林瑞錢 鄭榕艷 向美玲 鄭典誠 黃婷 高明 郭少楠 程文桃

精神分裂癥是常見重性精神病之一，抗精神病藥物（antipsychotic drugs，APD）是現(xiàn)代治療精神分裂癥的基石，是所有療法中的重中之重[1]，貫穿其急性期-鞏固期-維持期的漫長治療過程。APD在發(fā)揮抗精神病治療作用的同時，其副反應(yīng)也可能伴隨整個治療過程。體位性低血壓和心律失常是其常見的心血管系統(tǒng)副反應(yīng)[2-3]，輕則頭暈不適，重則導(dǎo)致暈厥、跌傷、休克等，甚至誘發(fā)靜脈血栓形成、心肌梗死、腦血管意外等，危及生命。體位性低血壓相關(guān)事件嚴(yán)重影響患者及其家屬的治療信心、服藥依從性和生活質(zhì)量，已被精神科工作者所重視。老年人發(fā)生的藥物副反應(yīng)，比如體位性低血壓，可能是致命的；目前，動態(tài)血壓監(jiān)測目前已廣泛應(yīng)用于臨床[4-5]，可以按照預(yù)定設(shè)置記錄更多時點(diǎn)的血壓參數(shù)，提供了豐富的數(shù)據(jù)，有助于全面了解患者一整天的血壓波動及晝夜節(jié)律[6]。為此利用動態(tài)血壓技術(shù)監(jiān)測我院老年精神分裂癥患者服藥后血壓的變化。

1 資料與方法

1.1 對象

2016年2月—2018年6月在我院兒老科住院治療的既往無高血壓病、近期未服用抗精神病藥的老年精神分裂癥患者60例，入組前經(jīng)患者家屬知情同意。該研究經(jīng)我院倫理委員會通過。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）第一診斷為精神分裂癥，符合國際疾病分類第10 版（International Classification of Diseases-10，ICD-10） 中有關(guān)“精神分裂癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）老年期精神分裂癥患者，≥60歲，近2周內(nèi)未服用APD、鎮(zhèn)靜劑、各類降血壓藥物等。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神分裂癥以外的精神障礙、興奮躁動不合作、APD聯(lián)合服藥治療、嚴(yán)重高血壓需要服用降壓藥物治療者。入組60例患者，利用隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)分成兩組，每組30例。

1.2 研究用樣本藥物

國產(chǎn)的奮乃靜（上海朝暉藥業(yè)有限公司，2 mg/片，國藥準(zhǔn)字H31021083）、奧氮平（悉敏，常州化生制藥有限公司，5 mg/片，國藥準(zhǔn)字H20030512）。

奧氮平組給予口服奧氮平（10～15 mg/d），奮乃靜組給予口服奮乃靜（10～20 mg/d）。

1.3 觀察指標(biāo)

在服藥治療前，首先進(jìn)行基線動態(tài)血壓監(jiān)測以獲得基線數(shù)據(jù)；藥物治療2周后，再次進(jìn)行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，以獲得治療后動態(tài)血壓指標(biāo)數(shù)據(jù)。主要的觀察指標(biāo)有：全天平均收縮壓（24 h SBP）、6：00～21：59為日間平均收縮壓（d SBP）、22：00～5：59為夜間平均收縮壓（n SBP）、全天平均舒張壓（24 h DBP）、日間平均舒張壓（d DBP）、夜間平均舒張壓（n DBP）；以及相對應(yīng)的血壓變異性（blood pressure variability，BPV）[7]指標(biāo)：平滑指數(shù)[8]（smoothness index，SI），24 h內(nèi)每小時血壓變化值的均值（△H）與其標(biāo)準(zhǔn)差（S△H）的比值；SI=△H／S△H。

動態(tài)血壓的測量[4]：動態(tài)血壓儀采用符合國際標(biāo)準(zhǔn)的檢測儀（Welch Allyn ABPM 6100）。動態(tài)血壓檢測時袖帶放置于非主要活動的手臂。血壓檢測頻率為白天（6：00～21：59）每15 min 1 次，晚上（22：00～5：59）每30 min 1 次。每次動態(tài)血壓檢測共記錄24 h。每一患者在研究過程中共進(jìn)行2次動態(tài)血壓檢測，每次均安排在活動情況相似的工作日或休息日，且第2次動態(tài)血壓檢測的開始時間盡量與第1次開始時間接近。在袖帶充氣時盡量將手臂放松。規(guī)定24 h中有效數(shù)據(jù)必須占總數(shù)據(jù)75%以上且每1 h必須有1次有效數(shù)據(jù)。只有有效的動態(tài)血壓檢測數(shù)據(jù)進(jìn)入以后的統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組的基本情況：奧氮平組中女性21例（70.0%），男性9例（30.0%）；奮乃靜組中女性22例（73.3%），男性8例（26.7%）。兩組的性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。入組時兩組的基線血壓情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；基線SBP SI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而兩組基線的DBP SI差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

奧氮平組和奮乃靜組服用抗精神病藥物治療2周后各對應(yīng)時段的收縮壓及舒張壓的均值較基線時均有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。從表3中可以看出兩組患者經(jīng)治療后血壓變異性指標(biāo)SI均有下降，雖奧氮平組和奮乃靜組舒張壓SI下降均有差異，但因兩組基線的舒張壓SI有差異，暫無法明確該組內(nèi)差異是基線差異造成的還是藥物造成的；故在表4中將兩組合在一起分析，可以看出經(jīng)藥物治療后的舒張壓SI下降差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

APD包括傳統(tǒng)抗精神病藥物（如：奮乃靜）和新型抗精神病藥（如：奧氮平）。雖然它們藥理機(jī)制有所差異，但國內(nèi)外臨床研究顯示，它們均可引起體位性低血壓和心律失常[9-10]，而且老年人群更易出現(xiàn)[11-12]。

表1 兩組患者的一般資料

表2 兩組基線和治療2周后各時段血壓變化情況比較（n=30，mmHg， ±s）

表2 兩組基線和治療2周后各時段血壓變化情況比較（n=30，mmHg， ±s）

組別 24 h SBP 24 h DBP d SBP基線 2周后 基線 2周后 基線 2周后奧氮平組 122．6±10．2 120．5±11．7 72．6±6．0 72．0±5．5 123．1±10．8 120．4±12．6奮乃靜組 125．5±17．2 124．6±17．4 74．2±11．7 71．5±10．3 125．4±17．7 125．1±16．8 t 值 -0．806 -1．085 -0．673 0．245 -0．616 -1．245 P值 0．424 0．283 0．504 0．807 0．541 0．218

表2 （續(xù)表）

表3 兩組基線和治療2周后SBP SI和DBP SI變化情況比較（ ±s）

表3 兩組基線和治療2周后SBP SI和DBP SI變化情況比較（ ±s）

組別 基線 2周后 t值 P值奧氮平組SBP SI 1．247±0．205 1．193±0．176 1．185 0．246 DBP SI 1．337±0．171 1．169±0．262 2．771 0．010奮乃靜組SBP SI 1．220±0．260 1．139±0．257 1．037 0．308 DBP SI 1．221±0．264 1．074±0．217 2．108 0．044

表4 基線和治療2周后總的SI變化情況比較（ ±s）

表4 基線和治療2周后總的SI變化情況比較（ ±s）

SI（n=60） 基線 2周后 t值 P值SBP SI 1．233±0．233 1．166±0．220 1．507 0．137 DBP SI 1．279±0．228 1．122±0．243 3．438 0．001

體位性低血壓相關(guān)事件嚴(yán)重影響患者的治療信心、服藥依從性和生活質(zhì)量，已被精神科工作者所重視。從本研究結(jié)果中可以直觀地看出：老年精神分裂癥患者服用抗精神病藥物后，血壓有不同程度的下降；同時對血壓變異性亦有影響，衡量血壓穩(wěn)定性指標(biāo)SI明顯下降，其中舒張壓SI的下降差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。SI是由意大利學(xué)者 Parati等[8]提出，在內(nèi)科方面主要用于評價藥物的平穩(wěn)降壓性。與以往常用的評價藥物降壓療效的指標(biāo)-谷/峰比相比較，其包含了24 h血壓變化的信息。因此平滑指數(shù)可以作為一個新的指標(biāo)，來預(yù)測遠(yuǎn)期靶器官損害程度，即平滑指數(shù)越高，血壓變異程度越小，遠(yuǎn)期可能的損害就越小。平滑指數(shù)能反映用藥后血壓變化的平滑程度，并與用藥后的血壓變異性呈明顯負(fù)相關(guān)。目前有研究表明[13]，心血管危險事件發(fā)生及靶器官損害程度，不僅與血壓水平有關(guān)，還與血壓變異性正相關(guān)。

已有研究[14]提示發(fā)生體位性低血壓的老人，其舒張壓更低。本研究中發(fā)現(xiàn)抗精神病藥物對血壓變異性有影響，其中對舒張壓SI影響更大，這提示我們臨床工作中應(yīng)關(guān)注舒張壓情況。

由于條件所限，本研究存在一定缺陷，樣本量較小，樣本局限在我院，局限在來自同一地區(qū)的老年精神分裂癥患者，在今后研究中增加樣本量，減少地域等可能存在的差異。此外，本研究中入組時要完成動態(tài)血壓監(jiān)測，使得一部分明顯行為紊亂無法配合測量的患者無法進(jìn)入研究，可能對結(jié)果產(chǎn)生影響；且對精神癥狀等因素未加入分析，今后研究中加入可能對結(jié)果產(chǎn)生影響的精神癥狀等疾病相關(guān)因素。