馬百靈，盧沕，田蔣為，余伯陽(yáng)

(中國(guó)藥科大學(xué)江蘇省中藥評(píng)價(jià)與轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇 南京 211198)

藥物性肝損傷(drug-induced liver injury,DILI)已逐漸成為一個(gè)全球不容忽視的公共醫(yī)藥問(wèn)題，亦是藥物在使用過(guò)程中最重要的不良反應(yīng)之一[1-3]。然而，缺乏客觀的診斷測(cè)試，使DILI成為實(shí)踐肝腸病學(xué)家的重大挑戰(zhàn)，吸引了越來(lái)越多的醫(yī)藥工作者不斷深入研究[4-6]。藥物性肝損傷是指人體在藥物使用過(guò)程中，由于藥物或其活性代謝物引起的直接毒性作用或人體對(duì)藥物及其代謝物的特異質(zhì)反應(yīng)所導(dǎo)致的肝臟功能損害或異常[7-9]?；颊咴诜贸^(guò)適當(dāng)劑量范圍內(nèi)藥物來(lái)預(yù)防或治療疾病時(shí)，可能發(fā)生DILI并引起肝臟生化標(biāo)志物的改變[10-12]。在DILI發(fā)生后，早期輕者及時(shí)停藥后即可自行恢復(fù)，然而錯(cuò)過(guò)最佳診療時(shí)機(jī)，將極大地增加發(fā)生不可逆嚴(yán)重肝損傷的可能性，預(yù)后情況則不佳，重者可能危及生命。DILI的早期精準(zhǔn)診斷是治療DILI的關(guān)鍵，因此本文將對(duì)臨床上目前常用于檢查DILI的技術(shù)手段現(xiàn)狀進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)，以期為防治DILI提供參考依據(jù)。

藥物性肝損傷的診斷缺乏特異性標(biāo)準(zhǔn)，屬于排他性診斷，因而多采用生化檢查、影像學(xué)檢查，活體組織學(xué)檢測(cè)等診斷方法，結(jié)合病史、用藥史進(jìn)行判斷。

1 實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)檢查方法

臨床上針對(duì)肝功能的檢查主要還是依賴(lài)于相關(guān)血清學(xué)生化指標(biāo)檢測(cè)作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，這也是目前檢測(cè)DILI最有力的方法[13]。肝臟損傷帶來(lái)血清中肝臟酶學(xué)改變水平及活性的改變，并附帶著生物合成及降解功能障礙。其中，谷丙轉(zhuǎn)移酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、乳酸脫氫酶(LDH)等常規(guī)生化指標(biāo)早已被普遍應(yīng)用于臨床DILI檢測(cè)，近年來(lái)，又增加了透明質(zhì)酸(HA)，鐵蛋白等項(xiàng)目[14-15]。國(guó)際上將DILI損傷類(lèi)型根據(jù)生化指標(biāo)比值R分型，DILI主要分為以下三類(lèi)，即第一類(lèi)肝細(xì)胞損傷類(lèi)型：血清中ALT水平明顯上升，ALT>2倍正常值上限或ALT/ALP > 5；第二類(lèi)膽汁瘀積型：血清中ALP水平明顯上升，ALT>2倍正常值上限或ALT/ALP<2；第三類(lèi)混合損傷型：血清中ALT和ALP水平明顯同時(shí)都有上升，ALT>2倍正常值上限或ALT/ALP比值在2到5之間。在一定程度上，這些指標(biāo)是DILI的預(yù)后判斷和疾病治療效果評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。雖然這些相關(guān)酶學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目對(duì)于DILI診斷方面擁有重要意義，但是在診斷DILI特異性方面具有一定的局限性。由于ALT主要分布在肝細(xì)胞胞質(zhì)中，AST分布在肝細(xì)胞線粒體中，當(dāng)肝細(xì)胞出現(xiàn)損傷，質(zhì)膜通透性改變時(shí)，ALT、AST根據(jù)損傷程度不同被釋放到血液中，因此，ALT活性升高時(shí)，提示肝細(xì)胞質(zhì)膜的損傷；AST活性升高時(shí)，則可預(yù)示肝細(xì)胞線粒體的損傷或者肝細(xì)胞的嚴(yán)重?fù)p傷。血清ALP常用作診斷肝膽和骨骼系統(tǒng)疾病，當(dāng)膽管阻塞時(shí)膽小管的ALP合成增加，隨后轉(zhuǎn)移至肝血竇，使血清ALP水平升高，是反映肝損傷和肝外膽道梗阻的重要指標(biāo)[16-17]。乳酸脫氫酶(LDH)與ALT、AST的意義一致，當(dāng)肝臟發(fā)生損傷時(shí)可致LDH溢出，使血清中的LDH活性升高，但是LDH廣泛存在于人體各大器官中，本身具有的特異性不高[18]。從以上部分生化指標(biāo)的檢測(cè)原理可知，其根本原理還是在肝臟發(fā)生損傷一段時(shí)間后以肝細(xì)胞膜通透性來(lái)間接反映肝損傷，這些指標(biāo)對(duì)于早期隱匿性較強(qiáng)的DILI預(yù)測(cè)性具有一定的滯后性，此外，部分常規(guī)生化指標(biāo)在肝損傷診斷方面缺乏較高的靈敏性和特異性。生理狀態(tài)下，ALT在血清中活性水平較低。如ALT雖然在肝細(xì)胞中含量豐富，但是ALT活性的升高并不一定代表是肝細(xì)胞的損傷，在骨骼肌發(fā)生損傷時(shí)ALT同樣也會(huì)升高，這樣可能會(huì)導(dǎo)致誤診[19-21]。ALP在非肝臟病變的情況下也有可能出現(xiàn)升高，如脂肪膳食可導(dǎo)致ALP升高。同時(shí)，需要注意的是，年齡和人群也是導(dǎo)致ALP活性變化的重要因素，兒童和老年人的ALP水平會(huì)普遍升高，這是由骨骼中的ALP轉(zhuǎn)化而來(lái)[22]。此外，在妊娠期間的婦女也可能出現(xiàn)ALP水平升高。由此可以看出，目前臨床上單獨(dú)運(yùn)用肝損傷生化指標(biāo)針對(duì)DILI的評(píng)價(jià)在一定程度上值得肯定和參考，但是評(píng)價(jià)能力也是有限的。

2 影像學(xué)診斷方法

近十年來(lái)，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)影像學(xué)的融合和飛躍發(fā)展。醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查作為DILI的檢測(cè)的重要手段之一，大大提高了診斷水平。其檢測(cè)方法主要包括X線檢查，超聲檢查，磁共振成像(MRI)檢查，X線計(jì)算機(jī)體層成像(CT)和正電子發(fā)射斷層成像術(shù)(PET)。

超聲檢查具有簡(jiǎn)便、安全的特點(diǎn)，被作為檢測(cè)和評(píng)估DILI的影像學(xué)檢查的常規(guī)手段[23-25]。隨著超聲檢查技術(shù)的不斷改進(jìn)，超聲診斷DILI不僅能在肝臟組織形態(tài)上進(jìn)行全面而細(xì)微地定性或定量診斷，還能從血流動(dòng)力學(xué)方面對(duì)DILI進(jìn)行功能性評(píng)估，超聲檢查將在DILI診斷中占據(jù)重要的地位。尤其是近年發(fā)展的彈性成像與超聲造影，可以進(jìn)行定量診斷，豐富了傳統(tǒng)超聲的內(nèi)容。但是超聲檢查具有一定局限性，超聲檢查的結(jié)果對(duì)操作者有一定技術(shù)依賴(lài)性性，很難保持每次結(jié)果一致性[26]。超聲檢查對(duì)于輕度的DILI不敏感，且超聲檢查對(duì)DILI的特異性不高，其他部位病變時(shí)也可能會(huì)導(dǎo)致誤診[27]。CT掃描雖然該在臨床上DILI的診斷最為常用，此技術(shù)檢查便捷，密度分辨力高[28-29]。雖然CT檢查對(duì)肝臟損傷部位具有一定的靈敏度，但是由于DILI進(jìn)程中不同時(shí)期的CT表現(xiàn)具有較大的差異，尤其是早期DILI，不易識(shí)別肝臟其他疾病，仍難有準(zhǔn)確的診斷[30-31]。且其檢查價(jià)格昂貴，具有輻射性，造影劑對(duì)身體也可能會(huì)造成一定的傷害[32]。而MRI在DILI檢測(cè)的價(jià)格十分昂貴，一般在疾病早期不會(huì)輕易考慮，不適合早期DILI檢查，對(duì)于疾病的預(yù)測(cè)效果較低[33]。PET較前幾種影像學(xué)方法中發(fā)展較晚，屬于先進(jìn)的核醫(yī)學(xué)診斷方法，以用于多種疾病診斷和檢查以及器官功能檢查，和新藥研發(fā)等。PET是一種將生命體內(nèi)代謝的物質(zhì)標(biāo)記上放射性核素，注入體內(nèi)，該物質(zhì)會(huì)在體內(nèi)發(fā)生代謝，不同的病灶部位物質(zhì)的代謝情況不一樣，以此來(lái)反映生命代謝活動(dòng)的情況，從而達(dá)到對(duì)病灶部位診斷的目的。目前，最常用的標(biāo)記代謝物質(zhì)為氟代脫氧葡萄糖(8F-FDG)。已將PET與CT聯(lián)用已是常態(tài)，PET影像結(jié)果可以顯示器官的生化代謝信息，CT可以對(duì)病灶部位精準(zhǔn)定位。良好聯(lián)用可以實(shí)現(xiàn)疾病的高效診斷，具有靈敏度高，影像全，特異性良好等優(yōu)勢(shì)。但是由于體內(nèi)注射核素標(biāo)記的物質(zhì)，對(duì)身體始終具有一定的潛在危害。此外，目前，PET-CT的檢查費(fèi)用昂貴，這是由于一般醫(yī)院引進(jìn)設(shè)備需要花費(fèi)巨資，儀器的維護(hù)保養(yǎng)等費(fèi)用高，注射的標(biāo)記物也很昂貴。因此，PET-CT在一定程度上可減少患者誤診漏診的情況，但是對(duì)于大部分患者來(lái)說(shuō)具有一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)PET-CT的廣泛推廣和應(yīng)用帶來(lái)了一定的阻礙。

3 病理組織學(xué)檢查方法

活體組織學(xué)(Biopsy)檢查簡(jiǎn)稱(chēng)“活檢”，是指從患者體內(nèi)切取、鉗取或穿刺等取出小部分病變組織，進(jìn)行病理學(xué)分析的技術(shù)[34-36]。通過(guò)識(shí)別、分析病變組織及細(xì)胞形態(tài)，再結(jié)合肉眼觀察及臨床相關(guān)資料，做出對(duì)疾病的診斷。絕大多肝穿刺活檢臨床上是一種用于各類(lèi)肝病包括DILI的診斷過(guò)程和鑒別診斷，臨床和病理的診斷分型，病情演變和病理特征的關(guān)系，以及判斷預(yù)后等的檢查方法。肝活檢方法經(jīng)過(guò)不斷地改進(jìn)與發(fā)展，該方法被視為是一種具有臨床實(shí)用意義的檢查方法。

肝穿刺活檢是一種有創(chuàng)性方法，且易受到專(zhuān)業(yè)操作人員素質(zhì)和診療條件的限制，需要專(zhuān)業(yè)人員準(zhǔn)確判斷，也會(huì)給患者帶來(lái)一定的痛苦[37]。即使對(duì)于非常熟練的操作者，肝活檢仍具有其潛在的風(fēng)險(xiǎn)，盡管這種風(fēng)險(xiǎn)的可能性較小，因此盡可能的確定肝活檢帶來(lái)重要性時(shí)，以及超過(guò)肝活檢所承受的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，肝活檢才是有必要進(jìn)行的。此外，活檢后疼痛可能是最常見(jiàn)的并發(fā)癥對(duì)于患者來(lái)說(shuō)具有一定的生理和心理負(fù)擔(dān)。研究表明，肝活檢后續(xù)并發(fā)癥發(fā)生的概率可高達(dá)30%以上，其中，中等度和嚴(yán)重疼痛分別占3%和1.5%，并常伴有低血壓和迷走神經(jīng)反射，部分迷走神經(jīng)反射有時(shí)需用阿托品處理。對(duì)于藥物引發(fā)DILI的機(jī)制較為復(fù)雜，目前其機(jī)制也并未完全揭示，病理表象過(guò)程也比較復(fù)雜，并且當(dāng)藥物對(duì)肝臟造成明顯的肝功能異常時(shí)，才會(huì)觀察到顯著的病理特征差異，所以，活檢具有非常明顯的滯后性。此外，不同肝病之間可能具有相似的病理特征，這也造成肝活檢具有一定的非特異性，因此，病理組織學(xué)特征對(duì)DILI診斷價(jià)值有限，肝活檢技術(shù)適用于DILI中后期病理特征較為明顯的時(shí)段，不適用于輕微DILI的診斷，所以，肝活檢不作為臨床檢查的常規(guī)方法。

4 因果關(guān)系評(píng)估法

由于對(duì)于實(shí)驗(yàn)室檢查及肝組織形態(tài)學(xué)的改變?nèi)狈μ禺愋缘谋碚?，DILI的診斷相對(duì)困難。因此，對(duì)于患者的用藥史，尤其是對(duì)肝臟會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響的藥物的使用情況的了解非常關(guān)鍵，對(duì)DILI的臨床診斷具有重要意義。DILI的臨床表現(xiàn)具有多樣性、隱匿性、不可預(yù)測(cè)性、非特異性、無(wú)固定的發(fā)病時(shí)間、個(gè)體差異。由于DILI的這些發(fā)病特點(diǎn)，使其很容易被其他疾病所掩蓋以及發(fā)生混淆，不容易被常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)，從而導(dǎo)致漏診或誤診。且目前人們對(duì)DILI的認(rèn)識(shí)有限，因此，診斷DILI需依賴(lài)臨床綜合評(píng)估方法。

RUCAM(Roussel Uclaf causality assessment method)量表是目前國(guó)際上通過(guò)的評(píng)估DILI因果關(guān)系的主要方法[38-40]。RUCAM量表主要通過(guò)用藥史、病程及生化指標(biāo)R值、危險(xiǎn)因素、伴隨用藥、排除非藥物所致肝損傷的其他因素如懷孕等、藥物以往的肝毒性信息、藥物既往肝損傷的報(bào)告、再用藥等進(jìn)行計(jì)算，得到一個(gè)綜合評(píng)估結(jié)果，而其評(píng)分結(jié)果按照累計(jì)分?jǐn)?shù)分為極有可能(>8分)、很有可能(6～8分)、有可能(3～5分)、不太可能(1～2分)、可排除無(wú)關(guān)(≤0分)5個(gè)等級(jí)。其中這樣經(jīng)過(guò)系統(tǒng)綜合的排除其他因素及結(jié)合前三種臨床檢查手段的結(jié)果，極大地提高了DILI診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性[41-43]。因此，RUCAM也成為被廣泛認(rèn)同和應(yīng)用的量化評(píng)價(jià)系統(tǒng)。由于RUCAM計(jì)分是依賴(lài)于以上3種客觀的診斷技術(shù)方法，但由于不同的醫(yī)師對(duì)RUCAM量表中，關(guān)于如何理解個(gè)體評(píng)分值的某些描述會(huì)造成不同和差異，最后不同的醫(yī)師會(huì)有不同的評(píng)分結(jié)果，造成不同的判斷，為患者帶來(lái)非必要的憂慮和壓力。

5 結(jié)語(yǔ)與展望

DILI在早期是一個(gè)可逆可控的病理過(guò)程，早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)治療DILI不僅能夠顯著其阻斷病情的惡化情況，同時(shí)也有助于改善DILI和預(yù)后。反之，一旦錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間，將會(huì)演變?yōu)椴豢赡娴母喂δ芩ソ撸劳雎矢哌_(dá)90%。而對(duì)于晚期重癥DILI在臨床上普遍認(rèn)為除了肝移植之外并沒(méi)有更為有效地治療手段，這樣也加重了DILI患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生理負(fù)擔(dān)，且受到目前醫(yī)療條件和肝源短缺等的限制。最理想的狀態(tài)應(yīng)是在肝臟受到嚴(yán)重?fù)p害之前，就對(duì)藥物導(dǎo)致嚴(yán)重肝毒性提供早期診斷評(píng)估，有效地避開(kāi)或停用造成DILI藥物。

目前，DILI的診斷評(píng)估主要依賴(lài)于臨床、生化和組織學(xué)信息的主觀總結(jié)及專(zhuān)家意見(jiàn)，且從以下四個(gè)方面評(píng)估將進(jìn)一步完善DILI診斷的精準(zhǔn)性：①時(shí)機(jī)(暴露或潛伏期；恢復(fù)或去激發(fā))；②肝生物化學(xué)的呈現(xiàn)模式；③可疑藥物的肝毒性概況；④排除競(jìng)爭(zhēng)因素。明智地使用血液檢查和肝臟成像是必要的，且是臨床最廣泛應(yīng)用的方法，能相對(duì)全面地反映肝功能狀態(tài)，為DILI的診斷提供關(guān)鍵線索。肝活檢雖然有幫助，但非強(qiáng)制性。診斷評(píng)分系統(tǒng)的建立和使用，為DILI評(píng)估診斷過(guò)程提供了更客觀和統(tǒng)一的方法。但是，由于流程復(fù)雜且不符合中國(guó)醫(yī)師的習(xí)慣思維，它們?cè)趯?shí)踐中并未被廣泛使用。目前DILI的診斷方法已經(jīng)取得一定的進(jìn)展和客觀的成果，但是其結(jié)果難以驗(yàn)證及復(fù)制，因此亟待發(fā)展更為高效、靈敏、精準(zhǔn)及特異的診斷方法，從而為DILI的預(yù)防和治療提供有力的理論依據(jù)。