佘柳君 付翠平 謝友

目前我國多數(shù)醫(yī)院常規(guī)會(huì)診模式突出問題是會(huì)診超時(shí)、無指征會(huì)診、會(huì)診質(zhì)量不高等，影響診療質(zhì)量與安全，使患者滿意度下降[1]。為了優(yōu)化會(huì)診管理，國內(nèi)各大醫(yī)院在制度、流程方面進(jìn)行了探索與實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)與高效的院內(nèi)會(huì)診，充分發(fā)揮了大型綜合醫(yī)院的診療水平和管理水平[2]。六西格瑪是一種結(jié)構(gòu)性、系統(tǒng)解決問題的科學(xué)管理方法，近年來逐步運(yùn)用于醫(yī)院管理方面，它非常重視數(shù)據(jù)真實(shí)性、統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果等，其流程改進(jìn)模式被稱為DMAIC，即定義（define）、測量（measure）、分析（analyze）、改進(jìn)（improve）和控制（control），因其具有高度靈活性，對管理幫助很大[3-6]。對醫(yī)院運(yùn)行過程中許多診療步驟管理、制度完善等改進(jìn)有很大的幫助?，F(xiàn)以我院創(chuàng)傷骨科科間普通會(huì)診時(shí)效為研究方向，采用六西格瑪管理法降低會(huì)診超時(shí)率，取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）收集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)我院創(chuàng)傷骨科2017年1—12月接受的428例科間普通會(huì)診資料：會(huì)診申請發(fā)出時(shí)間和會(huì)診完成時(shí)間，計(jì)算完成會(huì)診所需的時(shí)間，統(tǒng)計(jì)會(huì)診超時(shí)率，評(píng)估會(huì)診時(shí)效性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）各科室通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)向創(chuàng)傷骨科發(fā)出的正常會(huì)診申請，會(huì)診記錄等相關(guān)資料填寫完整；（2）會(huì)診申請為科間普通平會(huì)診，非急會(huì)診，非多學(xué)科會(huì)診。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，會(huì)診超時(shí)56例，超時(shí)率13.08%，超時(shí)原因主要有節(jié)假日會(huì)診15例、跨院區(qū)會(huì)診14例、無指征會(huì)診6例、患者外出10例、未按時(shí)寫會(huì)診記錄3例、錯(cuò)過會(huì)診通知4例、未按時(shí)書寫會(huì)診意見3例等。針對此現(xiàn)象，我院在2018年1—5月，對185例創(chuàng)傷骨科科間普通會(huì)診應(yīng)用六西格瑪法進(jìn)行管理。將2017年1—12月會(huì)診的病例作為干預(yù)前組，2018年1—5月會(huì)診的病例作為干預(yù)后組。干預(yù)前組會(huì)診428例，干預(yù)后組會(huì)診185例；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 六西格瑪管理方法的運(yùn)用

（1）定義階段。2017年12月成立管理小組，應(yīng)用六西格瑪方法，首先明確項(xiàng)目的目的，對科間會(huì)診的時(shí)效性進(jìn)行管理，減少科間普通會(huì)診延誤，降低會(huì)診超時(shí)率，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全；其次，由創(chuàng)傷骨科主任、醫(yī)務(wù)科主任、科室質(zhì)控主任、護(hù)士長組成管理小組，并制定小組職責(zé)和任務(wù)。小組成員熟悉會(huì)診核心制度規(guī)定，了解醫(yī)科兩級(jí)對會(huì)診的監(jiān)管措施，對會(huì)診從申請到實(shí)施的整個(gè)流程有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

（2）測量階段。管理小組通過對2017年創(chuàng)傷骨科56例會(huì)診超時(shí)病例進(jìn)行個(gè)案數(shù)據(jù)分析，對創(chuàng)傷骨科會(huì)診醫(yī)生及各科申請會(huì)診醫(yī)生進(jìn)行訪談，分析會(huì)診制度、流程及相關(guān)崗位職責(zé)，總結(jié)超時(shí)主要因素及訪談結(jié)果，通過“頭腦風(fēng)暴法”，發(fā)現(xiàn)會(huì)診超時(shí)原因前3位分別為節(jié)假日會(huì)診、跨院區(qū)會(huì)診、患者外出，見表2。

（3）分析階段。深入分析會(huì)診超時(shí)的構(gòu)成項(xiàng)目，延誤前3位原因。節(jié)假日會(huì)診超時(shí)主要原因?yàn)椋簳?huì)診申請科室發(fā)出申請?jiān)谥芪逑挛缁蛘咧苣?，同時(shí)沒有注意進(jìn)行必要電話通知，使得會(huì)診醫(yī)生第一時(shí)間難以發(fā)現(xiàn)申請或者會(huì)診科室人員安排出現(xiàn)空擋?？缭簠^(qū)會(huì)診超時(shí)原因：交通因素，跨院區(qū)會(huì)診距離長，時(shí)間及交通費(fèi)用矛盾突出，也有科室未能合理安排會(huì)診或人力資源緊張因素?；颊咄獬鍪箷?huì)診不能及時(shí)完成；一個(gè)原因是患者違反規(guī)定外出回家或者就餐等，不在醫(yī)院，另一原因是患者到相關(guān)科室做檢查，不在病房，與會(huì)診醫(yī)生缺乏相應(yīng)溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，影響會(huì)診時(shí)效。其中節(jié)假日會(huì)診15例、跨院區(qū)會(huì)診14例、患者外出10例，部分超時(shí)病例同時(shí)受2個(gè)甚至多個(gè)因素影響。獲得對問題和改進(jìn)機(jī)會(huì)的定量化認(rèn)識(shí)，聚焦改進(jìn)方向。

（4）改進(jìn)階段。根據(jù)關(guān)鍵因素制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。根據(jù)引起科間普通會(huì)診超時(shí)的關(guān)鍵因素，從造成延誤前3位原因，制定改進(jìn)措施：

表1 干預(yù)前后組患者一般資料比較

表2 普通會(huì)診超時(shí)原因構(gòu)成

表3 管理干預(yù)前后科間普通會(huì)診超時(shí)率對比

表4 干預(yù)后普通會(huì)診超時(shí)原因構(gòu)成

①會(huì)診流程優(yōu)化。明確會(huì)診制度作為核心制度對醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要作用，相關(guān)資質(zhì)、時(shí)限及記錄要求做到應(yīng)知應(yīng)會(huì)的同時(shí)，針對性的補(bǔ)充節(jié)假日、跨院區(qū)相關(guān)規(guī)定內(nèi)容。首先科室有明確的會(huì)診排班，具體到個(gè)人。節(jié)假日及周五下午會(huì)診申請，申請科室與會(huì)診科室之間要有電話通知。對于跨院區(qū)會(huì)診設(shè)定提醒機(jī)制，通過電話和信息系統(tǒng)對再次推送會(huì)診通知。對于跨院區(qū)會(huì)診的病例在績效方面有適當(dāng)傾斜，以補(bǔ)償會(huì)診醫(yī)生的交通成本。

②會(huì)診醫(yī)生方面。首先要明確科室的會(huì)診安排，明確自己的會(huì)診任務(wù)。會(huì)診醫(yī)生要求接受對會(huì)診制度及優(yōu)化內(nèi)容的專門培訓(xùn)及考核，每次會(huì)診超時(shí)均需要對醫(yī)務(wù)科進(jìn)行反饋，說明原因及整改措施，超時(shí)次數(shù)積累超過3次則需對相關(guān)制度及流程再次考核。

③信息系統(tǒng)支持。充分利用信息系統(tǒng)的提醒功能。信息系統(tǒng)對會(huì)診信息的發(fā)出和應(yīng)答均有記錄，應(yīng)答的會(huì)診醫(yī)生同時(shí)確定為會(huì)診責(zé)任人，不再是科室層面，故有明確的職責(zé)和要求后，應(yīng)答醫(yī)生會(huì)明確知道信息系統(tǒng)已將會(huì)診質(zhì)量及時(shí)效性監(jiān)管落實(shí)到自身。信息系統(tǒng)對會(huì)診全流程的各個(gè)環(huán)節(jié)均有時(shí)間記錄，方便職能部門監(jiān)管及質(zhì)量改進(jìn)。

④職能部門監(jiān)管。超時(shí)會(huì)診者按醫(yī)院會(huì)診管理規(guī)定每例扣科室績效分0.5分。醫(yī)務(wù)科有專人監(jiān)管會(huì)診質(zhì)量，院科兩級(jí)監(jiān)管要形成PDCA良性循環(huán)，即監(jiān)管要形成反饋和整改。同時(shí)要對科主任的管理責(zé)任進(jìn)行考核，進(jìn)一步起到對科室的督促作用。

⑤科室之間協(xié)作?？剖抑g充分做好溝通協(xié)調(diào)，要有溝通意識(shí)，對于可能造成會(huì)診超時(shí)、影響會(huì)診質(zhì)量或者突發(fā)事件要及時(shí)聯(lián)絡(luò)溝通。加強(qiáng)患者管理，對有會(huì)診申請的患者，科室要做好管理及安排，減少外出檢查不在科室的時(shí)間，嚴(yán)控患者擅自外出。對于影響科室協(xié)作有關(guān)的因素，群策群力面對面交流，敢于提出合適的整改措施。

（5）控制階段。建立新的流程制度方案后，管理小組根據(jù)檢查表每周對會(huì)診時(shí)效性進(jìn)行督查；醫(yī)務(wù)科每月進(jìn)行監(jiān)管匯總，并定期反饋給科室。特別是針對有超時(shí)相關(guān)因素的會(huì)診申請，充分利用信息系統(tǒng)優(yōu)勢，對流程隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整，使之不斷鞏固和提升。對于每例超時(shí)會(huì)診分析原因，醫(yī)務(wù)科公布監(jiān)管結(jié)果，責(zé)任醫(yī)生必須做好反饋，科間普通會(huì)診超時(shí)率和績效掛鉤。

1.3 評(píng)價(jià)方法

比較干預(yù)前（2017年1—12月）和干預(yù)后（2018年1—5月）創(chuàng)傷骨科科間普通會(huì)診超時(shí)率。我院科間非急會(huì)診均定義為普通會(huì)診，非急會(huì)診，非多學(xué)科會(huì)診，同院區(qū)內(nèi)要求24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，不同院區(qū)科間普通會(huì)診要求48小時(shí)內(nèi)完成，科間普通會(huì)診超時(shí)率定義為普通會(huì)診超時(shí)例數(shù)占普通會(huì)診總例數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分比或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

開展六西格瑪管理方法后，統(tǒng)計(jì)185例科間普通會(huì)診，超時(shí)例數(shù)為7例，科間普通會(huì)診超時(shí)率從干預(yù)前的13.08%下降到干預(yù)后的3.78%，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=62.257，P＜0.05），見表3。

7例會(huì)診超時(shí)病例原因分別為患者外出2例、無指征會(huì)診2例、未按時(shí)書寫會(huì)診意見2例、檢查未完善1例。干預(yù)前主要超時(shí)原因節(jié)假日會(huì)診、跨院區(qū)會(huì)診造成的會(huì)診超時(shí)現(xiàn)象已完全杜絕。同時(shí)也因無錯(cuò)過會(huì)診通知及會(huì)診太多所造成超時(shí)的情況。干預(yù)后科間普通會(huì)診超時(shí)項(xiàng)目構(gòu)成情況見表4。

3 討論

六西格瑪管理通過改進(jìn)流程，實(shí)現(xiàn)無缺陷的過程設(shè)計(jì)。運(yùn)用六西格瑪方法可以有效提高醫(yī)院普通會(huì)診運(yùn)作效率[6-8]，通過項(xiàng)目改進(jìn)，我們進(jìn)一步優(yōu)化了院內(nèi)科間普通會(huì)診的流程，同時(shí)，在目前醫(yī)院各科人力資源相對緊缺的情況下，提高科間會(huì)診的效率，保證了醫(yī)療安全和質(zhì)量，減少糾紛隱患，同時(shí)，對提高我院其他診療流程效率有提示和促進(jìn)作用，體現(xiàn)了六西格瑪流程再造的改善作業(yè)質(zhì)量、提高作業(yè)效率和降低作業(yè)成本的三大目的。

六西格瑪管理強(qiáng)調(diào)顧客驅(qū)動(dòng)，流程改進(jìn)都體現(xiàn)以客戶為中心[9-10]?？崎g普通會(huì)診超時(shí)不僅是醫(yī)療質(zhì)量與安全的問題，同時(shí)影響患者對醫(yī)院整體滿意度。科間普通會(huì)診超時(shí)率的降低，在患者和家屬面前體現(xiàn)了醫(yī)院制度的執(zhí)行，增強(qiáng)患者對醫(yī)生的信任，進(jìn)一步提高醫(yī)患溝通的效果。這對提高患者及家屬的滿意度有重要的現(xiàn)實(shí)意義[11]。

在將六西格瑪管理方法應(yīng)用于會(huì)診管理的過程中，做好“以患者為中心”和“以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)”的持續(xù)改進(jìn)的理念，堅(jiān)持流程全過程的優(yōu)化和制度的執(zhí)行，讓六西格瑪管理產(chǎn)生的效果更加顯著。同時(shí)本研究注意到不同部門之間的溝通和互助對提高會(huì)診效率有重要作用[12-13]。我們在上述研究的基礎(chǔ)上，針對院內(nèi)平臺(tái)會(huì)診各環(huán)節(jié)中存在的問題與不足，提出有針對性的改進(jìn)和完善策略，在現(xiàn)有的六西格瑪研究成果基礎(chǔ)上，結(jié)合本院會(huì)診制度及醫(yī)院HIS系統(tǒng)的實(shí)際情況，歸納出具有三級(jí)醫(yī)院特色的科間普通會(huì)診流程管理模式，為三級(jí)醫(yī)院各種流程管理進(jìn)一步學(xué)習(xí)更多、更好地應(yīng)用質(zhì)量管理工具提供實(shí)踐依據(jù)。