■劉俊民 賴春林 劉業(yè)明

審查醫(yī)療保險基金計算機舞弊是醫(yī)保審計的重點和難點，開展醫(yī)療保險基金計算機作弊的審計，任重道遠。

一、醫(yī)療保險基金計算機舞弊的類型

（一）有通用法則字段中的非法數(shù)據(jù)

1.最典型的當屬非法身份證號。身份證號存在于大量的數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)表中，有很多數(shù)據(jù)表還將身份證號所在字段設置了主鍵或非空、不可重復等約束，由于身份證號全國唯一這一特殊性，我們常常用它來關聯(lián)其他有身份證號字段的數(shù)據(jù)表。如果這個字段的值不真實，該身份證號對應個人的信息就無法查出或需要調(diào)用其他信息資源才能查出，而很多時候，尤其是在面對數(shù)據(jù)量較大的時候，我們無法批量獲取并比對其他信息資源。因此對這部分人，審計范圍覆蓋不到，審計客體將處在部分審計對象監(jiān)督不到的危險環(huán)境，而審計主體將獲得未審計風險或審計失敗風險。如果有人利用這種漏洞故意為之，那將是一個巨大的風險并可能造成非常惡劣的影響。

如某市醫(yī)保審計數(shù)據(jù)部分標準表中非法身份證號及對應的醫(yī)保基金支出金額合計與總數(shù)的對比情況，其中新農(nóng)合——門診報銷情況表的錯誤身份證號對應的基金支出合計占總支出的比值超過了15%，對應的基金支出合計金額超過了1.2億元，這些錢我們都無法通過計算機方法進行審計。

2.非法日期也是常見的非法數(shù)據(jù)。這些錯誤數(shù)據(jù)將嚴重影響數(shù)據(jù)分析的準確性和疑點判斷的正確性。這類非法日期中，有些可以猜到正確值應為多少，如某死亡人員的死亡日期為“3015－05－30”，估計實際值應為“2015－05－30”；還有些形如“2015－09－42”的數(shù)據(jù)，就無法單從字面上猜到其實際值了。形形色色的非法日期，審計人員又能猜到幾何？即使能猜到的，可以用語句大批量的比對修復的也只占極少數(shù)而已。所有這些非法日期數(shù)據(jù)也和非法身份證號一樣，巧妙地避開了計算機數(shù)據(jù)分析的監(jiān)督。

（二）有外鍵關聯(lián)字段中的無法關聯(lián)數(shù)據(jù)

一般情況下，明細表會有至少一個字段以主表中對應字段為外鍵，如住院項目費明細表、住院藥費明細表中的單據(jù)號是以醫(yī)院住院結算單表中的單據(jù)號作為外鍵的。如果存在一批單據(jù)號，在住院結算單中有，在明細里卻找不到，那么在排除部分住院行為確無項目費或藥費明細情況后，剩余數(shù)據(jù)將無法直接用語句查詢明細情況；反之，如果一批單據(jù)號在明細里有，在結算單里沒有，則會對匯總數(shù)量、金額的精度產(chǎn)生影響。這樣的數(shù)據(jù)，也逃脫了計算機數(shù)據(jù)分析的范圍。

下表是某市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院單據(jù)號關聯(lián)情況。

某市職工住院單據(jù)號關聯(lián)情況結算單單據(jù)號去重計數(shù) 496789項目費明細單據(jù)號去重計數(shù) 492012藥費明細單據(jù)號去重計數(shù) 492307有結算單無項目費明細計數(shù) 4778有結算單無藥費明細計數(shù) 4484有結算單無項目費明細藥費明細計數(shù) 1159有項目費明細無結算單計數(shù) 1有藥費明細無結算單計數(shù) 2

（三）其他錯誤數(shù)據(jù)

其他常見錯誤數(shù)據(jù)形式有：非空字段的空數(shù)據(jù)、唯一性字段中的重復數(shù)據(jù)和半角全角字符、中英文字符不同等造成的數(shù)據(jù)匹配不上。我們數(shù)據(jù)分析的時候，都很容易錯失掉這些數(shù)據(jù)，影響審計結果的精度。以上舉例都是取自數(shù)據(jù)質(zhì)量相對較高的城市，若放在全省，錯誤數(shù)據(jù)占比將會更大，我們錯失的將會更多。

二、醫(yī)療保險基金計算機舞弊的審計方法

1.首先對于那些前臺錄入的數(shù)據(jù)，只需要在錄入時，增加數(shù)據(jù)有效性規(guī)則檢驗即可限制錯誤數(shù)據(jù)的錄入。而有效性規(guī)則，在Excel、A ccess這樣的基礎辦公軟件中，都可以實現(xiàn)，在大型數(shù)據(jù)庫軟件中，更沒有問題。

2.其次對于系統(tǒng)自動生成的數(shù)據(jù)，要謹慎授予可編輯權限，防止不合系統(tǒng)法則的增刪改。再在有規(guī)則的字段上加上有效性約束，以保護有編輯權限的人員的錯誤編輯輸入。

3.再次對于那些后臺導入的數(shù)據(jù)（一般指以往年度的數(shù)據(jù)或從其它系統(tǒng)植入的數(shù)據(jù)），可以考慮在新系統(tǒng)中僅導入符合有效性規(guī)則的數(shù)據(jù)，同時導入不符合有效性規(guī)則的數(shù)據(jù)為備份，或者將需后臺導入的數(shù)據(jù)全部備份為沒有有效性規(guī)則的原始數(shù)據(jù)。在新舊數(shù)據(jù)需要關聯(lián)合并時，用特殊字段標記舊數(shù)據(jù)以示區(qū)分即可。而以往數(shù)據(jù)中的錯誤數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)責任單位可以進行檔案查閱、發(fā)回數(shù)據(jù)來源部門重新報送等方式盡量修正。這樣可以最大限度的保證以后錄入的數(shù)據(jù)的正確性，也能同時保留以往數(shù)據(jù)的原貌并逐漸降低以往數(shù)據(jù)的錯誤率。

信息系統(tǒng)是當前及未來各行業(yè)各部門不可缺少的管理工具，而數(shù)據(jù)是信息系統(tǒng)的基石；錯誤的數(shù)據(jù)，就相當于基石中的豆腐渣磚頭，它們的存在必將影響整個信息系統(tǒng)的功效，嚴重的還將損害信息系統(tǒng)所屬單位的利益。