鄭蘭飛 金月娥 許敏華等

x[摘要] 目的 研究艾鹽包溫灸肩部療法早期干預(yù)促進(jìn)乳腺癌術(shù)后患肢功能恢復(fù)的療效觀(guān)察。 方法 將100例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌改良根治術(shù)后患者，根據(jù)入院時(shí)間的先后順序編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為干預(yù)組與對(duì)照組各50例，對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，并進(jìn)行科學(xué)的肢體功能鍛煉：手術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行握拳、伸指、屈腕等鍛煉，1～3 d進(jìn)行屈肘、伸臂等鍛煉，4～7 d用患肢進(jìn)行洗臉、刷牙、進(jìn)食、摸對(duì)側(cè)肩膀、耳朵等鍛煉，1～2周行爬墻、甩繩等肩關(guān)節(jié)鍛煉。避免患肢的采血、測(cè)血壓、靜脈輸液等，避免患肢的過(guò)度負(fù)重和外傷。干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，術(shù)后72 h予以自制艾鹽包肩部溫灸半小時(shí)。每天兩次，7 d為一個(gè)療程，一個(gè)療程后更換新的艾鹽包，連續(xù)做兩個(gè)療程。觀(guān)察兩組乳腺癌患者術(shù)后2周、1個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)程度、上肢水腫的程度，術(shù)后3 d及術(shù)后2周日常生活能力的評(píng)定。 結(jié)果 干預(yù)組與對(duì)照組在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面的比較，不同時(shí)點(diǎn)組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組在治療后1個(gè)月組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組在上肢水腫程度的比較，不同時(shí)點(diǎn)組內(nèi)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組在治療后1個(gè)月組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組在日常生活能力評(píng)定的比較，不同時(shí)點(diǎn)組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組在治療后2周組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 乳腺癌改良根治術(shù)后早期用艾鹽包溫灸肩部療法可以促進(jìn)乳腺癌術(shù)后患肢功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 艾鹽包溫灸;中醫(yī)護(hù)理;乳腺癌;患肢功能恢復(fù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R246.5;R737.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）04-0142-04

[Abstract] Objective To study the effect of early intervention of Ai salt package moxibustion shoulder therapy on the recovery of limb function after breast cancer operation. Methods 100 patients with modified radical mastectomy who met the inclusion criteria were randomly divided into the intervention group and the control group according to the order of the patients， with 50 cases in each group. The control group received routine nursing after surgery and scientific physical exercise， including exercise fist， stretch finger， flex wrist and other exercises within 24 hours after surgery， performing elbow flexion and stretching exercises on day 1-3， washing face， brushing teeth， eating， touching the opposite shoulder and ear on day 4-7， taking shoulder joint exercises such as climbing the wall， reins on week 1-2. The blood collection， blood pressure measurement and intravenous infusion were avoided. And excessive weight and trauma of the affected limb was avoided. At 72 hours after the operation， the intervention group was given Ai salt package moxibustion for a half hour on the basis of the treatment of the control group， twice a day， 7 days for a course of treatment. After a course of treatment， a new Ai salt package was replaced. Two consecutive courses were performed. The degree of shoulder joint activity， the degree of upper limb edema at 2 weeks and 1 month after surgery， and the evaluation of daily living ability at 3 days and 2 weeks after surgery were observed in the two groups of breast cancer patients. Results There was a statistically significant difference in shoulder mobility in the intervention group and the control group at different time points （P<0.05）. There was a significant difference in shoulder mobility between the two groups at 1 month after treatment（P<0.05）. The degree of upper extremity edema in the intervention group and the control group was statistically significant at different time points（P<0.05）. There was a statistically significant difference in the degree of upper extremity edema between the two groups at 1 month after treatment （P<0.05）. The daily living ability between the two groups was statistically significant at different time points（P<0.05）. There was significant difference between the two groups at 2 weeks after treatment（P<0.05）. Conclusion The early use of Ai salt package moxibustion shoulder therapy after modified radical mastectomy can promote the recovery of limb function after breast cancer operation.

[Key words] Ai salt package moxibustion; Chinese medicine nursing; Breast cancer; Limb function recovery

乳腺癌是威脅人類(lèi)生命健康的惡性腫瘤之一[1]。全世界每年約有120萬(wàn)婦女發(fā)生乳腺癌。近年來(lái)發(fā)病率明顯上升[2]。目前乳腺癌的治療主要采取綜合治療，仍以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療、內(nèi)分泌治療等治療手段。手術(shù)治療仍以改良根治術(shù)為主，保乳手術(shù)和擴(kuò)大根治術(shù)為輔。乳腺癌手術(shù)后患肢功能障礙是重要的康復(fù)問(wèn)題之一。本研究采用艾鹽包溫灸乳腺癌術(shù)后患肢的肩部，配合肢體的功能鍛煉，對(duì)于術(shù)后肢體的功能恢復(fù)取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2018年4月在我院外科住院，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的行乳腺癌改良根治術(shù)后患者100例，年齡29～70歲，平均（48.23±11.33）歲，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌78例，黏液癌13 例，浸潤(rùn)性乳頭狀癌9例。根據(jù)患者入院時(shí)間的先后順序編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為干預(yù)組與對(duì)照組各50例。對(duì)照組年齡24～70歲，平均（45.16±5.69）歲，一期10例，二期15例，三期25例，基礎(chǔ)體溫36.0℃～37.5℃，平均體溫（36.7±0.15）℃。干預(yù)組年齡23～70歲，平均（46.49±7.86）歲，一期13例，二期15例，三期22例，基礎(chǔ)體溫36.1℃～37.4℃平均體溫（36.4±0.23）℃。

兩組患者年齡、疾病分期、手術(shù)方式、基礎(chǔ)體溫等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]

①行乳腺癌改良根治術(shù)的患者;②年齡18～70歲;③患者知情同意，自愿參加。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)[3]

①合并嚴(yán)重的心腦血管病史和精神病史者;②同時(shí)或隨機(jī)參加其他臨床實(shí)驗(yàn)者;③不愿參加實(shí)驗(yàn)者;④既往有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙病史者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)[3]

①研究過(guò)程中出現(xiàn)病情惡化或意外退出研究者;②不能依從實(shí)驗(yàn)安排者。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察兩組乳腺癌患者術(shù)后2周、1個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)程度、上肢水腫的程度，術(shù)后3 d及術(shù)后2周日常生活能力的評(píng)定。

1.6 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]

依據(jù)患肢ROM測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)判斷臨床療效[3]：優(yōu)：肩關(guān)節(jié)后伸40°～50°，內(nèi)外旋各90°，外展160°～180°，前屈160°～180°;良：肩關(guān)節(jié)后伸30°～40°，內(nèi)外旋各90°，外展140°～160°，前屈140°～160°;一般：肩關(guān)節(jié)后伸<30°，內(nèi)外旋各90°，外展<140°，前屈<140°。根據(jù)《乳腺癌綜合診療學(xué)》的判斷分級(jí)[3]，上肢水腫分 3 級(jí)。輕度水腫：患側(cè)上肢周徑比健側(cè)粗3 cm以下;中度水腫：患側(cè)上肢周徑比健側(cè)粗3～6 cm;重度水腫：患側(cè)上肢周徑比健側(cè)粗6 cm以上。依據(jù)日常生活能力評(píng)定量表（BI指數(shù)）判斷分級(jí)[3]，分為四級(jí)。100分：生活自理;61～99分：輕度功能障礙;41～60分：中度功能障礙;≤40分：重度功能障礙。

1.7 方法

1.7.1 對(duì)照組? 術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，并進(jìn)行科學(xué)的肢體功能鍛煉：手術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行握拳、伸指、屈腕等鍛煉，1～3 d進(jìn)行屈肘、伸臂等鍛煉，4～7 d用患肢進(jìn)行洗臉、刷牙、進(jìn)食、摸對(duì)側(cè)肩膀、耳朵等鍛煉，1～2周行爬墻、甩繩等肩關(guān)節(jié)鍛煉。避免患肢的采血、測(cè)血壓、靜脈輸液等，避免患肢的過(guò)度負(fù)重和外傷。

1.7.2 干預(yù)組? 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，術(shù)后72 h予以自制艾鹽包肩部溫灸半小時(shí)，每天兩次，7 d為一個(gè)療程，一個(gè)療程后更換新的艾鹽包，連續(xù)做兩個(gè)療程。艾鹽包自制方法與溫灸操作規(guī)范：取粗鹽300 g與艾絨100 g、薰衣草100 g混勻，裝入15×30 cm大小的2層厚布袋內(nèi)制成艾鹽包。術(shù)后1～3 d進(jìn)行常規(guī)的功能鍛煉，術(shù)后72 h實(shí)施艾鹽包溫灸，溫灸前檢查肩部皮膚無(wú)破損、炎癥等，患者統(tǒng)一著病員服，取平臥位，肩部墊好小毛巾，將艾鹽包放入恒溫箱內(nèi)加熱至50℃，為避免交叉感染，每次使用時(shí)用透氣性較好一次性無(wú)紡布外包，以喙突為中點(diǎn)，將艾鹽包放置在整個(gè)肩部，感覺(jué)皮膚溫?zé)岬⒉蛔仆礊橐?，定時(shí)觀(guān)察局部皮膚情況并詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適感，如皮膚出現(xiàn)水皰、患者感覺(jué)疼痛、過(guò)熱等及時(shí)撤除溫灸。記錄溫灸部位、時(shí)間、效果。注意防止?fàn)C傷皮膚，過(guò)熱。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)。具有動(dòng)態(tài)分布的采用不同時(shí)點(diǎn)F檢驗(yàn)，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共100例患者納入本次研究，100例患者均順利完成了2周的治療期。在治療后2周及1個(gè)月，干預(yù)組患者上肢水腫程度較對(duì)照組明顯減輕。在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面，干預(yù)組比對(duì)照組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)角度明顯增大。另外，干預(yù)組生活質(zhì)量評(píng)分較對(duì)照組也有明顯提升。

2.1 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

見(jiàn)表1。干預(yù)組與對(duì)照組在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面的比較，不同時(shí)點(diǎn)組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組在治療后1個(gè)月組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者上肢水腫程度的比較

兩組在上肢水腫程度的比較，不同時(shí)點(diǎn)組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組在治療后1個(gè)月組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者日常生活能力評(píng)定的比較

干預(yù)組與對(duì)照組在日常生活能力評(píng)定的比較，不同時(shí)點(diǎn)組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組在治療后2周組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

乳腺癌手術(shù)除了保乳手術(shù)保留了乳房外，其余術(shù)式術(shù)中均切除了整個(gè)乳房、乳房周?chē)募‰?、胸小和（或）胸大肌、部分胸筋膜、同?cè)腋下肌肉和脂肪組織，同時(shí)腋動(dòng)脈和腋靜脈被結(jié)扎、腋淋巴結(jié)被清掃和結(jié)扎，術(shù)后如果不及時(shí)、規(guī)范地進(jìn)行鍛煉，患者可能會(huì)出現(xiàn)胸廓畸形、胸部瘢痕攣縮、患側(cè)上肢功能障礙、患側(cè)肢體腫脹、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙或僵硬，甚至出現(xiàn)冰凍肩等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致患者術(shù)后生活自理能力下降或生活功能喪失，重返社會(huì)和工作崗位困難，由此伴發(fā)焦慮、恐懼、抑郁、自卑等心理障礙[3-5]。術(shù)后患肢正常的功能鍛煉可以促進(jìn)患側(cè)的淋巴回流和吸收，有利于患肢功能恢復(fù)，是患肢水腫的一個(gè)保護(hù)因素和治療方法[6]。

中醫(yī)認(rèn)為乳腺癌手術(shù)導(dǎo)致脈絡(luò)損傷，瘀血內(nèi)停， 阻遏氣機(jī)，加之術(shù)后氣血不足，局部濡養(yǎng)欠佳，則發(fā) 生傷口難愈、皮瓣壞死;氣血運(yùn)行不暢，血瘀水聚，溢于肌膚發(fā)生患肢水腫;脈絡(luò)損傷，氣機(jī)被阻，氣血不暢，經(jīng)筋失其所養(yǎng)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。故中醫(yī)內(nèi)治常用活血祛瘀、益氣之法，中醫(yī)外治原則多以化癖通絡(luò)、利水消腫為主[7]。王慧靜等[8]采用艾灸療法配合功能鍛煉早期應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后患者，可減少淋巴水腫的發(fā)生，恢復(fù)乳腺癌患者患肢功能，降低術(shù)后殘障率發(fā)生，提升生存質(zhì)量。陳曉潔等[9]利用可控溫灸療法術(shù)后第3天應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后患者，同樣能有效恢復(fù)患肢功能。

中醫(yī)認(rèn)為手太陰肺經(jīng)起于胸中，“肺朝百脈”“肺主通調(diào)水道”，手三陽(yáng)經(jīng)循行路線(xiàn)經(jīng)過(guò)胸部及肩部。肩井穴位于肩部，對(duì)乳腺疾病有良好的治療作用;而肩髃穴及肩髎穴位于肩關(guān)節(jié)部位，是治療肢體功能障礙的要穴。

艾鹽包，又稱(chēng)理療包、溫灸包，是中國(guó)最古老的養(yǎng)生保健產(chǎn)品，艾鹽包以包內(nèi)的艾鹽和中藥成分，通過(guò)加熱敷在人體皮膚表面上的穴位實(shí)行熱灸。借其溫?zé)岬淖饔?，滲透肌膚層，通過(guò)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，扶正祛邪、溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢臟腑氣血，活血化瘀、破血行氣、疏經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛、祛風(fēng)除濕、補(bǔ)腎助陽(yáng)、養(yǎng)血益氣等，是一種對(duì)機(jī)體毫無(wú)損傷且具有獨(dú)特保健功能的中醫(yī)外治法。艾鹽包由粗鹽、艾草、薰衣草等主要成分組成。《本草綱目》記載，鹽能入腎，能防腐，生于水中，性寒，寒能涼血、活血，有腥味，與血同味，有補(bǔ)血、活血的作用[10];艾葉解通十二經(jīng)絡(luò)，溫通氣血、消瘀散結(jié)、祛濕散寒、扶正祛邪。薰衣草具有舒緩壓力，促進(jìn)瘢痕愈合，促進(jìn)睡眠的作用。艾鹽包的作用類(lèi)似于隔鹽灸，產(chǎn)生的熱量近似紅外線(xiàn)，具有較高的穿透力，被人體吸收，可促進(jìn)血管擴(kuò)張，改善局部血液循環(huán)[11-15]。

因此，通過(guò)艾鹽包溫灸肩部，能通經(jīng)活絡(luò)，有效治療乳腺癌術(shù)后患肢的腫脹及肩關(guān)節(jié)功能障礙，幫助患側(cè)肢體恢復(fù)常態(tài)及恢復(fù)生活自理能力，而且有芳香作用的薰衣草同時(shí)還改善了患者的睡眠狀況[16-21]，本研究表明，干預(yù)組的患肢功能障礙和上肢水腫程度的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，日常生活能力評(píng)定也明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明艾鹽包溫灸肩部療法早期干預(yù)乳腺癌改良根治術(shù)后能有效恢復(fù)患肢功能，提升患者生活質(zhì)量。并且溫灸療法是一種非侵入性操作，簡(jiǎn)單方便、醫(yī)療成本低、患者依從性好、安全可靠，沒(méi)有暴露患者的隱私部位，值得在臨床應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2018-09-03）