夏 宇 黃雪培 姜玉新

作者單位：100730 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

醫(yī)用超聲檢查因其快速、實(shí)時(shí)、無(wú)放射性等特點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床各個(gè)領(lǐng)域。由于超聲波遇到氣體全反射的物理特性，使得醫(yī)用超聲在肺部疾病的診斷應(yīng)用中十分局限。呼吸困難即呼吸不暢使身體不適，是急診科患者的常見(jiàn)主訴，因此處理急性呼吸困難是急診科大夫常遇到的事件之一[1]。而對(duì)于一些呼吸危重癥患者，CT及X線等檢查設(shè)備的難移動(dòng)性及放射性，使得這些檢查難以重復(fù)多次用于臨床觀察患者肺部情況，超聲因其方便、可重復(fù)操作的特性而越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床。對(duì)于調(diào)查急性呼吸困難的一些重要病因，超聲是有效工具，而近年來(lái)隨著超聲技術(shù)的發(fā)展及相關(guān)人士的不斷研究，肺部超聲的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。

一、肺部超聲表現(xiàn)

1.正常肺部超聲表現(xiàn):經(jīng)胸壁超聲檢查中，正常肺部聲像圖通常由以下組織構(gòu)成：皮膚、皮下組織、肌肉層、胸內(nèi)筋膜、胸膜線及與正常通氣的肺組織相對(duì)應(yīng)的一系列高回聲線。(1)蝙蝠征：縱向掃查時(shí)，相鄰兩肋骨后方形成聲影，其間可見(jiàn)高回聲胸膜線(距肋骨線下約5mm)，此表現(xiàn)為“蝙蝠征”[2]。(2)胸膜線：由壁層胸膜、臟層胸膜反射形成的光滑高回聲線，通常情況下，其寬度不超過(guò)2mm[2]。(3)“Merlin空間”及“肺滑動(dòng)征”：有文獻(xiàn)將胸膜線、兩肋骨后方聲影及圖像底部之間的空間稱之為“Merlin空間”，“肺滑動(dòng)征”被定義為均質(zhì)、閃爍的“Merlin空間”，這意味著“肺滑動(dòng)征”必須是從胸膜線開(kāi)始運(yùn)動(dòng)，M型超聲下，表現(xiàn)為距肋下5mm的高回聲線隨呼吸朝探頭方向來(lái)回運(yùn)動(dòng)[3]。(4)A線：正常情況下，肺泡內(nèi)充滿氣體，當(dāng)超聲波透過(guò)胸壁軟組織傳入肺內(nèi)時(shí)遇到氣體，發(fā)生強(qiáng)反射，形成混響偽像，肺組織解剖無(wú)法正確顯示，而表現(xiàn)為與胸膜線相平行的一系列間距相等的高回聲線，此為A線[4]。(5)“海岸征”：M型超聲下，以胸膜線為界，以上表現(xiàn)高亮平行線分層狀的矩形(Keye空間)，以下表現(xiàn)為“砂礫狀”的矩形(Merlin空間)，為正常肺動(dòng)態(tài)超聲征象[3]。

2.異常肺部超聲征象:肺臟同時(shí)包括液體及氣體，兩者具有不同的聲阻抗，胸膜、肺泡壁與肺泡內(nèi)氣體的交界面構(gòu)成軟組織與氣體的界面，在不同病理狀態(tài)下，肺內(nèi)氣-液比例發(fā)生改變，且常常累及胸膜，此時(shí)胸膜、肺泡壁-氣體界面聲阻抗發(fā)生改變，這為超聲探查肺臟病變提供了基礎(chǔ)條件。(1)B線：當(dāng)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)氣體含量減少或肺間質(zhì)密度增加、體積膨脹時(shí)，肺內(nèi)氣-液比例改變，超聲波遇到氣-液界面發(fā)生發(fā)射，引起混響偽像，由胸膜線發(fā)出的、離散的放射狀垂直高回聲線稱之為B線，B線直達(dá)屏幕底部，沒(méi)有衰減，并與呼吸同步運(yùn)動(dòng)[4～6]。B線有7個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，其中3個(gè)總是存在：①起于胸膜線;②有彗星尾;③當(dāng)肺滑征存在時(shí)，隨呼吸同步運(yùn)動(dòng)。其他4個(gè)幾乎總是存在：①長(zhǎng);②易于辨認(rèn);③擦除A線;④為強(qiáng)回聲[3]。成人正常肺臟一般無(wú)B線。(2)白肺：當(dāng)B線逐漸增多相互融合至A線完全消失或視覺(jué)上胸膜下區(qū)域?yàn)榘咨珪r(shí)，稱之為“白肺”[6]。(3)肺火箭及肺泡-間質(zhì)綜合征(alveolar-interstitial syndrome，AIS)：有研究認(rèn)為當(dāng)兩肋間出現(xiàn)3條及以上B線時(shí)的征象為肺火箭，當(dāng)出現(xiàn)肺火箭征或每個(gè)肺區(qū)出現(xiàn)“白肺”現(xiàn)象時(shí)稱為AIS。診斷B線時(shí)應(yīng)注意與E線(胸壁氣腫時(shí)可見(jiàn))或Z線(干擾)等非B線彗尾征表現(xiàn)鑒別。當(dāng)出現(xiàn)3～4條B線時(shí)為“隔火箭”，這與Kerley B線相關(guān)，當(dāng)B線數(shù)量為5～10條時(shí)稱之為“磨玻璃火箭”，這通常與肺CT中的磨玻璃樣改變相關(guān)[3]。 (4)平流層征：發(fā)生氣胸時(shí)，B型超聲下肺野出現(xiàn)大量與壁層胸膜平行的A線，而肺滑動(dòng)征消失，M型超聲表現(xiàn)為臟壁層胸膜肺滑動(dòng)征逐漸消失而出現(xiàn)“平流層征”取代“海岸征”。(5)肺點(diǎn)：氣胸患者的肺與壁層胸膜的粘連部位[7]。有游離氣體的部分在B型超聲下表現(xiàn)為A線伴肺滑動(dòng)征消失，在M型超聲下表現(xiàn)為平流層征(呼氣階段)，沒(méi)有游離氣體的部分在B型超聲下表現(xiàn)為肺滑動(dòng)征或病態(tài)的彗尾征，在M型超聲下表現(xiàn)為海岸征(吸氣階段)；在塌陷的肺體積稍微增加并接觸到更多的胸壁的地方，呼氣階段氣胸模式突然代替吸氣階段正常模式，在B型或M型超聲下這兩種征象的交界點(diǎn)被稱為肺點(diǎn)[8]。(6)肝組織樣結(jié)構(gòu)征：肺實(shí)變時(shí)，肺部聲像表現(xiàn)為楔形等回聲或低回聲區(qū)，尖端朝向肺門，底部靠近胸膜，隨呼吸運(yùn)動(dòng)，肺部回聲類似肝臟實(shí)質(zhì)聲像圖表現(xiàn)，稱為肝組織樣結(jié)構(gòu)征。該征象常伴有支氣管充氣征或支氣管充液征。(7)支氣管充氣征及支氣管充液征：肺實(shí)變時(shí)，其內(nèi)含氣的支氣管表現(xiàn)為從肺門處向周圍分支的強(qiáng)回聲光條，隨呼吸移動(dòng)，為支氣管充氣征；含液的支氣管僅見(jiàn)于阻塞性肺炎，為分支的管狀結(jié)構(gòu)，壁為兩條平行的強(qiáng)回聲帶，內(nèi)為無(wú)回聲區(qū)，為支氣管充液征。(8)四邊形征與正弦曲線征：當(dāng)出現(xiàn)胸膜積液時(shí)，B型超聲經(jīng)PLAPS點(diǎn)縱向掃查表現(xiàn)為四邊形征，即由臟層胸膜、壁層胸膜及肋骨兩緣構(gòu)成的不規(guī)則四邊形；M型超聲下表現(xiàn)為正弦曲線征，即臟層胸膜隨呼吸向壁層胸膜運(yùn)動(dòng)的現(xiàn)象。(9)肺搏動(dòng)征：B型超聲下，肺滑動(dòng)征消失，M型超聲下，心跳通過(guò)無(wú)運(yùn)動(dòng)性肺的傳播引起胸膜線節(jié)律性移動(dòng)，左側(cè)比右側(cè)常見(jiàn)[9]。當(dāng)肺不張時(shí)，可出現(xiàn)肺搏動(dòng)；胸膜腔內(nèi)的空氣會(huì)阻止水平或垂直運(yùn)動(dòng)向壁層胸膜的傳輸，因此當(dāng)肺搏動(dòng)征出現(xiàn)時(shí)可排除氣胸。

二、肺部掃查方法的七原則

肺部掃查方法的七原則[3]：(1)一臺(tái)合適的檢查設(shè)備。(2)肺部是機(jī)體中同時(shí)包括氣體與液體的器官，遵循重力原則通過(guò)觀察宏觀或微觀的氣液比例改變表現(xiàn)，可以在較短的時(shí)間及較小的范圍內(nèi)診斷一些疾病(胸腔積液及肺水腫等)。(3)作為機(jī)體最寬的器官，必須要定義興趣區(qū)域，即掃查的范圍[BLUE點(diǎn)：檢查者雙手(與患者雙手大小近似)放于患者前胸，上方手的小指位于鎖骨下方，指間位于中線，下方手遮蓋上方拇指，上BLUE點(diǎn)位于上方手的中點(diǎn)，下BLUE點(diǎn)位于下方手的的中點(diǎn)。4個(gè)點(diǎn)的位置要盡量避開(kāi)心臟，貼近肺臟解剖位置]。(4)肺部疾病幾乎所有鮮明的特征表現(xiàn)均是起源于胸膜線的。(5)超聲偽像在肺部超聲診斷中意義重大。(6)作為機(jī)體的重要器官，肺同其他生命器官一樣是動(dòng)態(tài)的，主要的動(dòng)態(tài)表現(xiàn)有肺滑動(dòng)征。(7)用于一些與胸壁相關(guān)的重癥(無(wú)論病灶大小在超聲投影中均可有較為廣泛的表現(xiàn))。

三、呼吸衰竭的診斷方案

BLUE(bedside lung ultrasound in emergency)方案：(1)A輪廓線：患者仰臥位或半臥位，由前胸壁肺滑動(dòng)征及A線構(gòu)成，無(wú)B線，是實(shí)用的名詞可在極短的時(shí)間內(nèi)表達(dá)大量信息。(2)A′輪廓線：經(jīng)前胸壁探查肺滑動(dòng)行征消失伴有A線，與氣胸相關(guān)。(3)B輪廓線：經(jīng)前胸探查，由肺滑動(dòng)征及肺火箭構(gòu)成，與血流動(dòng)力學(xué)肺水腫相關(guān)。(4)B′輪廓線：經(jīng)前胸壁探查肺滑動(dòng)行征消失伴有B線，與肺炎相關(guān)。(5)A/B輪廓線：一側(cè)肺表現(xiàn)為A輪廓線，一側(cè)肺表現(xiàn)為B輪廓線，與肺炎相關(guān)。(6)C輪廓線：在前胸壁探查到的肺實(shí)變。(7)后下肺肺泡-間質(zhì)綜合征(posterolateral alveolar and/or pleural syndrome, PLAPS)：PLAPS點(diǎn)指經(jīng)下BLUE點(diǎn)的水平線與腋后線的垂直交點(diǎn)。在后胸壁PLAPS點(diǎn)探查到的肺泡、胸膜、兩者混合或不明確的其他結(jié)構(gòu)病變，稱之為后下肺肺泡-間質(zhì)綜合征，例如胸腔積液及肺實(shí)變(兩者通常同時(shí)出現(xiàn))[10]。詳見(jiàn)圖1(樹(shù)形圖引用并翻譯自參考文獻(xiàn)[11])。

圖1 BLUE方案

四、肺部超聲應(yīng)用

1.胸腔積液：相較于CT及X線檢查，超聲更易于識(shí)別胸腔游離性積液及包裹性積液，可用于鑒別包裹性積液及肺部實(shí)性腫塊，也可以更好地將胸膜腫塊及胸膜增厚區(qū)分開(kāi)來(lái)[12]。胸腔積液遵循萬(wàn)有引力定律，因此會(huì)集聚于胸腔的重力依賴區(qū)(包裹性積液除外)。超聲檢查胸腔積液時(shí)，情況良好的患者通常取坐位，抬高患側(cè)手臂達(dá)到或高于頭部，使肋骨間隙增寬，便于掃描。胸腔積液在聲像圖中，常表現(xiàn)為液性無(wú)回聲區(qū)，一般游離性積液滿足四邊形征與正弦曲線征。一項(xiàng)有1500例患者的Meta分析中，超聲對(duì)診斷胸腔積液的敏感度及特異性均高于X線：肺部超聲的敏感度為94%(95% CI：88%～97%)，特異性為98%(95% CI：92%～100%)；胸部X線片的敏感度為51%(95% CI：33%～68%)，特異性為91%(95% CI：68%～98%)[13]。同時(shí)，超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺，不僅大大提高了穿刺成功率，也降低了并發(fā)癥尤其是氣胸的發(fā)生概率[14]。

2.氣胸：隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲診斷氣胸的報(bào)道越來(lái)越多，進(jìn)一步證實(shí)了超聲診斷氣胸的可行性，盡管關(guān)于超聲診斷氣胸的依據(jù)存在一些爭(zhēng)議，但越來(lái)越多的研究證實(shí)超聲檢查是一種非常可靠且常常是救命的診斷技術(shù)[15～19]。氣胸的具體聲像圖表現(xiàn)：正常肋間掃查時(shí)，可于臟層胸膜與通氣肺交界面顯示的“彗星尾”偽像(B線)消失；臟層胸膜在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)隨肺臟的上下滑動(dòng)消失，取而代之的是兩胸膜之間顯示不隨呼吸而運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)反射樣氣體回聲(大量A線出現(xiàn))，M型超聲下表現(xiàn)為平流層征；胸膜腔內(nèi)少量氣體即可阻止水平或垂直運(yùn)動(dòng)向壁層胸膜的傳輸，使臟層胸膜隨呼吸的運(yùn)動(dòng)(肺滑動(dòng)征)消失，且不會(huì)出現(xiàn)肺搏動(dòng)征。當(dāng)患者平臥時(shí)，胸膜腔內(nèi)游離氣體迅速移至前胸壁，可于腋前線及胸骨旁區(qū)顯示，不需過(guò)分移動(dòng)患者即可協(xié)助臨床初步判斷可疑氣胸患者的胸腔內(nèi)情況；由此可總結(jié)為氣胸聲像圖表現(xiàn)：無(wú)B線、無(wú)肺搏動(dòng)征、肺滑動(dòng)征消失伴有大量A線(A′輪廓線)、出現(xiàn)平流層征及肺點(diǎn)，值得注意的是在BLUE方案中，應(yīng)首先探查出A′輪廓線即肺滑動(dòng)征消失伴有A線，肺點(diǎn)的探查才有意義[3]。一項(xiàng)關(guān)于1514例患者的Meta分析中指出超聲檢查氣胸相較于胸部X線片更準(zhǔn)確：超聲檢查的敏感度為78.6%(95% CI：68.1%～98.1%)，特異性為98.4%(95% CI：97.3%～99.5%)；胸部X線片的敏感度為39.8%(95% CI：29.4%～50.3%)，特異性為99.3%(95% CI：98.4%～100.0%)。肺部超聲應(yīng)用于氣胸的診斷簡(jiǎn)便可靠。

3.B線及間質(zhì)性肺病(interstitial lung disease, ILD)：間質(zhì)性肺病是一組不同疾病，因其臨床、放射影像學(xué)、生理學(xué)或病理學(xué)表現(xiàn)相似而被歸為一類，彌漫性肺實(shí)質(zhì)、肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為其病理基本病變，超聲表現(xiàn)也多相似。B線的數(shù)量及間距可用來(lái)評(píng)估間質(zhì)性肺病，間距為3±1mm的多條B線(B3線)或兩肋間B線數(shù)量為5～10條時(shí)，常與HRCT(高分辨率CT)中的磨玻璃樣改變相關(guān)；間距7±1mm的B線或兩肋間B線數(shù)量為3～4條時(shí)，常提示小葉間隔增厚[3, 20]。也有研究認(rèn)為可通過(guò)B線的數(shù)目總和評(píng)估ILD，簡(jiǎn)單的半定量分析方法為：觀察前胸壁第2～4肋間(右側(cè)為第2～5肋間)胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋中線各點(diǎn)或經(jīng)后胸壁脊柱旁線、肩胛下線、腋后線各點(diǎn)B線數(shù)目總和：<5為正常；5～15為輕度；15～30為中度；>30為重度[21,22]。

呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)：一種急性彌漫性炎性肺損傷，可導(dǎo)致肺血管通透性增加、肺重量增加和肺含氣組織減少[23]。ARDS的早期診斷與治療對(duì)臨床十分重要，超聲可用以輔助診斷早期ARDS。ARDS的初始階段是滲出期，以彌漫性肺泡損傷為特點(diǎn)，肺損傷時(shí)正常肺臟的液體調(diào)節(jié)能力被打破，引起肺間質(zhì)及肺泡中液體過(guò)多，即血管外肺水(extravascular lung water, EVLW)增多，超聲表現(xiàn)為B線增多(雙肺呈彌漫性“白肺”或出現(xiàn)肺泡-間質(zhì)綜合征)、肺實(shí)變及胸腔積液等[24]。

4.肺栓塞(pulmonary embolism, PE)：肺栓塞是臨床常見(jiàn)的可致命的疾病，常見(jiàn)的主訴是呼吸困難。肺血管造影(CTA)是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。單獨(dú)應(yīng)用經(jīng)胸壁肺部超聲對(duì)肺栓塞進(jìn)行診斷容易受多方因素干擾，對(duì)于臨床難以耐受CTA檢查(血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、對(duì)造影劑過(guò)敏、孕婦等)的患者，可聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)、WALL評(píng)分系統(tǒng)及下肢深靜脈彩超等其他相關(guān)檢查共同輔助診斷PE，以幫助臨床進(jìn)一步治療。肺栓子通常為多發(fā)性的，在大部分病例中累及下肺葉，當(dāng)發(fā)生周圍PE時(shí)，常合并肺實(shí)變，聲像圖常表現(xiàn)為胸膜下的楔形或類圓形低回聲影像(肝組織樣結(jié)構(gòu)征)，有時(shí)伴有局部胸腔積液[25，26]。

五、經(jīng)胸壁肺部超聲應(yīng)用及局限性

相較于X線、CT等設(shè)備，超聲設(shè)備更加輕巧方便、廉價(jià)，且不具有放射性，對(duì)于難以搬運(yùn)的患者，床旁超聲檢查更加便捷且有助于觀察病情的發(fā)展變化。在經(jīng)胸壁超聲的應(yīng)用中，胸腔積液的診斷最為廣泛，超聲引導(dǎo)下的穿刺引流也大大減少了并發(fā)征的發(fā)生。氣胸的及時(shí)診斷也對(duì)臨床工作有很大的幫助。B線作為間質(zhì)性肺病的主要表現(xiàn)在臨床工作中被應(yīng)用，但大部分研究多是基于HRCT基礎(chǔ)上的。超聲檢查對(duì)患者條件和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)均較為苛刻，對(duì)于胸壁較厚的肥胖患者，聲束衰減較為嚴(yán)重，不易觀察肺部疾病。缺乏經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師對(duì)一些特異性征象的判讀準(zhǔn)確率相對(duì)不高，因此一些相關(guān)人員的培訓(xùn)是必不可少的，期待肺部超聲在相關(guān)疾病領(lǐng)域的新的研究進(jìn)展及相關(guān)醫(yī)師的培訓(xùn)，以快速準(zhǔn)確地幫助臨床診斷急性呼吸困難的病因。