張淑娟,李金鋒
(駐馬店市中心醫(yī)院產(chǎn)一科,河南 駐馬店463000)
會(huì)陰側(cè)切是陰道分娩常用術(shù)式,如產(chǎn)婦會(huì)陰條件較差為了避免會(huì)陰撕裂、早產(chǎn)兒為了預(yù)防顱內(nèi)出血或者其他因素需要縮短產(chǎn)程的情況下均會(huì)常規(guī)進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切,但是由于會(huì)陰位置特殊,容易受到惡露、尿液、糞便等污染,加之部分產(chǎn)婦對(duì)縫合材料吸收能力差等因素的影響,有部分產(chǎn)婦在會(huì)陰側(cè)切后會(huì)出現(xiàn)切口感染現(xiàn)象,嚴(yán)重的影響到產(chǎn)婦身心健康[1]。由于分娩時(shí)對(duì)會(huì)陰組織的擠壓,因此在產(chǎn)后早期會(huì)陰會(huì)有輕微腫脹,如行會(huì)陰切口側(cè)切,則腫脹會(huì)更為明顯,如發(fā)生切口感染容易會(huì)誤認(rèn)為是產(chǎn)后正常變化,延誤診斷。感染可能性評(píng)分(infection probability score,IPS)是量化感染指標(biāo)評(píng)價(jià)體系,能反應(yīng)患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)性大小,臨床主要用于危重癥患者的感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估[2]。 白細(xì)胞介素-2(interleukin-2,IL-2)、C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)等血清炎癥因子,是臨床常用的細(xì)菌、真菌等感染的診斷指標(biāo),能用于感染性疾病的診斷[3-5]。本研究對(duì)會(huì)陰側(cè)切切口感染患者IPS評(píng)分及血清炎癥因子水平變化進(jìn)行了研究,為會(huì)陰側(cè)切切口感染的診斷提供參考,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1.1 臨床資料 選取2015年1月-2017年12月診治的會(huì)陰側(cè)切切口感染患者50例為研究對(duì)象(感染組),切口感染符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。隨機(jī)選取同期未發(fā)生會(huì)陰側(cè)切切口感染的100例產(chǎn)婦為對(duì)照(對(duì)照組),兩組均為初產(chǎn)婦,單胎妊娠分娩。排除標(biāo)準(zhǔn):⑴合并其他急慢性感染性疾病。⑵嚴(yán)重心肝腎等功能障礙性疾病。本研究?jī)山M產(chǎn)婦知情同意,經(jīng)過本院倫理委員會(huì)審核通過。兩組產(chǎn)婦臨床資料分布及構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
1.2 方法
1.2.1 病原菌檢測(cè)方法 對(duì)懷疑切口感染的患者用無菌棉試子采集切口局部分泌物,置于無菌試管內(nèi)立即送實(shí)驗(yàn)室接種血液瓊脂培養(yǎng)基,35℃~37℃培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)48h~72h,挑取優(yōu)勢(shì)菌落采用法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-32全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行菌株鑒定,質(zhì)控菌株購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)室,分別為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213。
表1 兩組產(chǎn)婦臨床資料分布及構(gòu)成比(%)
1.2.2 血清炎癥因子檢測(cè)方法 在納入研究后第二天抽取產(chǎn)婦空腹外周靜脈血5ml,3000r/min離心5min,分離血清,以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)IL-2、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子α(TNF-α),以電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PCT,采用免疫比濁法CRP,貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)的Beckman Coulter AU480全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè),檢測(cè)試劑盒均為上海榮盛生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。
1.2.3 IPS評(píng)分方法 具體參考相關(guān)文獻(xiàn)[2,7],對(duì)產(chǎn)婦體溫、呼吸、心率、序貫性器官功能衰竭評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、CRP等指標(biāo)分別進(jìn)行量化評(píng)分,總分26分,評(píng)分越高表示感染風(fēng)險(xiǎn)性越高。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示進(jìn)行卡方檢驗(yàn),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示進(jìn)行 t檢驗(yàn),相關(guān)性分析采用pearson相關(guān)性分析,檢驗(yàn)值P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 切口感染患者感染病原菌檢測(cè)結(jié)果 50例切口感染患者,其中43例培養(yǎng)出病原菌,共培養(yǎng)出病原菌46株,其中革蘭陰性菌29例、革蘭陽性菌17例,分別占63.04%、36.96%,以大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌為主要感染病原菌,分別占36.96%、21.74%、13.04%,見表2。
2.2 兩組IPS評(píng)分及血清炎癥因子水平比較 IPS評(píng)分、IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α、PCT、CRP 水平感染組均明顯高于對(duì)照組(P<0.05),見表3。
2.3 感染組IPS評(píng)分與血清炎癥因子之間的相關(guān)性 感染組患者 IPS 評(píng)分、IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α、PCT、CRP水平之間兩兩進(jìn)行相關(guān)性比較均有正相關(guān)性(P<0.05),見表 4。
表2 切口感染患者感染病原菌分布及構(gòu)成比(%)
表3 兩組IPS評(píng)分及血清炎癥因子水平比較(x±s)
表4 感染組IPS評(píng)分與血清炎癥因子之間的相關(guān)性
陰道分娩是正常分娩過程,但是如產(chǎn)婦合并有嚴(yán)重的并發(fā)癥、胎兒窒息或者早產(chǎn)等情況下為了盡早結(jié)束分娩縮短產(chǎn)程,一般會(huì)常規(guī)行會(huì)陰側(cè)切[8-11],如胎兒過大會(huì)導(dǎo)致會(huì)陰撕裂,為了防止撕裂后切口不好縫合會(huì)主動(dòng)行會(huì)陰側(cè)切,以利于進(jìn)行術(shù)后修復(fù),切口也容易愈合。會(huì)陰部位較為特殊,有尿道、陰道、肛門等器官均在會(huì)陰位置開口,此位置分布的細(xì)菌較多,尤其是產(chǎn)后惡露分泌,衛(wèi)生護(hù)墊的使用讓會(huì)陰位置更為潮濕,因此更利于細(xì)菌的滋生,如衛(wèi)生不佳或者護(hù)理不當(dāng),容易發(fā)生側(cè)切切口感染。臨床研究顯示[12-14],高齡產(chǎn)婦、合并妊娠期糖尿病、陰道檢查次數(shù)太多、第二產(chǎn)程過長(zhǎng)等因素存在時(shí)產(chǎn)婦行會(huì)陰側(cè)切后容易發(fā)生切口感染,一旦發(fā)生切口感染,產(chǎn)婦身心都會(huì)受到損害,會(huì)陰疼痛感明顯增加,產(chǎn)后焦慮及抑郁等負(fù)面情緒也明顯增加,因此對(duì)存在感染高風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦進(jìn)行切口感染的預(yù)防,是十分必要的。會(huì)陰部位細(xì)菌分布較為復(fù)雜[12-14],本研究結(jié)果顯示感染病原菌主要以大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌為主,大腸埃希菌考慮主要來源于肛門分泌物的污染,金黃色葡萄球菌為皮膚正常定植菌,導(dǎo)致感染主要與產(chǎn)婦自身抵抗力低下、醫(yī)護(hù)人員交叉感染有關(guān),銅綠假單胞菌主要在醫(yī)院環(huán)境中存在,是引起醫(yī)院感染的常見感染菌,應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境的消毒以及增強(qiáng)無菌操作觀念,以減少切口感染的發(fā)生。
IPS評(píng)分是美國(guó)Daliana等學(xué)者通過大樣本研究后提出的感染風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估體系,主要通過患者體溫、呼吸、心率、WBC、CRP等指標(biāo)來量化評(píng)估,如感染危重癥患者會(huì)出現(xiàn)心率增快、WBC升高等表現(xiàn),因此可用于感染可能性程度的評(píng)估。PCT是降鈣素的前肽,生理狀態(tài)下是甲狀腺合成,在病理狀態(tài)下是巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞合成,在機(jī)體受到感染時(shí)和被刺激合成,因此血清中PCT可在短期內(nèi)可快速升高。CRP是急性時(shí)相蛋白,主要為肝臟合成,在感染時(shí)可由IL-6及TNF-α等細(xì)胞因子刺激而大量合成,并且在感染26~50h內(nèi)即可達(dá)到高峰。白細(xì)胞介素是由多種細(xì)胞產(chǎn)生并作用于多種細(xì)胞的一類細(xì)胞因子,主要在免疫細(xì)胞的活化、增值、成熟、免疫調(diào)節(jié)等過程中發(fā)揮著重要作用,而且還參與多種生理及病理反應(yīng)。在感染發(fā)生后,細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素可刺激機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng),刺激巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞等合成及釋放TNF-α等,同時(shí)還可引起 Th1分泌的 IFN-γ、IL-2明顯升高,Th2 分泌的 IL-4、IL-6、IL-10 等炎癥因子水平也會(huì)明顯升高,臨床研究顯示,會(huì)陰側(cè)切患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)炎癥因子的升高[15-17]。本研究結(jié)果顯示感染患者 IPS 評(píng)分明顯高于無感染產(chǎn)婦,IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α、PCT、CRP 水平也高于無感染產(chǎn)婦,而且相關(guān)性研究也顯示 IPS 評(píng)分、IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α、PCT、CRP水平之間兩兩進(jìn)行相關(guān)性比較均有正相關(guān)性,說明以上指標(biāo)之間互相影響,如何進(jìn)行綜合評(píng)估,對(duì)于會(huì)陰側(cè)切切口感染的輔助診斷更有意義。
綜上所述,會(huì)陰側(cè)切切口感染患者IPS評(píng)分及血清促炎因子水平明顯升高,對(duì)于切口感染的診斷具有一定臨床指導(dǎo)價(jià)值。