安曉雷　歐春影　李傳玲

【摘要】目的探討高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療非癡呆型血管性認(rèn)知障礙患者的效果及對患者血清內(nèi)皮素-1（ET-1）血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）、促甲狀腺激素（TSH）的影響。方法選取104例非癡呆型血管性認(rèn)知障礙患者，采用隨機(jī)分組方法分為聯(lián)合組和常規(guī)組各52例，兩組患者均予以常規(guī)基礎(chǔ)治療，聯(lián)合組同時采用rTMS治療;對比兩組治療前后的神經(jīng)電生理活動指標(biāo)、簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分、蒙特利爾認(rèn)知功能評定量表（MoCA）評分、ET-1、VECF、Lp-PLA2、TSH水平。結(jié)果治療后，聯(lián)合組的MMSE、MoCA評分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.13、P=0.00;t=3.60、P=0.00）。治療后，聯(lián)合組的誘發(fā)電位波幅高于常規(guī)組，誘發(fā)電位P300潛伏期低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-8.29、P=0.00;t=4.70、P=0.00）。治療后，聯(lián)合組的血清ET-1、VEGF高于常規(guī)組，血清Lp-PLA2、TSH低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.91～3.89，均P<0.01）。結(jié)論rTMS結(jié)合常規(guī)療法治療非癡呆型血管性認(rèn)知障礙的效果較好，能顯著的改善患者的認(rèn)知功能水平。

【關(guān)鍵詞】高頻重復(fù);經(jīng)顱磁刺激;非癡呆型;認(rèn)知障礙

中圖分類號：R749.1+3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1009-816X（2019）06-0507-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.006

Effect of rTMS on Patients with Non-dementia Vascular Cognitive Impairment and Serum Related Factors. AN Xiao-lei， OU Chun-ying， L Chuan-ling . Department of Neurology， Xuzhou Central Hospital ， Jiangsu 221000， China

[ Abstract ] Objective To investigate the effect of high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation （ rTMS ） on vascular cognitive impairment of non-dementia patients and its effects on serum endothelin-1（ ET-1 ）， vascular endothelial growth factor（ VEGF ）， lipoprotein-related phospholipase A2（ Lp-PLA2 ）， thyroid stimulating hormone （ TSH ）. Methods 104 patients with non-dementia vas-cular cognitive impairment admitted to our hospital were randomly divided into combined group and conventional group with 52 cases in each group. Both groups were treated with routine basic treatment， while the combined group was treated with rTMS. The nerve electrophysiology activity indexes， MMSE and Montreal cognitive function before and after treatment were compared between the two groups as well as the levels of MoCA， ET-1， vascular endothelial growth factor （ VEGF ）， lipoprotein-related phospholipase A2（ Lp-PLA2 ）， thyroid stimulating hormone （ TSH ）. Results After treatment， the MMSE and MoCA scores of the combined group were high-treatment， the evoked potential amplitude of the combined group was higher than that of the conventional group， the latency of evoked ventional therapy for non-dementia-type vascular cognitive impairment has a better effect and can significantly improve the cognitive function of patients . L Abstract ] Objective To investigate the effect of high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation（ rTMS ） on vascular cog-er than the conventional group， and the difference was statistically significant（ t=3.128， P=0.002，t= 3.597，P = 0.000 ）. After potential P300 was lower than that of the conventional group， and the difference was statistically significant（ t =-8.288， P= 0.000，t=4.695，P = 0.000）. After treatment， serum ET-1 and VEGF in the combined group were higher than those in the conven-tional group， serum Lp-PLA2 and TSH were lower than the conventional group， and the difference was statistically significant （ t =? 3.885，P=0.000，t=3.510，P=0.000，t=-2.90，P=0.00，t=-3.64， P= 0.000 ）. Conclusions rTMS combined with con-ventional therapy for non-dementia-type vascular cognitive impairment has a better effect and can significantly improve the cognitive function of patients.

[Key words ] High frequency; Transcranial magnetic stimulation; Non·-dementia; Cognitive impairment

非癡呆型血管性認(rèn)知障礙是一種神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，由腦血管疾病、非顯性或者顯性等因素引起的[1]，隨著，腦卒中的發(fā)病率逐漸增加，該病的發(fā)病率也逐年增高。治療該病的藥物經(jīng)體內(nèi)代謝長時間后會在體內(nèi)蓄積，且副作用大，而高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）這種非藥物治療方法減少了藥物治療的弊端，因此得到廣大醫(yī)護(hù)人員的廣泛推廣[2，3]。為進(jìn)一步研究rTMS治療非癡呆型血管性認(rèn)知障礙的效果及對體內(nèi)各項指標(biāo)的影響，本研究選取我院非癡呆型血管性認(rèn)知障礙患者為研究對象，探討了治療過程中血清內(nèi)皮素-1（ET-1）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）、促甲狀腺激素（TSH）的變化，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2016年1月至2018年1月我院收治的非癡呆型血管性認(rèn)知障礙患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者具有腦血管疾病的高危因素或具有腦血管病史，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考<血管性認(rèn)知功能損害的專家共識>[4];（2）經(jīng)CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)半球皮質(zhì)下梗死;（3）簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分：文盲≤20分、小學(xué)文化≤23分初中及以上文化≤27分;（4）蒙特利爾認(rèn)知量表（MoCA）評分<26分，如果患者受教育年限≤12年則在測試結(jié)果上加上1分;（5）患者既往無癡呆病史;（6）患者病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由于其他因素導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙（阿爾茨海默病、帕金森病等）;（2）精神疾病;（3）顱內(nèi)腫瘤;（4）嚴(yán)重的聽、說、視力障礙;（5）癲癇患者。采用隨機(jī)分組方法分為聯(lián)合組和常規(guī)組各52例。聯(lián)合組，男34例、女18例，年齡60～81歲，平均（70.61±6.22）歲，受教育年限（9.44±2.81）年，治療前患者M(jìn)MSE評分（15.34±4.52）分;MoCA評分（14.22±3.84）分。常規(guī)組，男30例、女22例，年齡60～80歲，平均（69.52±5.81）歲，受教育年限（9.23±3.01）年，治療前MESE評分（15.24±3.33）分;MoCA評分（14.44±3.41）分。兩組患者的年齡、性別、受教育年限、治療前MMSE評分、MoCA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，獲得患者或其家屬的知情同意。

1.2方法：兩組患者均采用基礎(chǔ)治療方法。治療前，每位患者必須要完成事件誘發(fā)電位P300，且在治療當(dāng)天早上抽取空腹外周血液4mL，分離血漿后在-70°C環(huán)境下保存。采用放射免疫法測定ET-1，采用酶聯(lián)免疫法測定血清VEGF，分離靜脈血送檢，測得Lp-PLA2、TSH水平。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合組患者采用rTMS，將線圈中心緊貼于額前皮質(zhì)所對應(yīng)的頭顱皮膚，并與該部位相切，假刺激時將線圈放在遠(yuǎn)離局部頭皮30cm左右的位置，刺激強(qiáng)度為80%rTMS，刺激次數(shù)每日1次，一次5串，每串100下，串之間間隔時間為30s，治療時間為4周。

1.3觀察指標(biāo)：對比兩組治療前后的神經(jīng)電生理活動指標(biāo)（誘發(fā)電位P300潛伏期、電位波幅）、MMSE、MoCA、ET-1、VEGF、Lp-PLA2、TSH水平。MMSE量表主要包括：定向力（10分）、注意力和計算力（5分）記憶力（3分）、回憶能力（3分）、語言能力（9分），總分為30分。MoCA量表主要包括執(zhí)行功能、注意與集中、語言、記憶、抽象思維、視結(jié)構(gòu)技能、計算機(jī)定向力等8個領(lǐng)域11個檢查項目，患者視空間與執(zhí)行功能5分、命名3分、記憶或回憶延遲5分語言3分、計算3分、注意3分、抽象思維能力2分、定向思維能力6分，量表總分30分。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS16.0版軟件包進(jìn)行分析，采用（死±s）對計量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用百分率（%表示，組間比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組的MMSE、MoCA評分比較：治療后，聯(lián)合組的MMSE、MoCA評分均高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組的誘發(fā)電位P300潛伏期、電位波幅比較：治療后，聯(lián)合組的誘發(fā)電位波幅高于常規(guī)組，誘發(fā)電位P300潛伏期低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組的血清ET-1、VEGF、Lp-PLA2、TSH水平比較：治療后，聯(lián)合組的血清ET-1、VEGF高于常規(guī)組，血清Lp-PLA2、TSH低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

血管性認(rèn)知障礙是由腦卒中等疾病引發(fā)的由輕度認(rèn)知障礙過度到癡呆的一類疾病綜合征，其中早期的輕度認(rèn)知障礙被稱為非癡呆型血管性認(rèn)知障礙，嚴(yán)重影響人們的生活水平[5，6]。藥物治療可能會造成患者體內(nèi)血藥水平差異很大，而非藥物治療副作用少，rTMS是一種磁信號，可以無衰減地通過大腦顱骨而刺激到大腦神經(jīng)，不僅應(yīng)用于腦部，也可被廣：泛應(yīng)用在心腦血管疾病治療中[7]。治療該病過程中給予患者緊貼于額前皮質(zhì)所對應(yīng)的頭顱皮膚的刺激，以觀察患者認(rèn)知量表評分作為該治療方法對于非癡呆型血管性認(rèn)知障礙療效的評判標(biāo)準(zhǔn)[8，9]。

ET-1是調(diào)節(jié)心血管功能的重要因子，對于維持基礎(chǔ)血管張力與心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性有重要的作用[10]。Lp-PLA2在許多研究中被證實具有重要意義，主要通過與低密度脂蛋白結(jié)合形成復(fù)合物的方式存于體內(nèi)，并在血液中循環(huán)，具有介導(dǎo)促炎斑塊形成的作用[11，12]。TSH是由腺垂體分泌的一種激素，其一方面受到下丘腦分泌的促甲狀腺激素釋放激素（TRH）的促進(jìn)性影響，另一方面又會受到甲狀腺激素反饋性抑制的調(diào)節(jié)，二者互相拮抗，組成了下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸，在體內(nèi)起著非常重要的作用[13，14]。TSH與總體認(rèn)知功能呈負(fù)相關(guān)，即認(rèn)知功能越好，該激素的水平越低。ET-1、VEGF、Lp-PLA2、TSH均與非癡呆型血管認(rèn)知障礙患者患病有一定的聯(lián)系[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，在非癡呆型血管認(rèn)知障礙發(fā)病過程中，聯(lián)合治療組ET-1、VEGF明顯高于常規(guī)治療組，而Lp-PLA2、TSH明顯低于常規(guī)組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。該結(jié)果提示聯(lián)合治療促進(jìn)患者體內(nèi)血清含量的變化，是否更有利于疾病的治療，仍需要進(jìn)一步研究患者體內(nèi)血清作用。

本文同時提示通過rTMS刺激增強(qiáng)了患者誘發(fā)電位波幅，降低患者誘發(fā)電位P300潛伏期，說明治療后血管通透性增強(qiáng)，血管增多，有助于認(rèn)知恢復(fù)。本研究中，還對患者治療前后的MMSE、MoCA評分進(jìn)行比較，測得聯(lián)合組治療患者的評分明顯高于常規(guī)組，說明運用rTMS能顯著改善患者在記憶力、語言、注意力、定向力等方面的能力，改善患者的生活狀態(tài)。

綜上所述，rTMS結(jié)合常規(guī)療法治療非癡呆型血管認(rèn)知障礙能顯著的改善患者的認(rèn)知功能水平，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床上廣泛推廣。

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（收稿日期：2019-3-18 ）