黃久佐 俞楠澤 龍 笑 王曉軍

住院醫(yī)師規(guī)范培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。占據(jù)了醫(yī)學終生教育的承前(醫(yī)學院?；窘逃?啟后(繼續(xù)醫(yī)學教育)的重要地位，是醫(yī)學臨床專家形成過程的關(guān)鍵所在。我國于2013年發(fā)布7部委文件《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，標志著中國正式建立實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。按照國家衛(wèi)生健康委員會(原衛(wèi)生部)近年頒布的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》，培訓分為兩個階段。2009年發(fā)布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準(試行)》明確說明規(guī)范化培訓時間為3年。第一階段為3年，在二級學科范圍內(nèi)，輪轉(zhuǎn)參加本學科各主要科室的臨床醫(yī)療工作，進行全面系統(tǒng)的臨床工作基本訓練。第二階段為兩年，進一步完成輪轉(zhuǎn)，逐步以三級學科為主進行專業(yè)訓練，深入學習和掌握本專業(yè)的臨床技能和理論知識，最后一年應(yīng)安排一定時間擔任總住院或相應(yīng)的醫(yī)院管理工作。

2016年北京、上海開始試點專業(yè)學位研究生與第二階段專科醫(yī)師規(guī)范化培訓銜接。整形外科是一門快速發(fā)展的新興學科，其手術(shù)范圍涉及全身的體表及軟組織器官，亞專業(yè)涵蓋顱頜面、顯微外科、美容外科等多個領(lǐng)域。如何能夠保證住院醫(yī)師充分的動手機會，同時滿足整形專業(yè)對于功能形態(tài)的高要求，是目前整形外科培訓中碰到的難題。為解決這一問題，筆者嘗試采用“分段式主刀”培訓制，并征集帶教老師及住院醫(yī)師的反饋意見。

一、研究對象與方法

2017年1～12月期間，共12名第1年住院醫(yī)生(包括研究生)，按照輪轉(zhuǎn)時間第1個月、第2個月及第3個月，分別承擔“分段式主刀”當中不同的難度部分。

局部皮瓣手術(shù)分為根據(jù)缺損區(qū)設(shè)計畫線、切開、皮瓣分離、皮瓣轉(zhuǎn)移、分層縫合5個步驟。在住院醫(yī)生接受皮瓣相關(guān)的理論培訓并考核合格后，根據(jù)不同步驟的難度，分為“三段式” 主刀：第一步：切開及分層縫合；第二步：畫線設(shè)計；第三步：皮瓣分離及皮瓣轉(zhuǎn)移。第1、2、3個月的住院醫(yī)生，分別完成上述的三段式步驟。所有住院醫(yī)生在完成培訓后，填表反饋培訓結(jié)果。

二、結(jié) 果

在研究期間，共有12名第1年住院醫(yī)生，完成58例局部皮瓣分段式主刀手術(shù)，局部皮瓣恢復(fù)良好，無并發(fā)癥。針對住院醫(yī)生的培訓問卷反饋結(jié)果詳見表1。

表1 培訓反饋結(jié)果

三、討 論

隨著人們生活水平的日益提高及醫(yī)學水平的發(fā)展進步，人們對健康及醫(yī)療服務(wù)的需求不斷提高。在這種背景下，培養(yǎng)全面綜合的醫(yī)生成為亟需解決的問題。扎實的基礎(chǔ)知識、精湛的臨床技術(shù)，高尚的醫(yī)德及良好的溝通能力是成長為好醫(yī)生的重要條件。長期以來，我國缺少規(guī)范化住院醫(yī)師培訓制度，學生從醫(yī)學院校畢業(yè)，未經(jīng)二級學科培養(yǎng)，就直接分配到醫(yī)院從事臨床工作，工作能力和水平相當程度上取決于所在醫(yī)院的條件，嚴重影響了醫(yī)療隊伍的整體素質(zhì)的提高。20世紀80年代開始，許多地方恢復(fù)了住院培訓的試點工作。經(jīng)10余年的實踐，一套較為完整的第一階段住院醫(yī)師規(guī)范培訓的制度和模式已經(jīng)得到了確定和完善。主要模式如下：(1)以臨床實踐、專業(yè)必修課、公共必修課專業(yè)課為培訓的主要內(nèi)容，要求住院醫(yī)師在兩個階段分別通過考試取得相應(yīng)課程學分。(2)培訓的方法：臨床實踐以在崗培訓為主，由科室集體指導。外語及專業(yè)必修課主要通過自學完成，部分公共必修課和選修課則通過業(yè)余辦班面授完成，也可通過自學、參加該課水平測試獲得學分。(3)對工作滿5年，學分符合要求者，經(jīng)臨床能力考核合格，發(fā)給住院醫(yī)師培訓合格證書，作為申報中級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的必備條件。為部分在職臨床醫(yī)師申請臨床醫(yī)學專業(yè)學位所需，對從事臨床工作3年以上，完成住院醫(yī)師第一階段規(guī)范培訓并通過考核者，可發(fā)給《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》。 然而對于第二階段的?？婆囵B(yǎng)，尚缺少規(guī)范化的教學方法及內(nèi)容。

整形外科學是一門涉及面廣泛的學科，一方面要求有扎實的外科基礎(chǔ)，另一方面面對眾多對外形要求較高的求美者，因此年輕醫(yī)生的培訓與其他學科特點不同。在醫(yī)學生階段的外科學教學中，更偏重臟器疾病的治療而非軟組織缺損的修復(fù)，因此在整形外科的住院醫(yī)師培訓中，更需要迅速完善并提高住院醫(yī)師的理論及實踐能力。

隨著整形美容外科專業(yè)在我國的蓬勃發(fā)展，經(jīng)過正規(guī)培訓的整形美容外科醫(yī)師的需求量也在逐年增加。為了提高教學效果，已產(chǎn)生了許多教學方法，如PBL教學法、基于MDT的病例討論等[1～4]。教學模式亦層出不窮，如Seminar教學模式、應(yīng)用整形外科發(fā)展史導入模式等[5～7]。我國與美國、加拿大等各國的住院醫(yī)師準入標準及培訓體系均有差別[8]。本文提出的分段式主刀制，在保證患者安全及手術(shù)效果的同時，激勵了住院醫(yī)師的學習興趣并增強了住院醫(yī)師的動手能力，獲得了較好的反饋結(jié)果。

在醫(yī)學教育方面，傳統(tǒng)的方法是先找出關(guān)于正確方法的信息，然后讓學生運用那些知識。然而，手術(shù)是一項技能。學習知識和學習技能的關(guān)鍵并不一致。在過去，醫(yī)學教育往往過于重視知識的傳授，而不夠重視技能的培養(yǎng)。其中一個原因是，向一大群人介紹知識，比起創(chuàng)造條件讓人們通過練習來提升技能要容易得多。

如何進行技能的培養(yǎng)，這不但是醫(yī)學教育的問題，還是很多其他行業(yè)和領(lǐng)域，如飛行員、音樂家等培訓中的共同問題。在技能培養(yǎng)方面，美國的心理學家Ericsson[9]在研究了一系列行業(yè)和領(lǐng)域中的專家級人物之后，發(fā)現(xiàn)無論在什么行業(yè)和領(lǐng)域，提高表現(xiàn)與水平最有效的方法，全都遵循一系列普遍原則，即刻意練習的概念?？桃饩毩暩拍钣辛硗庖粋€更通俗也更流行的推論，即“1萬小時理論”，也就是說，通過1萬小時的刻意練習之后，一個人可以成為某個領(lǐng)域的專家?？桃饩毩暤母拍钤卺t(yī)學的很多專業(yè)得到了應(yīng)用，如麻醉科、急診科、普通外科[10～12]。

刻意練習概念在整形外科領(lǐng)域的應(yīng)用并不多，整形外科教學更多的仍然沿用傳統(tǒng)的“看一個、做一個、教一個”(See one, do one, teach one)的方法[13]?？桃饩毩曋饕幸韵?個特點，即具有定義明確的特定目標、專注于練習、即時反饋、走出舒適區(qū)[14]。為了把刻意練習的概念應(yīng)用到整形外科手術(shù)技能的培訓中，筆者應(yīng)用了分段式主刀的方法。這種方法符合刻意練習的4個特點。(1)分段式主刀在手術(shù)前已經(jīng)明確自己的手術(shù)步驟和方法，并且提前學習了相關(guān)的知識。(2)分段式主刀在手術(shù)操作的過程中，專注于練習和磨練手術(shù)技能。(3)分段式主刀在刻意練習的過程中，有上級醫(yī)師的指導，可以對操作方面的情況進行點評和即時反饋。(4)分段式主刀對于局部皮瓣手術(shù)的經(jīng)驗并不多，練習的過程也是努力走出舒適區(qū)，增長和提高技能的過程。

對于學習和培訓，反饋都是非常重要的。外科醫(yī)生在傳統(tǒng)上就能獲取反饋，一般是對患者進行術(shù)后隨訪的時候，從患者的恢復(fù)情況和手術(shù)效果獲得反饋。但是通過分段式主刀的訓練，年輕醫(yī)生在手術(shù)中，或者手術(shù)后即刻，就能獲取上級醫(yī)生的反饋，有利于年輕醫(yī)生發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)勢和不足，少犯錯誤，成長更快。

另外，手術(shù)技能的學習也是一個分階段、分步驟，逐漸提高的過程。然而，因為整形外科的患者對外觀要求較高，很難讓年輕醫(yī)生完全做手術(shù)的主刀醫(yī)生[15]。分段式主刀提供了一個很好的循序漸進的學習過程，使年輕醫(yī)生能有機會逐漸提高自己的手術(shù)技能，并且明白自己在操作過程中的優(yōu)點和不足，有利于今后改進。

模擬練習也是手術(shù)訓練中的一個重要方法。模擬練習可以采用新鮮尸體、豬等動物以及模擬器等材料[16，17]。今后在整形外科教學方面，可以考慮進一步提高模擬練習的作用。例如，可以先利用豬腳練習局部皮瓣手術(shù)，在模擬練習考核合格之后，再進行分段式主刀練習。

綜上所述，分段式主刀是整形外科專業(yè)漸進式教學的良好方式，值得在未來教學中進一步推廣。