薛瑤　盧星　夏燕飛

[摘要]目的評估經(jīng)腹超聲測量下腔靜脈（IVC）內(nèi)徑用于判斷全身麻醉患者容量狀態(tài)的準確性。方法選擇擇期在全身麻醉下手術(shù)的患者40例，有反應(yīng)組11例，無反應(yīng)組29例。在全麻誘導(dǎo)后予500mL乳酸林格液在30分鐘內(nèi)靜脈滴注擴容，分別經(jīng)腹超聲測量全麻前、擴容前、擴容后的IVC內(nèi)徑最大值（IVCmax）、最小值（IVCmin）和下腔靜脈呼吸塌陷指數(shù)（IVC-CI），同時記錄經(jīng)有創(chuàng)動脈監(jiān)測獲得的脈壓差變異率（PPV），將擴容前PPV≧13%定義為有容量反應(yīng)性，PPV<13%定義為無容量反應(yīng)性。將IVC內(nèi)徑與PPV進行相關(guān)性分析，同時繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線），評估IVC內(nèi)徑對容量反應(yīng)的價值。結(jié)果全麻前、擴容前及擴容后IVC-CI與擴容前PPV正相關(guān)（r=0.38、0.51、0.50，P=0.02、0.00、0.00）;擴容前及擴容后IVCmin與擴容前PPV負相關(guān)（r=-0.52、-0.47，P=0.00、0.00）;全麻前、擴容前及擴容后IVCmax與擴容前PPV無相關(guān)（r=0.03、-0.11、-0.05，均P>0.05）。IVCmax、IVCmin及IVC-CI的ROC曲線下面積分別為0.44、0.21、0.75，IVC-CI預(yù)測PPV≧13%的界值為0.2（敏感度82%，特異度72%）。結(jié)論經(jīng)腹超聲測量IVCmin及IVC-CI可用于全身麻醉患者快速無創(chuàng)的容量評估。

[關(guān)鍵詞]容量反應(yīng)性;下腔靜脈內(nèi)徑;經(jīng)腹超聲

中圖分類號：R445.1;R543.6

文獻標識碼：A

文章編號：1009-816X（2019）06-0494-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.002

The Correlation between Inferior Vena Cava Diameter and Pulse Pressure Variation Rate in Patients Undergoing General

Anesthesia. XUE Yao， LU Xing， XIA Yan-fei. Zhejiang Hospital， Zhejiang?310013， China

[Abstract]Objective To assess the veracity of inferior vena cava （ IVC ） diameter obtained with transabdominal ultrasound on estimate volume status in patients undergoing general anesthesia. Methods Forty patients scheduled for elective surgery were enrolled in our study. There were 11 cases in the responders group and 29 cases in the non-responders group. After anesthesia induction， lactated Ringer's solution 500 mL was administered to patients as an intravenous （ IV ） fluid. The IVC diameters were measured with ultrasonography . The IVC maximum diameter（ IVCmax）， IVC minimum value（ IVCmin）， collapsibillity index of the inferior vena cava （ IVC-CI） were collected before anesthesia induction， before and after fluid challenge . Pulse pressure variation（ PPV） were obtained from the Mindray BeneView monitor.Patients were classified as responders if PPV increased ！ 13% before fluid challenge， and nonresponders if <13%. Correlation analysis was used between IVC diameter and PPV. Meanwhile， the receiver operating characteristic curve （ ROC curve ） was drawn to evaluate the value of IVC diameter to volume response. Results IVC-CI before anesthesia induction， before and after fluid challenge were positively correlated with PPV before fluid challenge （r= 0.38、0.51、0.50， P?= 0.02、0. 00、0 . 00）. IVCmin before anesthesia induction， before and after fluid challenge were negatively correlated with PPV before fluid challenge （r=-0.28、-0.52、-0.47， P = 0.08、0.00、0.00）. The IVCmax had no correlation with PPV before fluid challenge（ r = 0.03，-0.11、-0.05， P >0.05）.The area under ROC curve （AUC ） of IVCmax， IVCmin and IVC-CI were 0 . 44， 0 . 21 ， 0 . 75 . When the cut-off value of IVC-CI was 0.29 for PPV ！ 13% ， the sensitivity was 82% and the specificity was 72% .Conclusions Transabdominal ultrasound measurements of IVCmin and IVC-CI could fast and noninvasive assess volume status in patients undergoing general anesthesia .

[Key words]Volume responsiveness; Inferior vena cava diameter; Transabdominal ultrasound

準備接受擇期手術(shù)的患者需要較長時間的禁食禁飲，在到達手術(shù)室時其容量狀態(tài)往往處于相對不足的狀態(tài)，容量不足或容量過多均會影響患者的預(yù)后。因此，準確的判斷容量狀態(tài)、進行針對性的液體治療是圍術(shù)期管理的重要部分。每搏變異率（stroke volume variation， SVV）和脈壓差變異率（pulse pressure variation， PPV）N動態(tài)指標是目前公認的判斷容量狀態(tài)的較佳參數(shù)[1]，但是由于必須先建立有創(chuàng)動脈通路，且費用相對較高，限制了其在臨床上的廣泛使用。通過經(jīng)腹超聲測量下腔靜脈內(nèi)徑（IVC汲其在呼吸周期的變化已用于評估重癥患者的容量狀態(tài)，具有無創(chuàng)、快速、可重復(fù)的特點，不過該方法在評估圍術(shù)期患者容量的價值尚不明確。本研究擬將經(jīng)腹超聲測量IVC同PPV相比較，來評估其判斷全身麻醉患者容量狀態(tài)的準確性。

1資料和方法

1.1一般資料：本研究選取2018年2月至2018年4月浙江醫(yī)院全身麻醉下手術(shù)的患者40例，男27例，女13例，年齡38-84歲，平均（61.38±11.66）歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）級I-III。根據(jù)PPV將患者分為容量有反應(yīng)組11例，無反應(yīng)組29例。排除標準：年齡小于18歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）低于18kg/m2或高于26kg/m2，合并門脈高壓、腸梗阻、嚴重的外周血管疾病、嚴重心臟及呼吸系統(tǒng)疾病，嚴重心律失常以及經(jīng)胸超聲無法測量IVC者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2方法：患者術(shù)前禁食禁飲6h以上，入手術(shù)室后行心電監(jiān)護，經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2），局麻下X動脈穿刺置管后連接邁瑞B(yǎng)eneView監(jiān)護儀有創(chuàng)血壓監(jiān)測，其內(nèi)置PPV計算模塊可得到PPV值。右頸內(nèi)靜脈穿刺置管開放靜脈，同時超聲測量IVC直徑。準備完畢后常規(guī)全身麻醉誘導(dǎo)（咪達哩侖針0.04mg/kg，舒芬太尼針0.5ug/kg，依托咪酯針0.2mg/kg，羅庫漠銨針0.8mg/kg），氣管插管后，連接麻醉機控制呼吸（容量控制模式），潮氣量設(shè)置為8mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比為1：2，呼氣末正壓為0mmHg。再次測量平靜狀態(tài)下的IVC內(nèi)徑后，30min內(nèi)經(jīng)靜脈輸入乳酸林格液500mL，立即復(fù)測PPV及IVC內(nèi)徑。將擴容前PPV≧13%定義為有容量反應(yīng)性，PPV<13%定義為無容量反應(yīng)性。超聲測量下腔靜脈內(nèi)徑方法：使用美國Sonosite公司S-Nerve便攜式超聲儀3.5MHz微凸陣探頭，在患者劍突下縱向探測肝后IVC，測量肝靜脈匯入IVC處遠端2cm位置的IVC內(nèi)徑。選用M模式采集約10秒IVC內(nèi)徑的變化（包含兩個呼吸周期）。IVC內(nèi)徑最大值（IVCmax）和最小值（IVCmin）測量方法為從血管壁的一側(cè)內(nèi)部邊緣到另外一側(cè)內(nèi)部邊緣，測量3次取平均值。計算下腔靜脈呼吸塌陷指數(shù)（IVC-CI）：IVC-CI=（IVCmax-IVCmin）x100%/IVCmax。所有的測量均由兩名超聲經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生完成。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS20.0版統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用#檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）評估IVCmax、IVCmin及IVC-CI預(yù)測PPV≧13%的效能，并確定臨界值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者基線資料比較：兩組患者的年齡、性別、BMI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者擴容前后血流動力學(xué)參數(shù)比較：有反應(yīng)組全麻前及擴容后PPV較擴容前明顯降低（P<0.05），而心率（HRXZ輕度降低（P>0.05）;無反應(yīng)組各血流動力學(xué)參數(shù)均無明顯變化（均P>0.05）兩組HR和平均動脈壓（MAP）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組患者下腔靜脈內(nèi)徑的比較：兩組全麻前及擴容后，與擴容前IVCmin，IVC-CI比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），有反應(yīng)組與無反應(yīng)組相比，IVCmax差異無統(tǒng)計學(xué)意義。擴容前及擴容后有反應(yīng)組IVCmin均明顯低于無反應(yīng)組（P<0.05）。擴容前及擴容后有反應(yīng)組IVC-CI均明顯高于無反應(yīng)組（P<0.05），見表3。

2.4 相關(guān)性分析：全麻前、擴容前及擴容后IVC-CI與擴容前PPV正相關(guān)（r =0.38、0.51、0.50，$=0.02、0.00、0.00）;擴容前及擴容后IVCmin與擴容前PPV負相關(guān)（r =-0.52、-0.47，P=0.00、0.00）;全麻前、擴容前及擴容后IVCmax與擴容前PPV無相關(guān)（r =0.03、-0.11、-0.05，均P>0.05）。

2.5 ROC曲線預(yù)測PPV≧13%：IVCmax、IVCmin及IVC-CI的ROC曲線下面積分別為0.44、0.21、0.75，IVC-CI預(yù)測PPV≧13%的界值為0.29（敏感度82%，特異度72%）。見圖1。

3 討論

IVC是順應(yīng)性很好的薄壁容量血管，其管徑與右心系統(tǒng)具有良好的相關(guān)性，可反映血管內(nèi)容量的狀態(tài)。機械通氣呼氣時胸廓內(nèi)壓下降，下腔靜脈回流至右心房的血液增加，使IVC直徑減小;而吸氣時胸廓內(nèi)壓升高，右心的回心血量減少，IVC管徑擴張。當患者有效循環(huán)血容量減少時，IVC會隨之塌陷，同時直徑隨呼吸運動的變化幅度會明顯增加。在機械通氣時IVC直徑的變化同時反映了右心容量在呼吸周期中的變化和腹內(nèi)壓的影響。我們在列入研究的患者中排除了腹內(nèi)壓增高的情況，同時在麻醉誘導(dǎo)后和手術(shù)之前進行擴容試驗，也排除了外科手術(shù)對IVC直徑的影響，因此，本研究中IVC主要反映了右心系統(tǒng)的容量。現(xiàn)有評估IVC直徑與圍術(shù)期血容量相關(guān)性的研究較少，而且多數(shù)研究是直接比較IVC內(nèi)徑與中心靜脈壓的關(guān)系[2]。但目前主流觀點認為，單純的中心靜脈壓值并不能很好地代表患者的血容量狀態(tài)[3]，以中心靜脈壓作為IVC內(nèi)徑判斷容量狀態(tài)的價值標準并不恰當。

現(xiàn)有大量研究證實，在機械通氣時PPV與每搏變異度相似，能夠很好地預(yù)測患者的容量反應(yīng)性[4，5]。Yang等[6]指出，在使用較大潮氣量進行機械通氣的患者中，PPV能夠精確地預(yù)測患者的容量反應(yīng)性。Samra等[7]研究表明，PPV≧13%時患者對容量反應(yīng)性最佳。因此在本研究中，選擇以PPV≧13%作為患者具有容量反應(yīng)性的指標，同時在全麻誘導(dǎo)后機械通氣的條件下比較PPV和IVC直徑的相關(guān)性。

IVC內(nèi)徑的測量包括IVCmax、IVCmin以及IVC-CI。Preau等山研究顯示，在ICU保留自主呼吸的膿毒血癥患者中IVC-CI可作為一種簡單有效的預(yù)測容量反應(yīng)性的指標，當IVC-CI≧48%時，其預(yù)測敏感度為84%，特異度為90%。IVC-CI在圍術(shù)期患者中預(yù)測容量反應(yīng)性的價值存在較大爭議。Murthi等[9]認為在危重外科患者中，IVC-CI不能預(yù)測容量反應(yīng)性。但是，也有學(xué)者認為IVC-CI可作為在全身麻醉下機械通氣患者預(yù)測容量反應(yīng)性的可靠指標[10]。本研究結(jié)果顯示，無論在自主呼吸還是機械通氣條件下，IVC-CI與PPV成正相關(guān);在機械通氣條件下，IVCmin與PPV成負相關(guān)，二者均有預(yù)測PPV≧13%的價值。而IVCmax與PPV無相關(guān)性，沒有預(yù)測PPV的價值。

本研究結(jié)果提示，超聲測量IVCmin及IVC-CI可用于全身麻醉患者快速無創(chuàng)的容量評估，尤其是IVC-CI具有預(yù)測容量反應(yīng)性的最高價值。但本文仍存在一定局限性：測量IVC直徑的超聲是便攜式設(shè)備，相對測量誤差較大;在研究中未使用測量心排量的金標準一熱稀釋法測得的指標作為參考指標;此外，樣本量相對較少。

參考文獻

[1]Marik P，Cavallazzi R，Vasu T，et al. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fuid responsiveness in mechanically ventilated patients%a systematic review of the literature [J].Crit Care Med，2009，37（9）：2642-2647.

[2]任揚，郭強，趙慧靜，等.超聲測定下腔靜脈管徑在圍術(shù)期容量評估及治療中的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥，2015，40（21）： 2533-2535.

[3]Marik PE，Cavallazzi R. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness？ An updated meta-analysis and a plea for some common sense[J].Crit Care Med， 2013，41（7）：1774-1781.

[4]Ahmed H. Fluid responsiveness in acute circulatory failure[J].J Intensive Care，2015，3（1）：50.

[5]Monnet X，Marik PE，Teboul JL，et al. Prediction of fluid responsiveness： an update [J].Ann Intensive Care，2016，6（1）：111.

[6]Yang X，Du B . Does pulse pressure variation predict fluid responsiveness in critically ill patients？ A systematic review and meta-analysis. [J]. CritCare，2014，18（6）：650.

[7]Samra T，Deepak R，Jayant A，et al. The utility of limited trans-thoracic echocardiography in the stratification of pulse pressure variation： A feasibility study in major open abdominal surgery[J].Saudi J Anaesth，2018，12（4）：584-592.

[8]Preau S，Bortolotti P，Colling D，et al. Diagnostic accuracy of the inferior vena cava collapsibility to predict fluid responsiveness in spontaneously breathing patients with sepsis and acute circulatory failure[J].Crit Care Med， 2017，45（3）：290-297.

[9]iMurthi SB，F(xiàn)atima S，Menne AR，et al. Ultrasound assessment of volume responsiveness in critically ill surgical patients： Two measurements are better than one [J].J Trauma Acute Care Surg，2017，82（3）： 505-511.

[10]Zhang X，F(xiàn)eng J，Zhu P，et al. Ultrasonographic measurements of the inferior vena cava variation as a predictor of fluid responsiveness in patients undergoing anesthesia for surgery[J].J Surg Res，2016，204（1）：118-122.

（收稿日期：2019-3-26）