江勛優(yōu)

老年骨科手術(shù)患者經(jīng)過長時(shí)間的麻醉后比較容易出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙，而老年癡呆的發(fā)生與認(rèn)知功能障礙之間具有一定的相關(guān)性，存在認(rèn)知功能障礙的患者比認(rèn)知功能正常者更易出現(xiàn)老年癡呆[1]。不同的麻醉藥物和麻醉方法對老年手術(shù)患者術(shù)后的認(rèn)知功能會(huì)產(chǎn)生不同的影響[2]。因而，選擇使用安全有效的麻醉手段對老年手術(shù)患者極為重要。目前，由于術(shù)后認(rèn)知功能障礙的病因和病機(jī)尚未完全明確，與所采取的麻醉手段是否具有緊密的相關(guān)性也尚未形成統(tǒng)一的意見。本研究主要探討了硬膜外麻醉以及全身麻醉在老年骨科手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2017年12月在我院就診的100例老年骨科下肢手術(shù)患者，患者均無免疫性疾病和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，排除有麻醉和手術(shù)禁忌證患者。觀察組50例，男29例，女21例；年齡61～82歲，平均（69.73±10.24）歲；行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)16例，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)18例，行股骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)16例；體質(zhì)量44～80 kg，平均（67.32±4.39）kg。對照組50例，男30例，女20例；年齡62～81歲，平均（69.45±10.13）歲；行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)17例，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)19例，行股骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)14例；體質(zhì)量45～81 kg，平均（68.19 ± 5.03）kg。兩組的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測患者的心電圖、血壓、血氧飽和度和心率等。對照組采取全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)方法如下：靜脈注射芬太尼（廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20113508，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）5 μg/ kg、咪達(dá)唑侖（廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20031037，規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.04 mg/ kg、維庫溴銨（廠家：成都天臺山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20066941，規(guī)格：4 mg）0.1 mg/ kg和依托咪酯（廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20066941、規(guī)格：4 mg）0.3 mg/ kg，再給予氣管插管，采取機(jī)械通氣，然后靶控輸注瑞芬太尼以及異丙酚進(jìn)行麻醉維持，并且在手術(shù)過程中，間斷性地給予維庫溴銨以維持患者的肌松效果。觀察組采取硬膜外麻醉，在患者的Ll-2腰椎間隙采取硬膜外穿刺置管，成功后，緩慢注入2%利多卡因（廠家：西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H50020226，規(guī)格：20 mL∶0.4 g）3 mL，隨后再分次注入5-12mL 5%的鹽酸羅哌卡因（廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字： H20061065，規(guī)格：89.4mg），麻醉的平面應(yīng)當(dāng)盡量控制為低于T10。在手術(shù)的過程中，間斷性地給予羅哌卡因以維持患者的麻醉效果，并且按照患者的心率、血壓和腦電雙頻指數(shù)等檢測指標(biāo)隨時(shí)調(diào)節(jié)麻醉的深度。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組拔管時(shí)間、麻醉后的蘇醒時(shí)間、VAS疼痛評分以及術(shù)后止痛時(shí)間。

采取MMSE 量表分別于麻醉前30 min（T0）、手術(shù)后2 h（T1）、手術(shù)后4 h（T2）、手術(shù)后24 h（T3）以及手術(shù)后72 h（T4）判斷兩組患的認(rèn)知功能，評分值越高即表明老年胃癌患者的認(rèn)知功能越好[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組的拔管時(shí)間、麻醉后的蘇醒時(shí)間、VAS疼痛評分以及術(shù)后止痛時(shí)間比較

觀察組的拔管時(shí)間、麻醉后的蘇醒時(shí)間、VAS疼痛評分以及止痛時(shí)間與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組的拔管時(shí)間、麻醉后的蘇醒時(shí)間、VAS疼痛評分以及術(shù)后止痛時(shí)間比較 （ ±s）

組別 例數(shù) 拔管時(shí)間（min） 麻醉后的蘇醒時(shí)間（min） VAS疼痛評分（分） 術(shù)后止痛時(shí)間（min）對照組 50 20．46 ± 4．39 12．43 ± 2．35 4．39 ± 1．26 22．57 ± 5．29觀察組 50 19．24 ± 3．27 12．13 ± 2．26 4．54 ± 1．07 22．34 ± 3．16 t值 - 1．576 0．651 0．642 0．264 P值 - 0．118 0．517 0．522 0．792

2.2 兩組MMSE 量表評分值比較

在麻醉前30 min，兩組的認(rèn)知功能MMSE 量表評分值相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在手術(shù)后2 h以及手術(shù)后4 h，觀察組的認(rèn)知功能MMSE 量表評分值明顯高于對照組（P＜0.05），在手術(shù)后24 h以及手術(shù)后72 h，兩組的MMSE 量表評分值相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組MMSE 量表評分值比較（分， ±s）

表2 兩組MMSE 量表評分值比較（分， ±s）

組別 n T0 T1 T2 T3 T4對照組 50 27．41 ± 4．36 18．34 ± 3．21 20．17 ± 3．49 27．26 ± 3．78 28．36 ± 3．25觀察組 50 28．04 ± 4．25 21．78 ± 3．19 24．38 ± 3．25 27．43 ± 3．19 28．48 ± 3．39 t 值 - 0．732 5．375 6．242 0．243 0．181 P值 - 0．466 0．000 0．000 0．809 0．857

3 討論

骨科手術(shù)會(huì)對患者造成較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷，且老年患者因?yàn)轶w內(nèi)器官出現(xiàn)老化和可能合并有冠心病、高血壓和糖尿病等疾病，患者對于手術(shù)的耐受程度較低[3-4]。近年來，麻醉工作已由以往的確?；颊呖梢云椒€(wěn)和安全地完成手術(shù)，逐漸變?yōu)槌?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果之外，還應(yīng)當(dāng)盡可能地減輕手術(shù)過程中的創(chuàng)傷、麻醉用藥和應(yīng)激等對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成的影響，提高患者圍術(shù)期和手術(shù)后的生活質(zhì)量水平[5-7]。手術(shù)操作和術(shù)后的劇烈疼痛均可能會(huì)引發(fā)全身的應(yīng)激反應(yīng)，一旦應(yīng)激反應(yīng)過度，就會(huì)對機(jī)體的免疫系統(tǒng)造成抑制。因而，采取有效的術(shù)后止痛方法和適宜的麻醉方法，可以在一定程度上減輕患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，降低對免疫系統(tǒng)的抑制效果。

認(rèn)知功能是機(jī)體大腦所具有的特定的生理功能，不但包括知覺、感覺、注意力和思維等方面，還包含記憶力以及學(xué)習(xí)能力[8]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙作為一種常見的急性精神紊亂綜合征，具有可逆性、波動(dòng)性和夜間多發(fā)等特點(diǎn)，會(huì)大大延遲手術(shù)患者的功能恢復(fù)時(shí)間，明顯增加住院時(shí)間，病情嚴(yán)重者甚至?xí)颊咝g(shù)后的日常生活造成不良影響[9-11]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制可能與手術(shù)創(chuàng)傷、疾病種類、麻醉藥物以及應(yīng)激反應(yīng)等因素相關(guān)，因此需要慎重選取麻醉的方法[12-13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組的拔管時(shí)間、麻醉后的蘇醒時(shí)間、VAS疼痛評分以及止痛時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在麻醉前30 min，兩組的認(rèn)知功能MMSE 量表評分值相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在手術(shù)后2 h以及手術(shù)后4 h，觀察組的認(rèn)知功能MMSE 量表評分值明顯高于對照組（P＜0.05），在手術(shù)后24 h以及手術(shù)后72 h，兩組的MMSE 量表評分值相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明雖然硬膜外麻醉以及全身麻醉均會(huì)對老年骨科手術(shù)患者的認(rèn)知功能造成一定程度的影響，但是硬膜外麻醉的影響程度明顯小于全身麻醉。分析其原因，可能是因?yàn)橛材ね饴樽聿捎玫木致樗幬锶缋嗫ㄒ虻染哂袠O強(qiáng)的穿透性和彌散性，而且毒性較小，方便隨時(shí)進(jìn)行控制，不會(huì)對老年骨科手術(shù)患者的認(rèn)知功能造成嚴(yán)重的不良影響。

綜上所述，硬膜外麻醉以及全身麻醉均會(huì)對老年骨科手術(shù)患者的認(rèn)知功能造成一定程度的影響，其中，硬膜外麻醉的影響程度明顯小于全身麻醉。