熊良昆 馬 鵬 汪茂鳴 劉 浩 余開煥

膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的標準治療方式，取盡結(jié)石的同時也切除了病變膽囊，避免術(shù)后結(jié)石復發(fā)[1,2]。隨著外科技術(shù)的發(fā)展和腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開展，膽囊切除術(shù)后膽管損傷、膽瘺的發(fā)生率呈下降趨勢，但是術(shù)后殘留膽總管結(jié)石的發(fā)生率卻在不斷升高[3,4]。膽囊切除術(shù)后若膽總管內(nèi)殘留結(jié)石，可能繼發(fā)急性膽管炎、膽源性胰腺炎等，處理也較為棘手。本研究回顧性分析2015年1月～2017年12月收治的14例膽囊切除術(shù)后殘留膽總管結(jié)石患者的臨床資料，總結(jié)該類患者的臨床特點和腹腔鏡治療的經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料:選取2015年1月～2017年12月武漢大學人民醫(yī)院東院肝膽外科收治的14例膽囊切除術(shù)后殘留膽總管結(jié)石患者。納入標準：既往行膽囊切除術(shù)；術(shù)后2年內(nèi)經(jīng)影像學檢查及術(shù)中所見證實為膽總管結(jié)石，即殘留膽總管結(jié)石；再次手術(shù)為腹腔鏡手術(shù)；病例資料完整[5]。排除標準：合并膽胰系統(tǒng)腫瘤；合并嚴重內(nèi)科疾??；有精神疾病、藥物成癮、吸毒史等依從性差者。其中男性5例，女性9例；患者年齡38～72歲，中位年齡48歲；3例為殘留膽囊合并殘留膽總管結(jié)石，余11例為單純殘留膽總管結(jié)石。所有患者術(shù)前均簽署治療方案選擇及手術(shù)風險知情同意書。

2.手術(shù)方法：所有患者均采用全身麻醉-氣管插管，頭高足低，左側(cè)傾斜15°左右，4孔法操作。第1個穿刺孔選擇原則上應距離原手術(shù)切口3cm以上，一般位于臍下或臍下偏左，氣腹針或開放法建立氣腹。常規(guī)探查腹腔，根據(jù)腹腔粘連情況于左上或左中下腹靈活置入第2個Trocar，分離右上腹腹壁下粘連后再選定其余兩個輔助操作孔。用超聲刀或電凝鉤沿肝緣自上而下，由周邊向膽囊床及肝門部分離粘連，注意保護胃、十二指腸及結(jié)腸，顯露肝十二指腸韌帶。若術(shù)前影像學檢查提示有殘余膽囊，則于肝十二指腸韌帶左側(cè)游離出殘余膽囊，距膽總管3～5mm處用Hem-o-lok夾閉膽囊頸管。暫不切除殘余膽囊，助手向頭側(cè)牽拉殘余膽囊暴露膽總管，待膽總管探查完畢后再行切除殘余膽囊。用5號注射器針頭穿刺膽管流出膽汁證實膽總管后，縱行切開膽總管前壁約1cm，置入膽道鏡聯(lián)合網(wǎng)籃取石，結(jié)石較大時聯(lián)合液電碎石。若膽總管直徑≥8mm且膽總管下段通暢、結(jié)石取盡者，用4-0可吸收線間斷縫合膽總管前壁，否則行T管引流。溫氏孔留置腹腔引流管一根，術(shù)后3～5天左右視引流情況拔除腹腔引流管。

3.觀察指標：(1)臨床特點：既往史、首發(fā)癥狀、實驗室檢查、影像學檢查。實驗室檢查主要包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase, ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase, AST)、總膽紅素(total bilirubin, TBil)、直接膽紅素(direct bilirubin, DBil)、血和尿淀粉酶及脂肪酶等。(2)手術(shù)情況：術(shù)中探查情況、手術(shù)時間、手術(shù)出血量、手術(shù)方式、術(shù)中副損傷情況。(3)術(shù)后恢復情況：術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥主要包括膽漏、腸梗阻、腹腔大出血、腹腔感染等。

結(jié) 果

1.臨床特點:(1)臨床表現(xiàn)：首次出現(xiàn)癥狀與初次手術(shù)間隔時間為1～22個月，中位間隔時間為11個月。14例患者中9例以右上腹疼痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱為主要癥狀，5例以梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)，且有2例患者并發(fā)急性胰腺炎。(2)既往手術(shù)史：14例患者中8例為擇期腹腔鏡手術(shù)，4例為急診腹腔鏡手術(shù)，2例為急診開腹手術(shù)。(3)實驗室檢查：12例次ALT、AST升高，5例次TBil、DBil升高，2例次血、尿淀粉酶及脂肪酶升高。(4)影像學檢查：14例患者均行MRCP檢查證實膽總管結(jié)石。膽囊切除術(shù)后殘留膽囊合并殘留膽總管結(jié)石典型病例的MRI、MRCP及術(shù)中探查結(jié)果，詳見圖1。

圖1 典型病例相關(guān)資料

2.手術(shù)及術(shù)后恢復情況：14例患者均行腹腔鏡手術(shù)治療。其中3例殘留膽囊合并殘留膽總管結(jié)石行腹腔鏡下殘余膽囊切除+膽總管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)+T管引流術(shù)；余11例殘留膽總管結(jié)石患者中6例行LCBDE +1期縫合術(shù)，5例行LCBDE +T管引流術(shù)。

所有患者手術(shù)操作順利，無中轉(zhuǎn)開腹病例。手術(shù)時間75～164min，中位手術(shù)時間90min；手術(shù)出血量15～154ml，中位出血量48ml；術(shù)后住院時間5～14天，中位住院時間7天。術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

殘留膽總管結(jié)石是膽囊切除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可高達0.7%[6]。術(shù)前膽總管結(jié)石的漏診和術(shù)中操作不當導致膽囊頸管內(nèi)小結(jié)石擠入膽總管是膽總管結(jié)石殘留的兩大主要原因[7,8]。部分患者術(shù)后殘留膽囊內(nèi)結(jié)石亦可排入膽總管，因此種情況與術(shù)前膽總管結(jié)石的漏診無法鑒別，故也屬于術(shù)后殘留膽總管結(jié)石的范疇[9]。殘留膽總管結(jié)石的診斷主要依靠患者的臨床表現(xiàn)和影像學檢查。對于膽囊術(shù)后癥狀未緩解，或再次出現(xiàn)術(shù)前類似癥狀的患者，均應考慮是否存在膽總管結(jié)石殘留。本組14例患者中9例患者的癥狀與膽囊炎發(fā)作類似，另外5例則以梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)。同時，當患者出現(xiàn)急性胰腺炎時也應考慮是否是由殘余膽總管結(jié)石引起的膽源性胰腺炎。MRCP檢查可以清晰的顯示膽管結(jié)構(gòu)，精確了解膽管有無變異、殘余膽囊與膽總管的匯合部位等有效信息，是目前應用較多的膽系無創(chuàng)檢查，其診斷膽總管結(jié)石的敏感度和特異性可高達95%和90%[10]。本組患者經(jīng)MRCP檢查均得到確診。但是MRCP可能會漏診部分微小結(jié)石患者，對于高度疑似病例，可選擇行內(nèi)鏡超聲檢查進一步明確診斷[11,12]。

對于殘留膽總管結(jié)石的治療，臨床上曾一度推崇使用經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影聯(lián)合十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)，但EST破壞了Oddi′s括約肌的正常生理功能，術(shù)后易出現(xiàn)反流性膽管炎、胰腺炎、膽總管結(jié)石復發(fā)等并發(fā)癥[13]，甚至需行再次手術(shù)處理相應的并發(fā)癥[14]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，既往多次腹部手術(shù)史的患者同樣可以受益于腹腔鏡手術(shù)，包括再次膽道手術(shù)患者[15～17]。Zhou等[18]分析了11例膽囊切除術(shù)后殘余膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石的患者，其中4例行開腹殘余膽囊切除和膽總管探查，余7例行腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于開腹組，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯。本研究14例患者中位手術(shù)時間僅90min，出血量也較少，均在腹腔鏡下成功完成手術(shù)，無病例中轉(zhuǎn)開腹，這也佐證了腹腔鏡手術(shù)治療殘留膽總管結(jié)石的安全性和有效性。

由于初次膽囊切除術(shù)會造成肝臟臟面和膽囊床周圍不同程度的粘連，導致腹腔鏡手術(shù)操作難度加大，風險較高。因此，手術(shù)應由有經(jīng)驗且腹腔鏡操作熟練的高年資醫(yī)生主刀。術(shù)前，術(shù)者應仔細詢問病史，了解初次膽囊切除的手術(shù)方式、術(shù)前病情的嚴重程度及術(shù)后恢復情況，有助于預估術(shù)中腹腔粘連情況。通常，初次手術(shù)為開腹手術(shù)、合并有急性膽囊炎和胰腺炎、術(shù)后有膽漏或腹腔出血等并發(fā)癥發(fā)生的患者腹腔粘連一般較重，手術(shù)難度及術(shù)后副損傷的概率也會增加。

術(shù)中操作難點主要在于穿刺孔的選擇、肝臟臟面的顯露和膽總管的確認。首先，穿刺孔的正確選擇是安全建立氣腹的前提，也更有利于進行腹腔操作。一般第1個穿刺孔需距離原手術(shù)切口3cm以上[19]。若初次手術(shù)為開腹右肋緣下切口，第1個穿刺孔選擇臍下，穿刺針建立氣腹；若初次手術(shù)為開腹右側(cè)經(jīng)腹直肌切口或腹腔鏡切口，第1個穿刺孔選擇臍下，開放法建立氣腹。再根據(jù)右上腹粘連情況，靈活于左上腹或左中下腹選擇主操作孔，粘連分離后再完成另外兩個輔助操作孔的穿刺。其次，肝臟臟面的顯露是術(shù)中操作最精細的部分。通常，肝臟臟面原手術(shù)區(qū)中膽囊床的粘連最為致密，其他區(qū)域的粘連則較為疏松。分離粘連時可沿著肝緣或肝圓韌帶貼著肝臟包膜按照“由上到下，從外周向中心”的原則進行游離，注意胃腸道的保護。助手應注意充分對抗牽拉暴露出解剖間隙，術(shù)者結(jié)合銳、鈍性分離方法游離直至顯露肝十二指腸韌帶。最后，膽總管的確認是手術(shù)最關(guān)鍵的部分。腹腔粘連可以導致膽總管辨識困難，術(shù)中應盡量尋找周圍的解剖標志，如殘余膽囊，溫氏孔，搏動的肝動脈，初次手術(shù)的縫線和夾子等，有時可直接觸及膽總管內(nèi)的結(jié)石。根據(jù)這些解剖標志，穿刺肝十二指腸韌帶若由膽汁流出則可確認膽總管。臨床上用的膽道穿刺針較粗，筆者一般選用5號注射器針頭穿刺，穿刺針眼較小，便于反復穿刺；若誤穿肝動脈或門靜脈，也易壓迫止血。值得注意的是，對于腹腔嚴重粘連，腹腔鏡操作困難，難以顯露膽總管者，或術(shù)中操作出現(xiàn)副損傷，如損傷大血管、膽道、胃腸道等，且腹腔鏡下難以修復者，應及時中轉(zhuǎn)開腹。

綜上所述，患者膽囊切除術(shù)后原癥狀不緩解或再次出現(xiàn)類似癥狀時，甚至發(fā)熱、黃疸并發(fā)急性胰腺炎時均應考慮膽總管結(jié)石殘留可能。對于殘留膽總管結(jié)石的治療，LCBDE是安全有效的，但術(shù)者應熟練腹腔鏡操作和技巧，術(shù)中精細操作，避免副損傷。