唐正琪

(四川省自貢市第三人民醫(yī)院耳鼻喉科 自貢 643020)

流行病學(xué)報(bào)道顯示，70%～80%腮腺腫瘤屬于良性腫瘤，其中超過(guò)90%位于腮腺淺葉[1]。腮腺淺葉良性腫瘤臨床治療以手術(shù)切除為主，傳統(tǒng)改良Blair切口下切除術(shù)式可獲得滿(mǎn)意效果，但切除部位瘢痕組織形成或凹陷畸形導(dǎo)致術(shù)后面部美觀性下降嚴(yán)重，同時(shí)還易誘發(fā)多種并發(fā)癥[2]。近年來(lái)臨床醫(yī)師及患者對(duì)于外科術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)注度提高，因此腮腺良性腫瘤手術(shù)方案逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椴糠秩偾谐g(shù)，以最大限度保留腮腺正常組織，避免周?chē)窠?jīng)、血管損傷；而在這一趨勢(shì)下如何通過(guò)對(duì)切口進(jìn)行改良，提高術(shù)后面部美觀性亦越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注[3-4]。本文旨在探討改良Blair切口和改良倒“V”形防皺切口下腮腺淺葉腫瘤切除術(shù)對(duì)患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)、美觀性及術(shù)后并發(fā)癥的影響，為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切口方案的制訂提供更多循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2013年1月～2017年5月行腮腺淺葉腫瘤切除術(shù)患者共142例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和改良組，每組各71例。對(duì)照組患者中，男性45例、女性26例；平均年齡為(48.84±9.27)歲；平均腫瘤直徑為(2.47±0.82)cm；依據(jù)病理類(lèi)型劃分，多形性腺瘤43例、Warthin瘤20例、基底細(xì)胞瘤8例；依據(jù)腫瘤病灶位置劃分，前份7例、下份37例、中間27例；其中耳大神經(jīng)分支保留共63例，占總數(shù)的88.73%。改良組患者中，男性42例、女性29例；平均年齡為(48.64±9.22)歲；平均腫瘤直徑為(2.54±0.85)cm；多形性腺瘤46例、Warthin瘤18例、基底細(xì)胞瘤7例；前份10例、下份35例、中間26例；其中耳大神經(jīng)分支保留共61例，占總數(shù)的85.92%。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)影像學(xué)和細(xì)針細(xì)胞學(xué)穿刺病理活檢確診良性腫瘤；②病變位于腮腺淺葉；③單側(cè)病變；④腫瘤直徑在4 cm以?xún)?nèi)；④單側(cè)病變；⑤方案經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有放化療史；②手術(shù)禁忌證；③惡性腫瘤；④精神系統(tǒng)疾病；⑤全身嚴(yán)重感染；⑥妊娠、哺乳期女性；⑦臨床資料不全。

1.2 治療方法 常規(guī)仰臥位，頭偏健側(cè)。采用全身靜脈麻醉。改良組患者采用改良倒“V”形防皺切口(圖1)完成手術(shù)操作。首先自耳垂后、耳后溝下、耳后溝上1/3、耳后發(fā)際內(nèi)約1 cm及枕部發(fā)際下分別標(biāo)記后切開(kāi)，耳垂下明確耳垂支和耳后支走行并保留，完成耳大神經(jīng)主干逆向解剖，離斷腮腺前支；順勢(shì)解剖面神經(jīng)總干后進(jìn)行腺體后緣和外耳道軟骨間銳性分離；根據(jù)病變大小及位置對(duì)可能損傷面神經(jīng)分支，切除病變組織及外擴(kuò)0.5～1.0 cm內(nèi)區(qū)域；腫瘤切除后如缺損較小可直接縫合殘留腺體組織，如缺損較大則采用胸鎖乳突肌瓣完成缺損修復(fù)；術(shù)后放置負(fù)壓引流管，縫合切口，術(shù)后3～5 d后拔除引流管。對(duì)照組患者則采用改良Blair切口完成手術(shù)操作，即作耳屏前繞耳垂下至乳突尖后下緣“S”形切口，其他手術(shù)操作同改良組。

圖1. 術(shù)中切口

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，計(jì)算平均值；其中術(shù)中出血量=術(shù)中吸引瓶?jī)?nèi)血液總量-沖洗液量[5]；②采用美學(xué)視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行術(shù)后面部美觀性評(píng)價(jià)，分值越高提示美觀性越佳[5]；③術(shù)后并發(fā)癥包括暫時(shí)性面癱、味覺(jué)性出汗綜合征、耳周麻木及涎瘺復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較 2組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 2組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較

2.2 2組患者術(shù)后12個(gè)月美學(xué)VAS比較 對(duì)照組和改良組患者術(shù)后12個(gè)月美學(xué)VAS分別為(7.58±0.41)分和(9.40±0.55)分，改良組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。圖2顯示了術(shù)后1年的外觀。

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組患者術(shù)后暫時(shí)性面癱、味覺(jué)性出汗綜合征、耳周麻木及涎瘺復(fù)發(fā)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。所有患者術(shù)后均未見(jiàn)永久性面癱出現(xiàn)。

圖2. 術(shù)后1年外觀

組別例數(shù)暫時(shí)性面癱味覺(jué)性出汗綜合征耳周麻木涎瘺復(fù)發(fā)對(duì)照組718(11.27)6(8.45)22(30.99)8(11.27)改良組7110(14.08)4(5.63)25(35.21)6(8.45)

3 討論

以往對(duì)于腮腺淺葉良性腫瘤多采用腮腺淺葉或腮腺全切術(shù)治療，但存在術(shù)后并發(fā)癥多、美觀性欠佳等問(wèn)題，嚴(yán)重影響治療依從性[6]。近年來(lái)腮腺部分切除術(shù)已成為腮腺淺葉良性腫瘤首選治療方案，即在切除腫瘤組織的同時(shí)將包膜以外1.0 cm左右正常腮腺組織進(jìn)行切除，盡可能保護(hù)周?chē)嚓P(guān)神經(jīng)、血管及腺體分泌功能；同時(shí)該術(shù)式還有助于減少組織大量缺失導(dǎo)致外觀異常[7]。此外，與以往腮腺完全切除術(shù)相比，腮腺淺葉部分切除術(shù)并未導(dǎo)致遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)上升，且醫(yī)源性創(chuàng)傷程度下降，有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

腮腺淺葉部分切除術(shù)普及應(yīng)用為手術(shù)切口改良優(yōu)化創(chuàng)造了良好條件。以往耳前頜后“S”形切口盡管可保證清晰的手術(shù)視野，實(shí)現(xiàn)腫瘤組織及面神經(jīng)徹底切除，但術(shù)后較長(zhǎng)切口瘢痕組織形成往往導(dǎo)致面部美觀性和生活質(zhì)量下降[9]?；谝陨蠁?wèn)題，國(guó)外學(xué)者首先提出面部防皺切口概念，最早設(shè)計(jì)切口為耳前段、耳后溝段及乳突發(fā)際段呈“N”形走行，較常規(guī)改良Blair切口更有助于暴露手術(shù)視野，切口位置隱蔽性更強(qiáng)；但相關(guān)回顧性研究顯示，此類(lèi)切口因長(zhǎng)度增加和皮瓣分離較為廣泛，導(dǎo)致美觀性改良效果仍難以滿(mǎn)足臨床需要[10-11]。本研究所采用改良倒“V”形切口較以往防皺切口明顯縮短，走行區(qū)域?yàn)槎鬁虾腿橥话l(fā)際。這樣能夠避免耳前和頸部皮膚瘢痕形成，同時(shí)術(shù)中對(duì)缺損較大者采用胸鎖乳突肌瓣修補(bǔ)還能避免局部凹陷畸形形成，進(jìn)一步提高面部美觀性；而在手術(shù)視野方面，切口區(qū)域皮膚彈性和延展性可保證此方面需求[12]；此外對(duì)于部分報(bào)道提示外耳道前方腫瘤采用改良倒“V”形切口術(shù)野暴露不佳問(wèn)題可通過(guò)向耳輪腳處延長(zhǎng)解決[13]。

本次研究結(jié)果中，2組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明腮腺淺葉良性腫瘤患者行改良Blair切口和改良倒“V”形切口在操作難度和手術(shù)創(chuàng)傷方面一致[14]。筆者認(rèn)為，初學(xué)者采用改良倒“V”形切口需在熟練掌握耳后發(fā)際翻瓣范圍及層次后進(jìn)行，這有助于進(jìn)一步減少手術(shù)時(shí)間。改良組患者術(shù)后12個(gè)月美學(xué)VAS顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)改良倒“V”形防皺切口用于腮腺良性腫瘤患者較改良Blair切口更有助于提高手術(shù)美觀性和患者接受度。多項(xiàng)調(diào)查研究提示[14-15]，術(shù)后瘢痕形成較少切口類(lèi)型更受女性及年輕患者歡迎，故此類(lèi)人群應(yīng)首選改良倒“V”形防皺切口。此外術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是評(píng)價(jià)外科手術(shù)及改良切口效果的關(guān)鍵指標(biāo)。腮腺腫瘤切除術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥為面神經(jīng)麻痹[16]。本研究中，2組患者術(shù)后暫時(shí)性面癱、味覺(jué)性出汗綜合征、耳周麻木及涎瘺復(fù)發(fā)的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，所有患者術(shù)后均未見(jiàn)永久性面癱，進(jìn)一步顯示改良倒“V”形防皺切口在腮腺淺葉腫瘤切除術(shù)中應(yīng)用安全性令人滿(mǎn)意。既往報(bào)道[17]顯示，采用面部防皺切口完成手術(shù)后暫時(shí)性面神經(jīng)麻痹發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，與本研究結(jié)果不一致。筆者認(rèn)為這一差異出現(xiàn)與上述研究患者切口后置、頸闊肌切除組織范圍縮小及腫瘤直徑更小密切相關(guān)。

改良倒“V”形防皺切口應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道腮腺腫瘤最大直徑均不超過(guò)5 cm[18]，同時(shí)盡量避免處理腮腺深葉腫瘤?？紤]影響術(shù)后切口遠(yuǎn)端皮瓣愈合相關(guān)因素，吸煙、糖尿病及傳統(tǒng)切口術(shù)后復(fù)發(fā)患者應(yīng)為該類(lèi)切口使用相對(duì)禁忌證。此外，改良倒“V”形防皺切口應(yīng)用更具技巧性及挑戰(zhàn)性，需一定臨床學(xué)習(xí)曲線，腮腺外科初學(xué)者應(yīng)在熟練掌握傳統(tǒng)切口腮腺手術(shù)后，方可選擇使用。

綜上所述，改良Blair切口和改良倒“V”形防皺切口下腮腺淺葉腫瘤切除術(shù)具有相近操作難度、醫(yī)源性創(chuàng)傷程度及安全性；但改良倒“V”形防皺切口下操作更有助于改善術(shù)后美觀性，提高治療依從性。