李玉金 祝平 管波 何偉 王術茂

高血壓腦出血是臨床常見的腦血管疾病，在我國中老年人中具有較高的發(fā)病率，起病急，致殘及致死率高，預后多不佳。其發(fā)病是由于長期高血壓導致局部腦血管破裂形成占位性血腫對周圍腦組織及血管造成損害，因此，臨床治療的關鍵在于早期清除血腫，減少繼發(fā)性水腫，降低顱內(nèi)壓，解除對腦組織的壓迫，從而促進腦神經(jīng)功能的早期修復。隨著微侵襲神經(jīng)外科及神經(jīng)內(nèi)鏡技術的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下小骨瓣開顱手術在腦部占位性病變中應用廣泛，獲得了較為確切的療效[1]。本研究進一步分析神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下小骨瓣開顱術治療高血壓腦出血的臨床效果，現(xiàn)具體匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年10月—2018年10月在我院神經(jīng)外科治療的240例高血壓腦出血患者隨機分為兩組。觀察組120例，男67例，女53例，年齡42～78歲，平均年齡（62.4±8.7）歲，出血量在（49±6）mL，GCS評分在5～11分，平均（7.47±1.32）分，基底節(jié)區(qū)出血54例、腦葉出血33例、小腦出血22例、出血破入腦室11例；對照組120例，男65例，女55例，年齡43～79歲，平均年齡（62.9±9.2）歲，出血量在（50±7）mL，GCS評分在5～10分，平均（7.41±1.35）分，基底節(jié)區(qū)出血54例、腦葉出血34例、小腦出血21例、出血破入腦室11例；所有患者均符合高血壓腦出血診斷標準，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意，自愿加入研究；排除腦外傷、腦動脈瘤、腦動靜脈畸形所致腦出血、凝血功能障礙者；比較兩組患者的年齡、性別、腦出血部位、出血量及GCS評分等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下小骨瓣開顱手術，行氣管插管全麻，使用30°或0°硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)（德國STORZ公司生產(chǎn)），術前CT定位確定鉆顱點和手術入路，以血腫中心距顱骨內(nèi)板最近處為宜，縱行切開頭皮3～4 cm，鉆取直徑約3 cm的骨瓣，“X”形切開硬腦膜并懸吊，注意避開重要血管及腦功能區(qū)，穿刺定位血腫腔，切開皮層約1 cm，直達血腫腔，在神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)視下用顯微吸引器進入血腫深部抽吸血腫，遇到活動性出血給予電凝止血，覆蓋少量明膠海綿，縫合硬腦膜，復位骨瓣；血腫破入腦室者，視情況行腰大池引流或腰穿，促進腦脊液的充分引流[2]。對照組采用常規(guī)開顱手術，在顳部或額顳部行標準去骨瓣開顱，弧形剪開硬腦膜，定位血腫并穿刺，切開皮層約2 cm，直達血腫腔，吸除血腫，對活動性出血行電凝止血，縫合硬腦膜，骨瓣減壓，留置硬膜外引流管，縫合頭皮；對于血腫破入腦室者，引流管置于腦室內(nèi)，引流3～5 d[3]。兩組術后均給予規(guī)范控制血壓治療，并密切監(jiān)測顱內(nèi)壓變化。

1.3 觀察指標

術后復查CT，檢測殘余血腫量，計算血腫清除率=（術前血腫量-術后殘余血腫量）/術前血腫量×100%；記錄兩組的手術時間、骨瓣直徑、住院時間；采用日常生活能力量表（ADL）評估術后生活質(zhì)量情況[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料行χ2檢驗，以率（%）表示，計量資料用t檢驗，用（±s）表示，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血腫清除效果比較

觀察組術后殘余血腫量明顯少于對照組，血腫清除率明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者各項手術指標比較

觀察組手術時間、骨瓣直徑、住院時間明顯少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各項手術指標比較（ ±s）

表2 兩組患者各項手術指標比較（ ±s）

組別 例數(shù) 手術時間（min） 骨瓣直徑（cm） 住院時間（d）觀察組 120 66．7±10．8 3．3±0．5 11．8±3．1對照組 120 143．6±21．4 11．6±1．4 18．3±4．2 t值 - 4．177 4．074 4．611 P值 - ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2.3 兩組患者術后ADL及死亡率比較

觀察組術ADLⅠ～Ⅱ級率明顯高于對照組，而ADL Ⅲ～Ⅳ級率、死亡率明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后ADL及死亡率比較[例（%）]

3 討論

高血壓腦出血起病急、病情進展迅速、預后較差，導致腦組織損傷的主要原因是腦出血引發(fā)的腦血腫及繼發(fā)腦水腫，因此早期手術解除腦組織壓迫是治療的關鍵。常規(guī)開顱手術以大骨瓣開顱后行去骨瓣減壓術，能夠在直視下清除血腫，充分減壓，達到改善腦組織功能的效果，但這類手術操作復雜，手術時間長，容易引起嚴重腦組織水腫反應，反而不利于術后腦部血管功能的恢復，且創(chuàng)傷大，患者耐受性不佳，臨床使用受限[5-6]。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療是近年來新興的微創(chuàng)手術方式，充分利用神經(jīng)內(nèi)鏡提供的廣闊視野，能徹底清除血腫，且切口小，手術操作時間明顯縮短，能有效抑制各種繼發(fā)性生理病理損害的發(fā)生，不增強再灌注損傷、物理損害和術后感染幾率，有利于達到快速、有效、安全的手術效果[7-9]。

總結神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下小骨瓣開顱手術的優(yōu)勢：操作性強、視野廣闊、深部結構的暴露和觀察效果好，血腫清除徹底；創(chuàng)傷小，出血少，對腦組織牽拉少，腦功能區(qū)損傷小，且大多患者無需留置引流管，進一步降低了術后感染的風險；手術時間短，術后恢復快，住院時間短，利于早期的康復活動，提升了恢復效果[10-14]。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下小骨瓣開顱術治療高血壓腦出血臨床效果確切，血腫清除率高，創(chuàng)傷小，術后恢復快，利于提升術后生活質(zhì)量。

表1 兩組患者血腫清除效果比較（ ±s）

表1 兩組患者血腫清除效果比較（ ±s）

組別 例數(shù) 術前血腫量（mL） 術后殘余血腫量（mL） 血腫清除率（%）觀察組 120 49．8±6．4 3．3±2．1 93．37±3．28對照組 120 49．1±6．2 10．2±3．6 79．23±5．62 t值 - 0．861 4．066 5．215 P值 - ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05