馮江峰 趙振華 王 挺 黃亞男

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是胃腸道最常見的間葉組織來源腫瘤，占全部胃腸道惡性腫瘤的1%～3%，免疫組化通常為CD117、CD34或DOG-1表達(dá)陽性[1]。目前主要依靠病理及免疫組化進(jìn)行確診及危險(xiǎn)程度分級(jí)。其生物學(xué)行為具有潛在惡性，預(yù)后與其危險(xiǎn)度分級(jí)密切相關(guān)，危險(xiǎn)度分級(jí)越高，預(yù)后越差，因此，術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查正確診斷及評(píng)估危險(xiǎn)度具有重要的臨床價(jià)值。目前GIST的CT表現(xiàn)與危險(xiǎn)度分級(jí)相關(guān)性報(bào)道較多，而MRI表現(xiàn)與腫瘤病理危險(xiǎn)度相關(guān)的研究很少。本研究收集筆者醫(yī)院2015年4月～2017年11月收治的21例胃腸道間質(zhì)瘤患者的臨床病理及MRI檢查資料，回顧性分析GIST的MRI表現(xiàn)，并與腫瘤危險(xiǎn)程度分級(jí)對(duì)照，探討MRI表現(xiàn)與腫瘤危險(xiǎn)程度的相關(guān)性，對(duì)臨床治療及術(shù)前評(píng)估提供指導(dǎo)。

資料與方法

1.臨床資料:收集2015年4月～2017年11月間經(jīng)術(shù)后病理及免疫組化確診的21例GIST，所有患者術(shù)前均行MRI掃描，其中男性13例，女性8例，患者年齡47～86歲，平均年齡63.6±10.9歲，中位年齡62歲。主要臨床表現(xiàn)為腹部不適7例，消化道出血3例，反酸噯氣3例，無癥狀8例。

2.儀器與方法：行磁共振檢查前所有患者均已簽署知情同意書。采用西門子公司 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀(magnetom verio siemens，德國Erlangen公司)和12通道相控陣表面線圈，掃描序列包括橫斷位T2加權(quán)擾相自旋回波(TR/TE 1370/81ms，層厚6mm，層間距1.2mm，矩陣207×320，帶寬22kHz)，同反相位序列(TR254.00ms，同相位TE2.46ms，反相位TE6.15ms)。彌散加權(quán)成像(TR/TE 7400/73ms，層厚6mm，層間距1.2mm，b值0s/mm2，600s/mm2，矩陣99×146，帶寬180kHz)。穩(wěn)態(tài)自由呼吸，多反轉(zhuǎn)T1成像，T1加權(quán)三維容積內(nèi)插屏氣激勵(lì)脂肪抑制序列(TR/TE3.25/1.17ms，層厚5mm，層間距1mm，矩陣288×164，視野350×284mm，掃描30層)。

3.圖像處理：將MRI不同序列的圖像上傳到PACS系統(tǒng)，經(jīng)兩位MRI腹部影像診斷專家對(duì)圖像進(jìn)行分析、測(cè)量、描述，包括病變部位、生長(zhǎng)方式、腫瘤最大徑、形態(tài)、邊界、信號(hào)特征等內(nèi)容。ADC測(cè)量時(shí)，感興趣區(qū)(ROI)選擇盡量避開囊變、壞死、出血區(qū)，ADC值各病灶均測(cè)量3次取平均值。

4.病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2017版中國胃腸道間質(zhì)瘤病理診斷共識(shí)[2]：極低度惡性風(fēng)險(xiǎn)：腫瘤發(fā)生于任何部位，病灶直徑<2cm，有絲分裂率5/50HP(高倍鏡視野)以下；低度惡性風(fēng)險(xiǎn)：腫瘤發(fā)生于任何部位，病灶直徑2～5cm，有絲分裂率5/50HP以下；中度惡性風(fēng)險(xiǎn)：腫瘤發(fā)生于任何部位，病灶直徑<2cm，有絲分裂率(6～10)/50HP，或腫瘤原發(fā)于胃，病灶直徑2～5cm、有絲分裂率5/50HP以上，或者病灶直徑5～10cm、有絲分裂率5/50HP以下；高度惡性風(fēng)險(xiǎn)：病灶直徑2～5cm 、有絲分裂率5/50HP以上且非胃原發(fā)，或病灶直徑2～5cm、有絲分裂率5/50HP以下且非胃原發(fā)，或直徑10cm以上、有絲分裂率及部位不限，或不論大小及部位、有絲分裂率10/50HP以上，或不論大小及核分裂率，而腫瘤出現(xiàn)破裂。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較不同危險(xiǎn)度組GIST的臨床及MRI表現(xiàn)，計(jì)量資料采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用R×C方差分析，將GIST患者的臨床及MR 征象與GIST危險(xiǎn)度分級(jí)進(jìn)行相關(guān)性分析分析，采用Kruskal-wallis檢驗(yàn)及Spearman相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)|R|<0.4為弱相關(guān)，0.4<|R|<0.6為中等相關(guān)，0.6<|R|<0.8為強(qiáng)相關(guān)，|R|>0.8為極強(qiáng)相關(guān)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.GIST的臨床資料及MRI征象:本組21例GIST中，高度危險(xiǎn)8例，中度危險(xiǎn)5例，低度危險(xiǎn)7例，極低危險(xiǎn)1例，由于極低危組病例數(shù)少，將其并入低危組分析?；颊吣挲g≤50歲3例，51～70歲13例，>70歲5例。男性13例，女性8例。發(fā)生于胃部16例，小腸5例。腫瘤直徑≤5.0cm 8例，5.0～10.0cm 8例，≥10.0cm 5例。腫瘤腔外生長(zhǎng)14例，腔內(nèi)生長(zhǎng)3例，腔內(nèi)外混合生長(zhǎng)4例。腫瘤形態(tài)類圓形10例，分葉或不規(guī)則11例。邊界清晰15例，邊界模糊6例，與腫瘤侵犯周圍組織有關(guān)(圖1～圖3)。GIST的磁共振表現(xiàn)，一般呈等長(zhǎng)T1WI 長(zhǎng)T2WI軟組織信號(hào)，可呈類圓形或不規(guī)則形，腫瘤向腔內(nèi)、腔外或跨壁腔內(nèi)外生長(zhǎng)，腫瘤較大時(shí)信號(hào)可不均勻，其內(nèi)可見大小不等的壞死、出血或囊變?cè)?，呈混雜信號(hào)，腫瘤彌散受限，DWI上表現(xiàn)為高信號(hào)。

2.GIST臨床資料、MRI征象與腫瘤危險(xiǎn)度分級(jí)的關(guān)系：性別、年齡、生長(zhǎng)部位、生長(zhǎng)方式及T1、T2信號(hào)特點(diǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腫瘤直徑、形態(tài)、邊界及ADC值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素行Spearman相關(guān)性分析，腫瘤直徑、形態(tài)、邊界與腫瘤危險(xiǎn)度之間呈正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)Rs分別為0.865、0.765、0.640)，ADC值與腫瘤危險(xiǎn)度之間呈負(fù)相關(guān)(相關(guān)系數(shù)Rs=-0.776，表2)。

討 論

GIST是最常見的消化道間葉源性腫瘤，可發(fā)生于消化道的任何部位，還可以發(fā)生于胃腸外的網(wǎng)膜、腸系膜和后腹膜，最常見于胃50%～75%，小腸20%～35%，結(jié)直腸和食管較少。本組21例發(fā)生于胃16例，占76%，小腸5例，占24%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[3]。GIST多見于中老年，以50～60歲以上居多，男性發(fā)生率略高于女性，整體發(fā)生率約(10～20)/1000000[4]。臨床表現(xiàn)取決于腫瘤發(fā)生的部位、直徑等因素，主要有上腹部不適、腹痛或胃腸道出血等，也有相當(dāng)一部分病例表現(xiàn)為無明顯不適，而在偶然情況下發(fā)現(xiàn)[5]。

表1 GISTs臨床、MRI表現(xiàn)與病理分級(jí)

表2 相關(guān)系數(shù)

在影像檢查方面，3.0TMRI具有的高軟組織分辨率及空間分辨率，在腫瘤檢出及診斷分級(jí)方面的優(yōu)勢(shì)越來越被人們認(rèn)識(shí)。GIST的磁共振表現(xiàn)，一般呈等長(zhǎng)T1WI 長(zhǎng)T2WI軟組織信號(hào)，可呈類圓形或不規(guī)則形，腫瘤可向腔內(nèi)、腔外或跨壁腔內(nèi)外生長(zhǎng)，其中以向腔外生長(zhǎng)者較多，相鄰胃壁或腸壁無增厚，一般不會(huì)侵及臨近組織；腫塊較大時(shí)信號(hào)多不均勻，其內(nèi)可見大小不等的壞死或囊變?cè)?，呈混雜信號(hào)，腫瘤彌散受限，DWI上表現(xiàn)為高信號(hào)。盡管磁共振T1WI、T2WI信號(hào)特點(diǎn)并不能判斷腫瘤危險(xiǎn)度分級(jí)，但其在測(cè)量腫瘤最大徑、多方位成像觀察腫瘤全貌、腫瘤邊界及輪廓的顯示等方面的優(yōu)勢(shì)明顯強(qiáng)于CT等檢查。

本研究21例GIST，腫瘤最大徑從2～20cm不等，其中>5cm的12例，高危組8例(占66.7%)，中危組4例(占33.3%)。腫瘤直徑與危險(xiǎn)程度分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ulusan等[6]對(duì)30例GIST的回顧性研究發(fā)現(xiàn)>5cm的腫瘤，術(shù)后病理為高度危險(xiǎn)性的頻率增加。Yang等[7]亦對(duì)間質(zhì)瘤的最大徑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析顯示，最大徑≥5cm對(duì)判斷高危間質(zhì)瘤有重要意義，這可能與GIST的血小板轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子和c-kit 基因突變導(dǎo)致了細(xì)胞過度分裂從而引起腫瘤體積的不斷增長(zhǎng)有關(guān)。此外，當(dāng)腫瘤呈不規(guī)則生長(zhǎng)時(shí)，更傾向于惡性，病理危險(xiǎn)度分級(jí)更高，本研究8例高危組病例均呈不規(guī)則或分葉狀生長(zhǎng)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示腫瘤形態(tài)與危險(xiǎn)程度分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而這有賴于MRI多方位成像，可以相對(duì)較為全面的了解腫塊全貌，對(duì)惡性程度的預(yù)測(cè)提供有利依據(jù)。

圖1 高度危險(xiǎn)組間質(zhì)瘤

圖2 中度危險(xiǎn)組間質(zhì)瘤

圖3 小腸低危組間質(zhì)瘤

Tateishi 等[8]報(bào)道腫瘤腔外生長(zhǎng)且輪廓不清楚是預(yù)測(cè)胃間質(zhì)瘤惡性風(fēng)險(xiǎn)最具有典型意義，本研究8例高危組病例，5例表現(xiàn)為與周圍組織輪廓不清，在磁共振同反相位上表現(xiàn)為周圍脂肪間隙中斷或模糊，而MRI對(duì)腫瘤邊界、輪廓的顯示方面明顯優(yōu)于CT，13例中低危險(xiǎn)組病例均表現(xiàn)為邊界清晰，不侵犯周圍臟器，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但在生長(zhǎng)方式上，研究結(jié)果顯示其與危險(xiǎn)度分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孫燁等[9]發(fā)現(xiàn)高危組與較低危險(xiǎn)組GIST在發(fā)生部位上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也有學(xué)者認(rèn)為腫瘤發(fā)生的部位是一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，胃GIST惡性概率要低于其他部位[3]。本研究未發(fā)現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)部位與腫瘤的危險(xiǎn)程度存在相關(guān)性，可能與病例數(shù)相對(duì)較少有關(guān)。將上述腫瘤直徑、形態(tài)、邊界與腫瘤危險(xiǎn)度分級(jí)作Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，腫瘤直徑與危險(xiǎn)度之間呈極強(qiáng)的正相關(guān)，其原因可能是GIST的危險(xiǎn)度分級(jí)指標(biāo)中已經(jīng)包含了腫瘤直徑；而腫瘤形態(tài)及邊界與危險(xiǎn)度之間呈強(qiáng)相關(guān)，且形態(tài)比邊界更容易說明腫瘤的良惡性。

MRI可在準(zhǔn)確測(cè)量腫瘤最大徑、多方位觀察腫瘤全貌、顯示邊界及輪廓等方面預(yù)測(cè)腫瘤危險(xiǎn)度，更大的優(yōu)點(diǎn)在于其可以進(jìn)行功能成像。目前功能磁共振成像(functional MRI, fMRI)應(yīng)用于腫瘤的主要有DWI 及MRS 兩種技術(shù)，其理論上可以從分子水平、病理、生理學(xué)角度對(duì)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及危險(xiǎn)程度進(jìn)行預(yù)測(cè)，從而提供一種無創(chuàng)、活體評(píng)價(jià)間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度的方法，而不僅局限于以往的形態(tài)學(xué)診斷[10]。DWI正是目前能在活體上進(jìn)行水分子擴(kuò)散測(cè)量與成像的唯一方法，通過在體內(nèi)無創(chuàng)性評(píng)價(jià)水分子運(yùn)動(dòng)情況，從微觀分子水平反映組織、器官的病理生理情況，常采用表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)來表示，當(dāng)腫瘤細(xì)胞繁殖越旺盛、密度越高，生物膜結(jié)構(gòu)對(duì)水分子彌散的限制作用越明顯，ADC值越低。

研究證實(shí)腫瘤的ADC值與細(xì)胞信號(hào)通路中cyclin D1、HIF-1、VEGF、增殖細(xì)胞核抗原Ki-67等指標(biāo)具有相關(guān)性，文獻(xiàn)也報(bào)道ADC值與腫瘤的細(xì)胞密度及惡性程度有很大的相關(guān)性，惡性程度較高的腫瘤其細(xì)胞密度較高、核質(zhì)比增高和細(xì)胞外水分減少，導(dǎo)致水?dāng)U散受限，ADC值減低[11,12]。本組研究高危組ADC值(1.01±0.16)×10-3mm2/s，中危組ADC值(1.60±0.20)×10-3mm2/s，低危組ADC值(1.62±0.18)×10-3mm2/s，Spearman相關(guān)性分析顯示，腫瘤ADC值與危險(xiǎn)度之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩者之間呈顯著負(fù)相關(guān)(相關(guān)系數(shù)Rs=-0.776)，即ADC值越小，腫瘤更傾向于惡性，反之，更傾向于良性，與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致，這也為術(shù)前評(píng)估GIST危險(xiǎn)度分級(jí)提供另一種方法，ADC值亦可作為腫瘤危險(xiǎn)度評(píng)估的定量依據(jù)。

綜上所述，MRI具有的良好的組織分辨率，無電離輻射，無創(chuàng)以及fMRI功能成像等特點(diǎn)，對(duì)GIST的直徑、生長(zhǎng)部位、邊界、形態(tài)及ADC值等作出客觀準(zhǔn)確的評(píng)估，可較好的預(yù)測(cè)腫瘤的危險(xiǎn)度分級(jí)，在判斷其惡性風(fēng)險(xiǎn)度的價(jià)值上依次為直徑>ADC值>形態(tài)>邊界。另外，隨著近幾年MRI技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，MRI空間和時(shí)間分辨率也大大提高，從而極大地減少了胃腸道的運(yùn)動(dòng)偽影，使MR作為常規(guī)檢查預(yù)測(cè)腫瘤危險(xiǎn)度成為可能，為臨床術(shù)前評(píng)估GIST患者的病情，進(jìn)一步治療提供更有價(jià)值的信息。