張榮斌 張鵬

近些年來，我國面臨著老齡化加劇的現(xiàn)象，在此狀況下，腦卒中的患者越來越多，且發(fā)病年齡越來越趨于年輕。腦卒中作為一種常見的臨床疾病，它的致殘率高、發(fā)病率高且治愈率低，而在腦卒中有一種十分常見的癥狀為偏癱，肩膀疼痛作為有偏癱癥狀的患者容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，通常出現(xiàn)于卒中后8～10周，其發(fā)病率在16%～84%[1]。本文研究對象為我院診治的腦卒中肩痛患者，針對經(jīng)皮神經(jīng)電刺激結(jié)合肩關(guān)節(jié)松動對于腦卒中上肢痙攣型肩痛的療效作出了探討，下文為具體結(jié)果總結(jié)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將2017年3月—2018年3月在本院治療的腦卒中肩痛患者60例設(shè)為研究對象，經(jīng)電腦隨機(jī)法分組為觀察組（30例）以及對照組（30例）。對照組中男性患者19例，女性患者11例，年齡為41～76歲，平均年齡（63.77±10.47）歲；觀察組中男性患者21例，女性患者9例，年齡39～78歲，平均年齡為（66.24±9.73）歲。兩組患者性別、年齡資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，患者及家屬對治療方法等知情同意，簽署知情同意書。

1.2 方法

患者入院后要進(jìn)行全面的身體檢查，對腦卒中的偏癱部位、誘導(dǎo)因素及具體病情作出了解，結(jié)合患者具體病情選取方法進(jìn)行治療[2]。

1.2.1 對照組 該組患者進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，外加經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療。（1）常規(guī)康復(fù)治療具體方法為：通過神經(jīng)促通技術(shù)，如Brunnstrom、Bobath等，訓(xùn)練上肢的康復(fù)；防止痙攣模式加重或誘發(fā)，要擺放好肢位；主被動訓(xùn)練改善關(guān)節(jié)活動度。（2）結(jié)合各個(gè)患者具體疼痛病情狀況，通過經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療儀（Danmeter A/S公司生產(chǎn)提供）進(jìn)行治療，設(shè)置參數(shù)在50～70 μs的波寬，70～100 Hz的頻率，放置電極于患者最疼痛的位置，確保方形連續(xù)脈沖的輸入波形，每天進(jìn)行一次治療，每次20 min，連續(xù)治療4周[3]。

1.2.2 觀察組 該組患者除了對照組的治療方法以外，再加上肩關(guān)節(jié)松動治療，具體為：（1）醫(yī)護(hù)人員一手拿患側(cè)肩部，通過快速摩擦或輕拍刺激患者肩部周圍穩(wěn)定肌，另一只手四指與拇指分開，穿過上臂，將肩胛骨下角固定，兩手同時(shí)牽拉運(yùn)動肩胛骨，過程中要矯正肩胛骨后撤的異常狀態(tài)，每次1～2組，每組10個(gè)；（2）多多鍛煉肩部肌肉，使肩胛區(qū)的活動頻率增加，多進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外旋內(nèi)旋、外展內(nèi)收運(yùn)動，每個(gè)方向1～2組，每次10個(gè)。（3）患者保持坐姿，醫(yī)護(hù)人員讓患者腕背屈、肘關(guān)節(jié)伸直，通過治療創(chuàng)面訓(xùn)練患者上肢負(fù)重；醫(yī)護(hù)人員以上肢縱軸為軸，一只手加壓患者側(cè)手掌，另一手護(hù)盂肱關(guān)節(jié)，每次進(jìn)行1～2組，每組10個(gè)；（4）醫(yī)護(hù)人員一手扶上肢，一手拿肩胛骨，運(yùn)動肩關(guān)節(jié)外展、前屈，過程中不要違背肩胛肱骨節(jié)律，每次1～2組，每組10個(gè)。需要注意的是，上述的訓(xùn)練要讓患者主動參與，讓患者從被動狀態(tài)到輔助主動狀態(tài)最后到主動，訓(xùn)練的運(yùn)動量和強(qiáng)度不能加重患者肩痛[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛評分[5]。評估兩組患者治療前及經(jīng)過4周治療后的疼痛狀況，判斷患者的肩痛程度使用VAS直觀疼痛模擬量表，滿分10分，分?jǐn)?shù)越高，則代表越疼痛。（2）日常生活活動能力[6]。評估兩組患者治療前和經(jīng)過4周治療后的日常生活能力，通過改良Barthel指數(shù)評估量表（MBI）判斷，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，則代表治療效果越有效。（3）上肢活動能力[7]。評估兩組患者治療前、經(jīng)過4周治療后的上肢狀況，通過Fugl-Meyer評估量表判斷偏癱肩痛的程度，量表滿分66分，分?jǐn)?shù)越高，則代表治療越有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)開展分析，采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示VAS分?jǐn)?shù)、Fugl-Meyer分?jǐn)?shù)以及MBI分?jǐn)?shù)等計(jì)量資料，實(shí)施t檢驗(yàn)，采用率表示計(jì)數(shù)資料，開展χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后兩組患者的VAS分?jǐn)?shù)均低于治療前（P＜0.05），治療后觀察組VAS分?jǐn)?shù)低于對照組（P＜0.05）。治療后兩組患者的Fugl-Meyer分?jǐn)?shù)均高于治療前（P＜0.05），治療后觀察組Fugl-Meyer分?jǐn)?shù)高于對照組（P＜0.05）。治療后兩組患者的MBI分?jǐn)?shù)均高于治療前（P＜0.05），治療后觀察組MBI分?jǐn)?shù)高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 對比不同療法下患者VAS疼痛分?jǐn)?shù)、Fugl-Meyer分?jǐn)?shù)、MBI分?jǐn)?shù)情況（分， ±s）

表1 對比不同療法下患者VAS疼痛分?jǐn)?shù)、Fugl-Meyer分?jǐn)?shù)、MBI分?jǐn)?shù)情況（分， ±s）

分?jǐn)?shù) VAS疼痛分?jǐn)?shù) Fugl-Meyer分?jǐn)?shù) MBI分?jǐn)?shù)治療前 治療4周后 治療前 治療4周后 治療前 治療4周后觀察組（n=30） 5．19±0．81 1．44±0．85 21．31±5．21 38．11±4．12 29．06±7．62 47．77±11．51對照組（n=30） 5．01±0．86 2．15±1．23 20．42±4．85 27．11±5．49 30．48±7．07 42．15±8．83 t 值 0．835 2．601 0．685 8．778 0．748 2．128 P值 ＞0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05

3 討論

作為臨床上十分常見的一種疾病，腦卒中通常在發(fā)病后會有不定程度的肩部疼痛現(xiàn)象，其主要原因可能是交感神經(jīng)興奮性增高、肌肉痙攣、黏連性關(guān)節(jié)囊炎、肩關(guān)節(jié)半脫位、血管痙攣反應(yīng)等。假如患者在腦卒中發(fā)病后沒有及時(shí)進(jìn)行有效的治療，患者的偏癱肩關(guān)節(jié)功能障礙很可能會更加嚴(yán)重，且患者的治療信心降低，繼而可能導(dǎo)致患者的身體功能恢復(fù)耗時(shí)長且治療效果不佳等[8]。所以，對于腦卒中患者改善預(yù)后而言，臨床上康復(fù)治療的有效措施有著非常重要的作用。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激是一種物理因子治療，它是通過低頻電療儀，在治療過程中指定的低頻脈沖電流經(jīng)過皮膚電極進(jìn)入身體之中，使膠質(zhì)細(xì)胞被激活，粗纖維達(dá)到興奮的效果，還可以結(jié)合各個(gè)患者不同的疼痛情況進(jìn)行參數(shù)的改變，產(chǎn)生抑制性神經(jīng)遞質(zhì)關(guān)閉“閥門”，促進(jìn)傳導(dǎo)阻斷的疼痛脈沖，而且，體內(nèi)有關(guān)受體和內(nèi)源性阿片肽的增加可以調(diào)節(jié)其鎮(zhèn)痛作用的發(fā)揮。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)得知，腦卒中后肩痛最有效且最安全的方法就是經(jīng)皮神經(jīng)電刺激，然而，有的文獻(xiàn)也表明，它也許也會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的張力受到影響，從而出現(xiàn)加重肩關(guān)節(jié)半脫位的情況，不建議長期使用它。然而，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在經(jīng)過經(jīng)皮神經(jīng)電刺激后肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)松動，使肌張力下降的可能性降低，盡可能避免了肩關(guān)節(jié)半脫位，還促進(jìn)了肩部活動能力和肌肉力量的加強(qiáng)[9]。一般來說，通常使用預(yù)防繼發(fā)性功能性喪失、重新獲得功能、治療性運(yùn)動等訓(xùn)練患者功能治療肩關(guān)節(jié)松動，促進(jìn)肌肉痙攣減輕并使肌力提高，協(xié)助患者消除或者緩解疼痛，繼而使全身、局部、淋巴循環(huán)都得到改善，促進(jìn)患者的關(guān)節(jié)活動度得到有效改善。肩胛帶里四個(gè)環(huán)節(jié)相互促進(jìn)、相互協(xié)調(diào)，即肩鎖環(huán)節(jié)、肩胛胸壁、胸鎖關(guān)節(jié)、孟肱關(guān)節(jié)，從而保持正常的肩肱節(jié)律性[10]。所以，患者接受治療時(shí)，務(wù)必要使肩胛帶周圍肌肉的攣縮與黏連減少、被動運(yùn)動肩胛骨加強(qiáng)，并且一定不能讓肩關(guān)節(jié)運(yùn)動過度，另外，通過肩周肌肉運(yùn)動帶動主被動運(yùn)動訓(xùn)練，如崗上肌運(yùn)動、三角肌運(yùn)動、肩胛下肌運(yùn)動等，使肩關(guān)節(jié)運(yùn)動節(jié)律恢復(fù)正常，且肩周肌肉張力恢復(fù)正常，使肩關(guān)節(jié)活動能力得到改善，疼痛得到緩解。經(jīng)過Topcuoglu等發(fā)現(xiàn)，有效訓(xùn)練上肢有氧運(yùn)動，能使腦卒中后復(fù)雜性區(qū)域性疼痛得到改善，還能促進(jìn)緩解偏癱肩痛[11]。除此以外，肩關(guān)節(jié)松動還能為患者帶來良好的心理狀態(tài)，并且，向患者講授腦卒中肩痛的治療方法的有關(guān)原理，告知患者腦卒中肩痛有關(guān)知識，使患者更加趨于主觀能動，讓患者主動、積極的進(jìn)行訓(xùn)練，促進(jìn)患者的肩功能早日康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過4周治療后，觀察組患者疼痛評分比對照組低，觀察組MBI評分和上肢Fugl-Meyer評分都比對照組高，且P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激結(jié)合肩關(guān)節(jié)松動治療腦卒中肩痛能使患者上肢活動能力得到提升，疼痛程度得到減輕，使患者的日常生活能力得到有效的改善[12-13]?？偠灾?，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激結(jié)合肩關(guān)節(jié)松動對于腦卒中上肢痙攣型肩痛有較高的安全性及良好的治療效果。