盧奕 唐雅婷

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)近視眼重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(復(fù)旦大學(xué)) 上海市視覺(jué)損傷與修復(fù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200031)

1 病例資料及診斷

患兒男性，2歲。因雙眼先天性白內(nèi)障Phaco+前段玻璃體切除術(shù)后1年入院?；純鹤猿錾蠹议L(zhǎng)即發(fā)現(xiàn)其雙眼瞳孔區(qū)發(fā)白，5個(gè)月時(shí)來(lái)我院就診，診斷為雙眼先天性白內(nèi)障、雙眼弱視，并于全身麻醉下行雙眼Phaco聯(lián)合25 G前段玻璃體切除術(shù)。術(shù)后患兒一直在我院門(mén)診隨訪+弱視治療?，F(xiàn)再次入院行右眼Ⅱ期人工晶狀體(intraocular lens, IOL)植入+前段玻璃體切除術(shù)。

術(shù)前眼科檢查如下：雙眼視力檢查不合作；指測(cè)雙眼眼壓正常(Tn)；雙眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房清，瞳孔圓，直徑為3 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，虹膜紋理清，雙眼晶狀體缺如，擴(kuò)瞳后可見(jiàn)少量晶狀體皮質(zhì)增殖(圖1)；眼底檢查不合作；B超檢查，雙眼內(nèi)未見(jiàn)明顯異?；芈暋?/p>

圖1. 全身麻醉手術(shù)顯微鏡下示右眼晶狀體皮質(zhì)增殖

2 手術(shù)

2.1 手術(shù)方式 患兒在全身麻醉下接受了右眼Ⅱ期IOL囊袋內(nèi)植入聯(lián)合25 G前段玻璃體切除術(shù)(詳見(jiàn)視頻，掃描文后二維碼即可觀看)。術(shù)中診斷為雙眼無(wú)晶狀體眼(Phaco+前段玻璃體切除術(shù)后)、雙眼弱視。

術(shù)前常規(guī)使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液擴(kuò)瞳及左氧氟沙星(可樂(lè)必妥)滴眼液滴眼。首先上方剪開(kāi)球結(jié)膜做2.6 mm角鞏膜緣隧道切口，前房填充黏彈劑。術(shù)中發(fā)現(xiàn)前囊口增殖膜范圍較大，用撕囊鑷撕除增殖前囊膜，I/A吸除增殖晶狀體皮質(zhì)；前房囊袋內(nèi)再次填充黏彈劑，使用1 mm針頭分離前后囊機(jī)化粘連處，囊袋內(nèi)植入折疊式IOL，清除IOL前后的黏彈劑。10-0線縫合角鞏膜緣隧道切口，并做切口水密和前房成形。25 G穿刺刀于睫狀體平坦部穿刺，持續(xù)灌注下行25 G前段玻璃體切除術(shù)。術(shù)畢，再次確認(rèn)切口水密，前房注入頭孢呋辛鈉1 mg/0.1 mL。

2.2 要點(diǎn)和難點(diǎn) ① 先天性白內(nèi)障術(shù)后由于前后囊膜機(jī)化粘連較重，導(dǎo)致大部分患兒很難實(shí)現(xiàn)囊袋內(nèi)Ⅱ期IOL植入。應(yīng)仔細(xì)辨別前后囊膜位置，充分分離粘連，清除增殖膜和增殖的晶狀體皮質(zhì)。② 兒童前段玻璃體切除應(yīng)在穩(wěn)定眼壓下進(jìn)行，因此，10-0線縫合主切口后，睫狀體平坦部穿刺入路行前段玻璃體切除對(duì)于眼壓穩(wěn)定性、IOL穩(wěn)定性維持均有幫助。

2.3 優(yōu)點(diǎn) 合適的后房型IOL囊袋內(nèi)固定作為成功白內(nèi)障手術(shù)的5大技術(shù)要素之一被列入2017年眼科臨床指南(Preferred Practice Pattern, PPP)[1]。其優(yōu)勢(shì)包括如下幾點(diǎn)：① 囊袋內(nèi)植入IOL最符合解剖學(xué)特征，IOL居中性最優(yōu)，長(zhǎng)期穩(wěn)定性也較睫狀溝植入更優(yōu)[2]，這對(duì)于兒童遠(yuǎn)期IOL穩(wěn)定性非常關(guān)鍵。② 囊袋內(nèi)Ⅱ期IOL植入術(shù)后屈光誤差更低，有文獻(xiàn)[3]報(bào)道其術(shù)后屈光誤差是睫狀溝固定型的1/3，這對(duì)兒童IOL度數(shù)選擇和術(shù)后近視漂移有更精確的預(yù)測(cè)作用。③ 與睫狀溝植入IOL相比，嬰幼兒囊袋內(nèi)植入IOL術(shù)后炎癥反應(yīng)、組織粘連，術(shù)后青光眼、葡萄膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，減少了二次手術(shù)發(fā)生率[2,4]，是嬰幼兒最安全、有效的IOL植入方式。

2.4 注意事項(xiàng) ① 應(yīng)確保在前后囊膜完全分開(kāi)的情況下再行Ⅱ期囊袋內(nèi)IOL植入。若分離不充分，術(shù)后IOL易發(fā)生偏心、移位等并發(fā)癥，仍需二次手術(shù)介入。② 術(shù)中分離前后囊膜應(yīng)小心謹(jǐn)慎，避免損傷殘留周邊囊膜和懸韌帶。若前后囊膜粘連機(jī)化嚴(yán)重難以分離，不可強(qiáng)行分離，應(yīng)考慮Ⅱ期睫狀溝植入IOL。③ 若選擇睫狀溝植入IOL，應(yīng)選擇光學(xué)面較大的IOL，如Rayner、Human Optics IOL，其穩(wěn)定性更佳。④ 整個(gè)手術(shù)過(guò)程中應(yīng)控制眼壓穩(wěn)定，避免由于眼壓波動(dòng)造成的脈絡(luò)膜脫離、玻璃體積血等并發(fā)癥；前后囊膜分離應(yīng)在黏彈劑充分填充的情況下進(jìn)行，必要時(shí)行前房持續(xù)灌注。前段玻璃體切除應(yīng)在前房持續(xù)灌注條件下，選擇睫狀體平坦部入路。盡量不要從原主切口進(jìn)入，以利于維持眼壓和IOL穩(wěn)定。

3 隨訪

術(shù)后第1天及術(shù)后1個(gè)月隨訪，右眼查視力不合作，可追光，指測(cè)眼壓正常(Tn)，右眼角膜透明，前房清，IOL位正。