fēng)發(fā)病案例。新生兒破傷風(fēng)死亡率也由2012年的3.6‰降低至2017年的0.2‰。在新生兒破傷風(fēng)項(xiàng)目上，實(shí)現(xiàn)了較低的發(fā)病人數(shù)與較低的死亡率，我國對于兒童的預(yù)防接種取得了較好的實(shí)踐成果。

圖1 2012-2017年我國新生兒破傷風(fēng)發(fā)病人數(shù)及死亡率

3.2 兒童及孕婦健康管理

由表1及《關(guān)于做好2015年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》，本文選用“新生兒訪視率”“3歲以下兒童系統(tǒng)管理率”2個指標(biāo)來衡量兒童健康管理的情況。對于孕產(chǎn)婦的健康管理，本文采用“住院分娩率”“產(chǎn)前檢查率”“產(chǎn)后訪視率”及“孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率”4個指標(biāo)進(jìn)行衡量。根據(jù)我國《0～6歲兒童健康管理規(guī)范》及《孕產(chǎn)婦健康管理規(guī)范》顯示，我國新生兒訪視、兒童系統(tǒng)管理、產(chǎn)后訪視均由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)負(fù)責(zé)。如表2所示，2005-2016年，我國新生兒訪視率及3歲以下兒童系統(tǒng)管理率都得到了提高，并且都達(dá)到了90%以上，其中新生兒訪視率為94.6%，3歲以下兒童系統(tǒng)管理率為91.1%，在十幾年間增長了17.2%。這表明我國在兒童健康管理方面，基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)現(xiàn)了較好的發(fā)展，這也反映出我國公立醫(yī)院的公益性得到了很好的體現(xiàn)。同時，我國孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后訪視率與系統(tǒng)管理率都達(dá)到了90%以上，說明我國基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在貫徹落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目方面取得了較好的成果。在此基礎(chǔ)上，2016年底，我國新生兒死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率都達(dá)到了歷史最低。綜上所述，我國兒童接種率基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，婦幼保健方面取得了良好的表現(xiàn)與結(jié)果，公立醫(yī)院的婦幼保健基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的提供很大程度上體現(xiàn)了本文所論述的公益性。

3.3 結(jié)核病及其他傳染病(以病毒性肝炎為例)

公立醫(yī)院作為由政府主辦的醫(yī)院，對于傳染病的防治具有不容忽視的職責(zé)。據(jù)我國2017年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，截至2016年底，我國共有結(jié)核病醫(yī)院34家，其中公立醫(yī)院為33家；我國共有傳染病醫(yī)院166家，其中公立醫(yī)院為164家。2017年底，我國肺結(jié)核發(fā)病人數(shù)為835,193人，病毒性肝炎發(fā)病人數(shù)為1,283,523人。從2012年至今，我國肺結(jié)核發(fā)病人數(shù)和病毒性肝炎發(fā)病人數(shù)都減少接近10萬人，我國公立醫(yī)院在預(yù)防和防治傳染病方面的付出取得了很好的成效。預(yù)防和防治傳染病是公立醫(yī)院體提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目之一，我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)在防治肺結(jié)核和傳染病方面取得了良好的成效，由此可以看出，我國公立醫(yī)院的公益性在傳染病方面得到了很好的體現(xiàn)。

表2 2005-2016年我國兒童及孕產(chǎn)婦健康管理 %

注：資料來源于《2017年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》

3.4 其他指標(biāo)

3.4.1 人均預(yù)期壽命

人最根本的權(quán)利是生命健康權(quán)，國家2009年深化醫(yī)改以及2015-2020年規(guī)劃綱要都強(qiáng)調(diào)了公立醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持公益性質(zhì)，保證人民的生命健康權(quán)得到很好的實(shí)現(xiàn)。因此，本文引用人均預(yù)期壽命作為生命健康權(quán)的評判要素，以論證公立醫(yī)院的公益性。如表3所示，2000-2015年，我國人均預(yù)期壽命由2000年的71.4歲逐步提高，2015年時達(dá)到76.34歲(見表3)。人均預(yù)期壽命的提高，除了生活物質(zhì)條件的改善外，很大程度上依賴于我國目前對老年人提供了更好的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。我國《老年人健康管理服務(wù)規(guī)范》規(guī)定由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。這在很大程度上保障了老年人的身體狀況，將健康狀況維護(hù)在平時，做到有病早發(fā)現(xiàn)早治療。

表3 人均預(yù)期壽命 歲

3.4.2 政府衛(wèi)生支出

我國的公立醫(yī)院是指由各級政府或者國有企事業(yè)單位利用國有資產(chǎn)舉辦的非營利性質(zhì)的具備一定服務(wù)規(guī)模和能力的醫(yī)院。政府財(cái)政的衛(wèi)生投入是公立醫(yī)院能否更好的實(shí)踐其公益性的重要條件。如圖2所示，政府的衛(wèi)生支出從1997-2015年增長幅度明顯，政府以增加自己對公立醫(yī)院的衛(wèi)生投入，以保障和促進(jìn)公立醫(yī)院更好的踐行其公益性，提供更全面、質(zhì)量更好的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

4 公立醫(yī)院公益性偏離

由上文論述可以得知，我國公立醫(yī)院的公益性總體上得到了很好的實(shí)踐，對于國家的政策與發(fā)展綱要得到了較好的貫徹與落實(shí)。但公立醫(yī)院發(fā)展至今也存在很多的問題，這些問題是引起國家和民眾對于公立醫(yī)院保持公益性的關(guān)注與討論的源頭，同時也是公立醫(yī)院的公益性與逐利性難以取舍的根源。

圖2 1997-2016年我國政府衛(wèi)生費(fèi)用支出

注：資料來源于《2017年國家統(tǒng)計(jì)年鑒》

4.1 政府財(cái)政投入依舊不足

公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)程度是由政府投入水平和使用效益所決定的，政府投入水平從根本上決定著醫(yī)院的公益性程度。由表4可知，2012年我國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重為5.4%，其中政府衛(wèi)生支出占比為56%。與發(fā)達(dá)國家相比，我國衛(wèi)生總費(fèi)用及政府衛(wèi)生支出占比較低。英國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重為9.3%，其中政府衛(wèi)生支出占比84%；瑞典的衛(wèi)生總費(fèi)用則占GDP 的9.6%，其中政府衛(wèi)生支出為81.3%。而鄰國的日本與韓國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重分別為10.3%和7.6%，其中日本的政府衛(wèi)生支出更是高達(dá)82.1%。此外，同為亞洲發(fā)展中國家的蒙古和泰國的衛(wèi)生總費(fèi)用分別占到GDP比重的6.3%和4.5%，值得注意的是，蒙古與泰國的政府衛(wèi)生支出占比分別為62.8%和79.5%，我國與之相比也存在差距。綜上可以看出，我國政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重不僅低于發(fā)達(dá)國家，也低于部分發(fā)展中國家。政府的財(cái)政支出過少，會促使醫(yī)院往逐利性方向發(fā)展，不利于其公益性的維持。

表4 2012年衛(wèi)生費(fèi)用支出不同國家比較 %

注：資料來源于《2017年中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》

4.2 公立醫(yī)院市場化改革催生逐利性，公益性意識降低

在深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革的推進(jìn)下，公立醫(yī)院面臨著嚴(yán)峻的市場競爭的考驗(yàn)，在這種大環(huán)境下，政府對公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)已不是全額補(bǔ)貼，公立醫(yī)院在很大程度上要靠自己的盈利來維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。市場化改革下，醫(yī)院自負(fù)盈虧，產(chǎn)生了過度醫(yī)療和以藥養(yǎng)醫(yī)的問題。過度醫(yī)療，是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)生給病人多開亂開檢查單以及重復(fù)檢查等現(xiàn)象。在自負(fù)盈虧背景下，醫(yī)院必須通過盈利來實(shí)現(xiàn)自身的經(jīng)營與發(fā)展，在這種狀況下，潛在的要求就是醫(yī)生多開檢查項(xiàng)目，或給病人多次復(fù)診、重復(fù)檢查以獲得更高的利潤，因而產(chǎn)生過度醫(yī)療的問題。此外，以藥養(yǎng)醫(yī)問題也是我國醫(yī)院現(xiàn)存的重大問題之一。由表5可以看出，2008-2011年公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例呈上升的趨勢，在2011年和2012年藥費(fèi)的比重均超過50%。雖然在2012年深化醫(yī)改后藥費(fèi)所占比例有所下降，但截至2016年，藥費(fèi)在次均門診費(fèi)用中仍占46.7%。從表6中得知，公立醫(yī)院的人均住院費(fèi)用中藥費(fèi)占比均在30%以上，說明以藥養(yǎng)醫(yī)是制約我國醫(yī)藥體制改革的重大難題。

表5 2008-2016年我國公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用

注：資料來源于《2017年中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》

表6 2008-2016年我國公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用

注：資料來源于《2017年中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》

在現(xiàn)存的過度醫(yī)療和以藥養(yǎng)醫(yī)的模式下，“看病難、看病貴”日益凸顯，民眾對公立醫(yī)院的認(rèn)知產(chǎn)生偏差，基本醫(yī)療服務(wù)違背了政府的初衷，背離了公立醫(yī)院的職責(zé)與使命。這一時期的公立醫(yī)院開始改變自身的管理模式、發(fā)展格局、價(jià)值定位和經(jīng)營理念。公立醫(yī)院走上了產(chǎn)業(yè)化發(fā)展的道路，建立起了責(zé)、權(quán)、利相統(tǒng)一、自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧、自我控制和自我發(fā)展的新型管理模式。在此管理模式下，公立醫(yī)院不再完全擁有政府投入這個強(qiáng)大的財(cái)力支撐，由于醫(yī)院需要自負(fù)盈虧，那么盈利逐漸成為其目標(biāo)，不再是以公益為民眾提供低廉或者免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)為核心和追求。在逐利行為的驅(qū)使下，某些免費(fèi)或者收費(fèi)低，讓醫(yī)院不盈利或者少盈利的項(xiàng)目，醫(yī)院就不會愿意去做，從而導(dǎo)致公益性為主的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)出現(xiàn)一定程度的減少和不受重視，如此的循環(huán)往復(fù)下，醫(yī)院的公益性質(zhì)被削弱了，政府的指令性計(jì)劃就也沒有辦法得到很好的保障實(shí)施。如何繼續(xù)發(fā)展公共衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)、如何為醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員爭取更高水平的利益和福利成為公立醫(yī)院在市場化改革浪潮中不得不考慮的問題。在此基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院在追求公益性和逐利性兩條不同的道路上開始博弈與取舍，也成為了未來醫(yī)療衛(wèi)生體制改革必須重視的問題。

5 回歸公益性建議與措施

5.1 明確公立醫(yī)院的責(zé)任與定位

公立醫(yī)院由政府通過公共財(cái)政舉辦，其宗旨是追求社會利益，提高整個社會的醫(yī)療衛(wèi)生水平，從而保障公眾的身體健康，提升社會公眾的健康水平。就規(guī)模與數(shù)量而言，我國公立醫(yī)院居于絕對的主導(dǎo)地位，同時我國公立醫(yī)院擁有大多數(shù)的床位、更先進(jìn)的設(shè)備、更多數(shù)的醫(yī)務(wù)人員。因此，公立醫(yī)院必須明確其在社會中的定位與職責(zé)，即以公益性為導(dǎo)向，以公共利益為依托，將病人作為中心，提供更安全更優(yōu)質(zhì)更低價(jià)更便捷的醫(yī)療服務(wù)，保障公眾的就醫(yī)權(quán)利，提升公眾的就醫(yī)體驗(yàn)，真正的破除“看病難、看病貴”的問題，使公眾實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)。

5.2 繼續(xù)加大政府對于衛(wèi)生費(fèi)用的投入

政府是公立醫(yī)院的舉辦者，是公立醫(yī)院公益性的引導(dǎo)者。政府只有繼續(xù)加大對衛(wèi)生費(fèi)用的投入，才能保證公立醫(yī)院提供更安全、更優(yōu)質(zhì)、更低價(jià)、更便捷的服務(wù)。

首先增加財(cái)政投入，對公立醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)進(jìn)行升級，使公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施保持在較高的水平，保證公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的布局和資源的規(guī)劃不受資本利益的影響，從而減少醫(yī)院逐利性的行為，符合公平性和可及性的要求。

其次增加財(cái)政對公立醫(yī)院醫(yī)生的薪酬和福利的保證，避免醫(yī)院和醫(yī)生因片面追求經(jīng)濟(jì)利益導(dǎo)致的過度醫(yī)療現(xiàn)象，使醫(yī)生的主要精力放在提高醫(yī)療技術(shù)、改進(jìn)服務(wù)水平上。

最后，需加強(qiáng)對財(cái)政投入總額的控制與監(jiān)督，通過對醫(yī)院進(jìn)行宏觀的規(guī)范化的管理與監(jiān)督，控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，保持穩(wěn)定的發(fā)展態(tài)勢。

5.3 破除以藥養(yǎng)醫(yī)

《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》指出：破除以藥補(bǔ)醫(yī)，建立健全公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制。以藥養(yǎng)醫(yī)是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)所在，通過加強(qiáng)國家宏觀層面的管理和控制，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、落實(shí)好藥品分類采購制度、規(guī)范診療行為，使公立醫(yī)院切實(shí)做到以公益性為導(dǎo)向，為公眾的社會利益服務(wù)。

5.4 完善內(nèi)部管理體制、實(shí)現(xiàn)良好的自身運(yùn)營

公立醫(yī)院必須要建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，理順政府與醫(yī)院的關(guān)系，因地制宜地建立有效的管理模式，切實(shí)履行服務(wù)公眾服務(wù)、社會的職責(zé)。同時，要保障公立醫(yī)院的管理自主權(quán)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院事務(wù)公開，充分發(fā)揮內(nèi)部決策和制約機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)院的民主管理自我監(jiān)督，建立公立醫(yī)院的績效考核制度。此外，醫(yī)務(wù)人員是公立醫(yī)院的主要服務(wù)者，通過完善薪酬制度和創(chuàng)新醫(yī)院編制管理方式來切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的積極性與同理心，從而保障公眾享有更貼心更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。