李艷紅，董玉斌，張君

(周口市中心醫(yī)院NICU，河南 周口 466000)

流行病學(xué)研究認(rèn)為，新生兒窒息發(fā)病率可達(dá)383～593/10000新生兒左右[1]。新生兒窒息能夠?qū)е禄純翰l(fā)多器官損害，從而增加腦功能異常或者心功能異常的風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前臨床主要通過(guò)Apgar評(píng)分評(píng)估新生兒窒息情況，其雖然能夠有效評(píng)估新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)蘇效果，但長(zhǎng)期臨床隨訪研究認(rèn)為，單純Apgar評(píng)分對(duì)于新生兒窒息并發(fā)多器官損害的預(yù)測(cè)價(jià)值較低[3]。臍動(dòng)脈血pH、堿剩余（BE）可以評(píng)估新生兒體內(nèi)酸堿代謝平衡紊亂情況，因此可以評(píng)估患兒并發(fā)多器官損害的風(fēng)險(xiǎn)[4]。pH或者BE明顯下降的新生兒，其體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物過(guò)度蓄積，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞損傷、神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，進(jìn)而增加多器官損害的風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究即旨在探討Apgar評(píng)分聯(lián)合臍動(dòng)脈血pH、BE在診斷新生兒窒息并發(fā)多器官損害的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2018年1月在我院治療的171例新生兒窒息患兒，根據(jù)是否并發(fā)多器官損害將分為多器官損害組、非多器官損害組。多器官損害組78例，男48例，女30例；胎齡 37～40 周，平均（39.40±1.32）歲；出生體重2.5～5.06kg，平均（3.41±0.94）kg；剖宮產(chǎn) 47 例。 非多器官損害組93例，男55例，女38例，胎齡37～41 周， 平均 （39.00±1.40） 歲； 出生體重 2.53～5.10kg，平均（3.32±0.89）kg，剖宮產(chǎn) 58 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴出生后1min、5min Apgar≤7分；⑵胎齡≥37周，出生體重≥2.5kg；⑶出生后即接受臍動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)；⑷患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有先天性出生缺陷、遺傳代謝疾病等。兩組患兒性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 檢測(cè)方法 ①Apgar評(píng)分的評(píng)估：在新生兒出生后1min進(jìn)行Apgar評(píng)分，評(píng)估指標(biāo)包括呼吸、肌張力、心率、皮膚顏色及放射，每項(xiàng)指標(biāo)2分，8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。②在胎兒出生后尚未建立自主呼吸前夾閉胎兒的臍帶（距離胎兒側(cè)10cm左右），采用肝素鈉處理后的注射器采集動(dòng)脈血4ml，采用日本panasonic公司生存的ABL全自動(dòng)生化血?dú)夥治鰞x器進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)臍動(dòng)脈血pH、堿剩余（BE）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較使用u檢驗(yàn)，診斷價(jià)值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析，指標(biāo)聯(lián)合診斷先進(jìn)行Logistic回歸分析然后再行ROC曲線分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多器官損害組和非多器官損害組患兒Apgar、臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅谋容^ 多器官損害組患兒出生后1min Apgar評(píng)分，臍動(dòng)脈血pH、BE均明顯低于非多器官損害組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 多器官損害和非多器官損害患兒Apgar、臍動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^

2.2 各指標(biāo)及聯(lián)合檢測(cè)診斷新生兒窒息并發(fā)多器官損害的ROC曲線分析 出生后1min Apgar評(píng)分，臍動(dòng)脈血pH、BE診斷新生兒窒息并發(fā)多器官損害的最佳截?cái)嘀捣謩e為4分、7.00、-12.00mmol/L，其 ROC 曲線下面積分別為 0.849、0.772、0.876，其診斷新生兒窒息并發(fā)多器官損害的靈敏度分別為65.60%、64.50%、73.10%，特異度分別為93.59%、88.46%、94.87%。將出生后1min Apgar評(píng)分，臍動(dòng)脈血 pH、BE分別作為自變量 X1、X2、X3，是否并發(fā)多器官損害作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，得到回歸方程為L(zhǎng)ogit P=8.121-0.027X1-0.007X2-0.018X3，并進(jìn)一步得到三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷新生兒窒息并發(fā)多器官損害的最佳截?cái)嘀禐?.41，其ROC曲線下面積為0.934，診斷新生兒窒息并發(fā)多器官損害的靈敏度、特異度分別為94.60%、86.46%。見(jiàn)圖1。

3 討論

圖1 各指標(biāo)及聯(lián)合檢測(cè)診斷新生兒窒息并發(fā)多器官損害的ROC曲線分析

與未合并胎心改變的孕產(chǎn)婦相比，合并胎心改變的孕產(chǎn)婦發(fā)生新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)更高，遠(yuǎn)期不良臨床結(jié)局的發(fā)生率也可明顯上升[6，7]。長(zhǎng)期臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn)，新生兒窒息遠(yuǎn)期并發(fā)多器官損害的總體發(fā)病率可超過(guò)25%，特別是中重度窒息新生兒，遠(yuǎn)期腦癱、心功能異常或者肝臟組織損害的風(fēng)險(xiǎn)更高[8]?，F(xiàn)階段臨床上缺乏對(duì)于新生兒窒息并發(fā)多器官損害的有效評(píng)估指標(biāo)，雖然Apgar評(píng)分在評(píng)估新生兒臨床結(jié)局中發(fā)揮一定的作用，但其僅僅限于對(duì)于新生兒窒息情況的評(píng)估，對(duì)于體內(nèi)臟器損傷的評(píng)估作用較低[9]。此外，Apgar評(píng)分評(píng)估受到評(píng)估者的主觀性影響，存在一定的誤差[10]。

新生兒出生后，臍動(dòng)脈血pH值能夠直接評(píng)估新生兒體內(nèi)的酸堿代謝情況，由于機(jī)體持續(xù)性缺氧缺血性損傷，能夠?qū)е陆M織器官血氧灌注水平下降，影響到體內(nèi)代謝性毒素的排泄，同時(shí)缺氧條件下臟器細(xì)胞易壞死，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物釋放增加，從而促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷[11]。BE是評(píng)估患者體內(nèi)酸堿因子儲(chǔ)備情況的指標(biāo)，在代謝性酸中毒患者中，過(guò)度的堿缺失能夠?qū)е翨E負(fù)值顯著上升，而過(guò)度的堿缺失能夠?qū)е麦w內(nèi)臟器細(xì)胞膜內(nèi)外的滲透壓改變，導(dǎo)致上皮細(xì)胞的水腫和凋亡[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，多器官損害組新生兒的Apgar評(píng)分，臍動(dòng)脈血pH和BE均明顯下降，低于非多器官損害組，這提示Apgar評(píng)分或者臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的改變，能夠影響到新生兒多器官損害的發(fā)生過(guò)程。通過(guò)匯集不同的文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為其中的機(jī)制如下[13，14]：第一，Apgar評(píng)分是評(píng)估新生兒窒息程度的指標(biāo)，Apgar評(píng)分下降提示患兒窒息程度較重，而過(guò)度窒息能夠顯著促進(jìn)患兒腦組織、心肌組織損傷，進(jìn)一步促進(jìn)多器官損害的發(fā)生；第二，臍動(dòng)脈血pH、BE能夠評(píng)估患兒出生后體內(nèi)的酸堿代謝平衡情況，促進(jìn)器官的酸中毒損傷。吳娥玲等[15]也認(rèn)為，在并發(fā)明顯腦組織軟化灶形成的窒息新生兒中，pH平均下降35%以上，特別是在宮內(nèi)窒息時(shí)間較長(zhǎng)或者出生后肌張力較差的新生兒中，pH下降更為明顯。本研究還探討了Apgar評(píng)分，臍動(dòng)脈血pH和BE診斷新生兒窒息并發(fā)多器官損害的臨床價(jià)值，發(fā)現(xiàn)這3個(gè)指標(biāo)的特異度均較高，但靈敏度相對(duì)較低，因此對(duì)它們進(jìn)行聯(lián)合分析，可見(jiàn)靈敏度大幅度提高，同時(shí)特異度仍然比例理想。綜上所述，新生兒窒息并發(fā)多器官損害患兒的Apgar評(píng)分，臍動(dòng)脈血pH和BE均可顯著下降，這3個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)能夠提高新生兒窒息并發(fā)多器官損害的診斷效能。