許明，蘆乙濱，史川川

(1.信陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 信陽464000；2.武漢大學(xué)附屬中南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430000)

重癥患者是臨床急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的高發(fā)人群，其發(fā)病率約 30%～50%，病死率高達(dá)50%，對患者的生命安全造成嚴(yán)重影響[1]。臨床對該病缺乏敏感、特異的預(yù)測指標(biāo)，延誤最佳治療時(shí)機(jī)是導(dǎo)致患者病死的重要因素。重癥患者合并AKI增加了臨床診斷難度，以往采用血清肌酐可靠性高，但由于重癥患者受手術(shù)、藥物等非腎性因素影響較大，以上指標(biāo)特異性較低。因此，急需更為準(zhǔn)確的診斷指標(biāo)以提高診斷效率。臨床發(fā)現(xiàn)，尿 N－乙酰－β－D－氨基葡萄糖苷酶（urine NAcetyl－β－D－glucosaminidase，uNAG）、 血清胱抑素C（serum creatinine，sCr）作為 AKI生物標(biāo)志物，用于診斷腎損傷的效果獲得臨床認(rèn)可，但對預(yù)測重癥患者發(fā)生AKI的能力尚未明確[2]。本研究觀察重癥患者的尿N－乙酰－β－D－氨基葡萄糖苷酶（uNAG）、血清胱抑素 C（sCysC）水平變化，并分析其與患者預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 患者一般資料 選取2014年2月－2017年10月在我院接受治療的重癥成年患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡≥18周歲；⑵符合AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48h內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加≥26.4μmol/L，或增加≥50%，或尿量＜0.5ml/(kg·h)持續(xù)超過6h；⑶存在心臟驟停、呼吸衰竭等危急重癥[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴臨床資料不全者；⑵合并腎功能障礙者；⑶合并感染性疾病者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入病例數(shù)100例，男58例，女42例，年齡38～68 歲，平均 50.12±3.64 歲；對照組納入排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲，無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者，共納入100例，男50例，女50例，年齡 35～70歲，平均50.16±4.02 歲。 兩組年齡、性別等一般資料比較無差別，具有可比性。本項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)評審?fù)ㄟ^，且所有患者均知情同意。

1.2 方法 所有患者在入院后第二天早晨8時(shí)空腹抽取3ml肘靜脈血，3000r/min離心10min，分離血清，保存至－20℃待檢。采用貝克曼AU5400全自動(dòng)生化分析儀 （購于美國貝克曼公司）檢測血清SCr和Urea水平，試劑盒購于浙江新昌夸克生物科技股份有限公司；使用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測 IL－6、hs－CRP、TNF－α 水平，試劑盒購于深圳市賽爾生物技術(shù)有限公司；使用免疫散射比濁法檢測sCysC水平，儀器采用BECKMAN AU680全自動(dòng)生化儀，試劑盒購于北京嘉鴻生物科技有限公司；采用免疫比濁法檢測SCr、Urea水平，試劑盒購于浙江新昌夸克生物科技股份有限公司，操作步驟均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。收集所有患者24h尿標(biāo)本于普通聚乙烯瓶－20℃凍結(jié)，采用速率法（CNP－NAG法）于日立7600全自動(dòng)生化分析儀上測定uNAG水平，試劑盒購于北京嘉鴻生物科技有限公司。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 觀察重癥患者和對照組、AKI組和非AKI組患者uNAG、sCysC、細(xì)胞因子和腎功能水平的差異，并分析AKI患者uNAG、sCysC水平與細(xì)胞因子、腎功能水平的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)和計(jì)量資料分別采用例數(shù)和均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。uNAG、sCysC、細(xì)胞因子和腎功能水平的比較采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，采用Pearson相關(guān)分析法分析AKI患者uNAG、sCysC水平與細(xì)胞因子、腎功能水平的相關(guān)性。P＜0.05：差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥患者和對照組uNAG、sCysC水平的比較重癥組患者的uNAG、sCysC水平均高于對照組（t=－29.188、－18.037，P＜0.001）。 見表 1。

表1 重癥患者和對照組uNAG、sCysC水平的比較

2.2 重癥患者和對照組細(xì)胞因子和腎功能水平的比較 重癥組患者的 IL－6、hs－CRP、TNF－α、SCr和Urea 水平均高于對照組（P＜0.001）。 見表 2。

2.3 AKI組和非 AKI組患者 uNAG、sCysC 水平的比較 AKI組患者的uNAG、sCysC水平高于非AKI組患者（t=－7.893、－7.935，P＜0.001）。 見表 3。

表2 重癥患者和對照組細(xì)胞因子和腎功能水平的比較

表3 AKI組和非AKI組患者uNAG、sCysC水平的比較

2.4 AKI組和非AKI組患者細(xì)胞因子和腎功能水平的比較 AKI組患者的 IL－6、hs－CRP、TNF－α、SCr和 Urea水平高于非 AKI組（P＜0.001）。見表 4。2.5 AKI患者uNAG、sCysC水平與細(xì)胞因子、腎功能水平的相關(guān)性 AKI患者的uNAG、sCysC水平與細(xì)胞因子、腎功能水平正相關(guān)。見表5。

3 討論

AKI是一種高度“異質(zhì)”的臨床綜合征，常發(fā)生在存在心臟驟停、呼吸衰竭等危急重癥時(shí)，以急性腎功能障礙為特征[4]。重癥患者合并AKI會(huì)導(dǎo)致腎臟功能受損，甚至喪失，延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，加重原有疾病，增加腎臟病風(fēng)險(xiǎn)與死亡率，對患者生命安全與生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[5，6]。早期診斷AKI，并采取相對應(yīng)的干預(yù)措施，是降低AKI死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臨床常采用血肌酐進(jìn)行檢測，但該因子常在腎功能損傷發(fā)生48～72h后才開始升高，敏感性較低，不能及時(shí)、準(zhǔn)確反映患者腎臟功能損傷，易于出現(xiàn)漏診、誤診，延誤最佳治療時(shí)間[7]。臨床發(fā)現(xiàn)uNAG、CysC作為新型生物學(xué)標(biāo)志物，在AKI發(fā)病過程中可出現(xiàn)水平的異常表達(dá)[8]。

表4 AKI組和非AKI組患者細(xì)胞因子和腎功能水平的比較

表5 AKI患者uNAG、sCysC水平與細(xì)胞因子、腎功能水平的相關(guān)性

uNAG主要源于腎臟，特別是近曲小管上皮細(xì)胞富含豐富的NAG，當(dāng)近曲小管損傷時(shí)，細(xì)胞內(nèi)溶酶體受損，UNAG活性會(huì)持續(xù)顯著升高，且早于其他尿酶[9]。由于血液循環(huán)中的NAG不會(huì)經(jīng)腎小球?yàn)V過進(jìn)入尿液，因此，uNAG含量不受血漿含量影響，是檢測腎小管損傷的重要指標(biāo)[10，11]。CysC作為半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族成員，在機(jī)體內(nèi)所有有核細(xì)胞均可分泌，其水平不受性別、年齡、發(fā)熱等因素干擾[12]。由于CysC相對分子量較低，易于被腎小球?yàn)V過膜濾過，腎小管完全重吸收后被完全分解代謝，其水平變化能夠準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過膜通透性，是反應(yīng)早期腎功能的可靠內(nèi)源性標(biāo)志物[13，14]。本研究中重癥組患者的uNAG、sCysC水平均高于對照組患者，且AKI組患者的uNAG、sCysC水平高于非AKI組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），這佐證了上述分析，同時(shí)也提示uNAG、sCysC參與了重癥患者的發(fā)病機(jī)制，其水平變化能夠反映近端腎小管損傷程度與腎小球?yàn)V過功能，直觀性判斷患者腎組織損傷狀況。本研究發(fā)現(xiàn)， 重癥組患者的 IL-6、hs-CRP、TNF-α、SCr和Urea水平均高于對照組，AKI組患者的IL-6、hs-CRP、TNF-α、SCr和 Urea 水平高于非 AKI組 （P<0.001），這說明炎癥因子與腎功能指標(biāo)能夠反映重癥患者合并AKI的病情嚴(yán)重程度，與患者腎臟損傷嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。

uNAG、sCysC標(biāo)本采集簡單，穩(wěn)定性良好，檢測具有操作簡單、快速、經(jīng)濟(jì)等特征，具有一定的臨床實(shí)用性與操作性[15]。為進(jìn)一步明確uNAG、sCysC在重癥患者合并AKI的診斷價(jià)值，本研究跟蹤觀察兩組患者，結(jié)果顯示，AKI患者的uNAG、sCysC水平與細(xì)胞因子、腎功能水平正相關(guān)，這提示uNAG、CysC是預(yù)測重癥患者合并AKI的敏感指標(biāo)，兩者聯(lián)合檢測可以有效提高預(yù)測重癥患者AKI的效能，全面、準(zhǔn)確反映腎損傷的生理變化，為臨床診斷AKI提供足夠的決策信息。

本文為單中心研究，樣本量有限，其結(jié)論存在局限性，仍需多中心、大樣本的臨床對照研究，對結(jié)論加以明確。

綜上所述，重癥且發(fā)生AKI患者的uNAG、sCysC水平較高，且與細(xì)胞因子和腎功能指標(biāo)密切相關(guān)。