唐海燕 吳志輝 翁玉英 徐榕莉

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠期婦女特有的一種疾病，患者的膽汁在肝內(nèi)淤積，不能正常流動(dòng)，導(dǎo)致膽汁酸在血液中增加，造成孕婦出現(xiàn)以皮膚瘙癢、肝功能異常為主的臨床癥狀。ICP多發(fā)生于妊娠中晚期，對(duì)孕婦造成肝功能損害，會(huì)出現(xiàn)黃疸等癥狀[1-2]。還可以導(dǎo)致早產(chǎn)，死胎、胎兒窒息等危險(xiǎn)，增加圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率[3-5]。ICP發(fā)病原因及機(jī)制還不清楚，可能與環(huán)境因素、女性生殖激素水平以及膽汁酸和膽汁酸代謝相關(guān)性遺傳基因變異有關(guān)。ICP孕婦會(huì)發(fā)生無任何臨床先兆的胎兒窒息、早產(chǎn)、胎兒死亡，因此，選擇最佳的分娩時(shí)機(jī)、監(jiān)測胎兒情況獲得良好的圍產(chǎn)結(jié)局是對(duì)ICP孕期管理的最終目的。本文旨在分析ICP孕婦血小板參數(shù)、凝血功能變化以及實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)，探討ICP孕婦的血小板、凝血功能的變化及其臨床意義。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月在我院分娩的169例ICP孕婦為病例組，年齡在25～38歲，平均（31.1±4.0）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定的《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南》[6]；（1）診斷基本要點(diǎn)：以皮膚瘙癢為主要癥狀，無皮疹，可伴有肝功能異常，分娩后瘙癢消退，肝功能改善；（2）確診要點(diǎn)：孕婦TBA≥10 μmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除肝炎病毒攜帶者或者肝臟疾??；（2）排除合并嚴(yán)重內(nèi)分泌、血液、腫瘤、心血管、腎臟、消化道、肺臟、風(fēng)濕免疫或肌肉骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)及其他系統(tǒng)疾病者；（3）非自然受孕者。隨機(jī)選取同期在我院分娩的169例自然受孕健康孕婦，年齡24～37歲，平均（29.9±3.0）歲，作為對(duì)照組。兩組孕婦年齡分布和基礎(chǔ)疾病等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者均知情同意，獲得本院倫理委員會(huì)部門審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

收集病例組和對(duì)照組的臨床基本資料和實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，對(duì)這兩組的血小板參數(shù)、凝血功能指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析。血小板指標(biāo)包括血小板（PLT）、血小板平均體積（MPV）、血小板體積分布寬度（PDW）和血小板壓積（PCT）。凝血功能檢測包括凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）及D-二聚體（D-D）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血小板參數(shù)比較

病例組PLT低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；病例組MPV高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間PDW和PCT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組凝血功能比較

病例組FIB、D-D、FDP高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組PT、APTT和TT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

ICP是妊娠期間特發(fā)的肝臟疾病，主要對(duì)胎兒造成影響，導(dǎo)致胎兒窘迫、新生兒窒息、早產(chǎn)、死胎等不良妊娠結(jié)局，因此早期診斷并對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估非常重要，本文回顧性分析了ICP孕婦血小板參數(shù)、凝血功能及肝功能的特點(diǎn)及其臨床意義。

人體骨髓造血干細(xì)胞在相關(guān)因素作用下分化為巨核細(xì)胞，巨核細(xì)胞胞質(zhì)脫落生成血小板，血小板是參與凝血功能的主要指標(biāo)。血小板參數(shù)PLT、MPV、PDW、PCT可以反映血小板的數(shù)量和質(zhì)量。PLT能反映血液中血小板的數(shù)量，MPV表示血液中單個(gè)血小板的平均體積，不僅其變化能反映骨髓中巨核細(xì)胞的增生代謝情況，也能表示血小板的生成情況，被視作為是血小板功能和活化的標(biāo)志。PDW可反映血小板活化程度。PCT表示血小板壓積。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病例組PLT低于對(duì)照組，病例組MPV高于對(duì)照組。ICP孕婦的血小板數(shù)量和正常健康孕婦相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），血小板數(shù)量的差異可以提示ICP孕婦凝血功能的異常，對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血提供幫助。MPV在進(jìn)行血細(xì)胞分析中意義重大，既可鑒別血小板減少的原因，也可用于判斷骨髓造血功能的變化以及是否有出血傾向，還可用于幫助鑒別診斷某些疾病[7]。本研究結(jié)果ICP孕婦MPV高于正常對(duì)照組，未發(fā)現(xiàn)ICP孕婦的PDW、PCT和對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有待進(jìn)一步研究。

凝血及纖溶系統(tǒng)在機(jī)體止血與出血方面起到非常重要作用。研究表明妊娠作為特殊生理反應(yīng)，在懷孕過程可出現(xiàn)抗凝物質(zhì)水平降低、纖維蛋白溶解下降等一系列變化，妊娠中晚期時(shí)機(jī)體處在高凝狀態(tài)，這對(duì)產(chǎn)時(shí)大出血具有一定預(yù)防作用，但I(xiàn)CP 患者的血液流變學(xué)較正常孕婦發(fā)生了明顯改變[8]。王海英等[9]人研究發(fā)現(xiàn)ICP 患者血管壁上皮細(xì)胞受損，從而破壞了正常的凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)間的動(dòng)態(tài)平衡。這些改變可引起諸多產(chǎn)后并發(fā)癥如血栓、彌散性血管內(nèi)凝血等，嚴(yán)重威脅孕婦和胎兒的生命。劉莉萍[10]通過對(duì)ICP 患者的血液流變學(xué)及凝血功能的檢測，發(fā)現(xiàn)患者存在部分血液流變學(xué)和凝血功能指標(biāo)異常，推測這可能是引起患者局部微循環(huán)障礙造成胎兒宮內(nèi)缺氧的原因，也是引起妊娠結(jié)局不良的重要原因。本研究發(fā)現(xiàn)ICP患者PT、APTT和對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在纖溶方面，F(xiàn)IB、D-D、FDP明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），和以往研究一樣[11]。FIB的增高表明孕婦的血液呈高凝的狀態(tài)，容易導(dǎo)致血栓或產(chǎn)后大出血。ICP孕婦的D-D升高可能患者膽汁酸升高可引起胎盤缺血或絨毛壞死，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞并釋放出大量組織凝血活酶，導(dǎo)致血管內(nèi)微血栓形成，機(jī)體繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。微血栓的形成會(huì)導(dǎo)致局部微循環(huán)障礙，影響胎盤血流供應(yīng)，對(duì)胎兒造成窘迫窒息的危害。FDP 是纖維蛋白（原） 被纖溶酶降解的降解產(chǎn)物的總稱，反映血栓繼發(fā)性纖溶的敏感指標(biāo)，與D-D之間具有很明顯的相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)ICP孕婦FDP和D-D均高于對(duì)照組，反映了ICP孕婦體內(nèi)纖溶活性增強(qiáng)，有發(fā)生致彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）風(fēng)險(xiǎn)。因此監(jiān)測ICP孕婦FIB、D-D水平對(duì)妊娠結(jié)局有重要意義，因?yàn)樗鼈円苍S能預(yù)測胎兒正常發(fā)育，胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、早產(chǎn)減少不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

表1 兩組血小板參數(shù)比較 （ ±s）

表1 兩組血小板參數(shù)比較 （ ±s）

病例組 169 202．0±55．0 11．1±1．2 0．22±0．05 13．8±3．1對(duì)照組 169 215．0±51．0 10．8±0．9 0．23±0．04 13．3±7．1 t值 - -2．28 2．81 -1．66 0．71 P值 - 0．023 0．005 0．099 0．48

表2 兩組凝血功能比較 （ ±s）

表2 兩組凝血功能比較 （ ±s）

組別 n PT（S） APTT（S） TT（S） FIB（g/L） FDP（μg/mL） D-D（mg/L）病例組 169 11．11±0．62 26．83±2．99 15．89±0．73 4．65±1．14 6．48±4．38 2．78±1．20對(duì)照組 169 11．27±1．32 27．33±2．73 16．16±1．07 4．26±0．55 5．38±4．71 2．30±1．10 t 值 - -1．42 -1．64 -1．42 3．40 2．28 2．90 P值 - 0．160 0．101 0．158 0．002 0．023 0．004

綜上所述，ICP孕婦的血小板參數(shù)及凝血纖溶指標(biāo)較正常孕婦相比存在著明顯改變。因此監(jiān)測ICP孕婦的血小板和凝血功能很有必要，發(fā)現(xiàn)明顯異常者及時(shí)處理，改善妊娠結(jié)局。