徐莉 許巧巧 夏維 羅放 萬里

全身麻醉蘇醒期躁動為麻醉蘇醒期的一種不恰當(dāng)行為，表現(xiàn)為興奮、躁動和定向障礙并存、肢體無意識動作、語無倫次、無理性言語、哭喊或呻吟以及妄想思維等［1］。這種現(xiàn)象在小兒中更為常見，早期流行病學(xué)研究表明，術(shù)后患兒的躁動發(fā)生率為5.3%，兒童的發(fā)病率更高（13%～38%）［2，3］。

隨著超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的應(yīng)用，大大減少了全身麻醉藥物的應(yīng)用，加快康復(fù)［4］，是否減輕蘇醒期躁動仍然不清楚。小兒是一類特殊人群，由于其不配合性，多數(shù)手術(shù)需要全身麻醉來輔助。七氟烷快進快出對呼吸影響小的優(yōu)勢在小兒手術(shù)中應(yīng)用比較普遍。丙泊酚靜脈麻醉需要肝臟代謝，且對呼吸有一定影響，在小兒麻醉中往往不受歡迎。為了評估和評價不同麻醉維持方式對術(shù)后蘇醒躁動的影響，我們將患兒隨機分為兩組，并描述相關(guān)因素，評估小兒骨科手術(shù)神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩下淺全身麻醉術(shù)后的躁動發(fā)生率，以及不同麻醉劑維持下的術(shù)后躁動情況。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

選擇本院2017年10月至2018年6月小兒骨科手術(shù)病人納入研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿同意參加本研究；②年齡為0～12歲，體重與理想體重偏離不超過25%；③可通過神經(jīng)阻滯完成的手術(shù)；④無呼吸道感染及其他肝腎功能障礙等疾患。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞12歲；②對局麻藥過敏；③近期服用抗凝藥或者凝血功能障礙；④穿刺部位感染；⑤明顯的外周神經(jīng)病理性疼痛或者糖尿病合并外周神經(jīng)病變；⑥不能完成相關(guān)疼痛評分如精神系統(tǒng)疾病等；⑦正參加其他臨床試驗的病人或者研究人員認(rèn)為其他原因不適合臨床試驗者。

本研究通過本院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

二、分組及一般資料

80例患兒納入本研究，采用信封法進行隨機分組，每組40例，將分別標(biāo)記丙泊酚組和七氟烷組的紙條放入80個不透光的信封，信封隨機編號。如果符合入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，再打開相應(yīng)編號的信封，按信封內(nèi)的分組方案進行干預(yù)。丙泊酚組術(shù)中給予丙泊酚10 mg·kg-1·h-1速度泵注，七氟烷組術(shù)中給予1.5%七氟烷吸入。

丙泊酚組40例患兒，其中男22例，女18例，年齡為（3.0±3.0）歲，體重為（14.7±7.7）kg；七氟烷組40例患兒，其中男23例，女17例，年齡為（4.6±3.8）歲，體重為（20.7±12.2）kg。丙泊酚組和七氟烷組患兒的性別、年齡、體重的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。手術(shù)類型：上肢手術(shù)49例，包括多指截指術(shù)、腱鞘松解、手清創(chuàng)等25例，尺、橈骨內(nèi)固定術(shù)11例，尺、橈骨內(nèi)固定取出術(shù)5例，肱骨內(nèi)固定術(shù)6例，肱骨內(nèi)固定取出術(shù)2例；下肢手術(shù)31例，包括足多指切除、跟腱切斷、足清創(chuàng)、包塊切除等19例，跖骨切開內(nèi)固定術(shù)、脛骨切開內(nèi)固定術(shù)4例，踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定取出術(shù)1例，股骨切開內(nèi)固定術(shù)4例，股骨內(nèi)固定取出術(shù)2例，髖關(guān)節(jié)鏡1例。均可進行神經(jīng)阻滯完成麻醉。入室兒童均采用改良耶魯術(shù)前焦慮量表（the modified Yale Preoperative Anxiety Scale,m?YPAS）［5］以評估術(shù)前焦慮情況。

三、麻醉方法

（一）麻醉誘導(dǎo)

患兒由麻醉醫(yī)生和巡回護士一同在等待間安撫后平靜進入手術(shù)室，入室給予靜脈誘導(dǎo)（舒芬太尼0.1 μg/kg、丙泊酚4 mg/kg、地塞米松0.1 mg/kg、長托寧0.01 mg/kg）置入喉罩，連接呼吸機（SIMM?PCV模式，壓力：16 cm H2O，頻率：16次/min，氧濃度：50%），呼氣末二氧化碳分壓為30～45 mmHg。麻醉醫(yī)生根據(jù)信封中抽取的方案決定麻醉維持方式。靜脈組給予丙泊酚10 mg·kg-1·h-1速度泵注，吸入組給予1.5%七氟烷吸入，隨后局部浸潤麻醉下行超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯。

（二）神經(jīng)阻滯

所有患兒均在超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，由有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生局麻下實施。上肢手術(shù)阻滯臂叢神經(jīng)（肌間溝、鎖骨上、鎖骨下、腋窩）或其分支神經(jīng)（橈神經(jīng)、正中神經(jīng)等），下肢手術(shù)阻滯坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、腰叢或骶管等。手術(shù)醫(yī)生切皮時無體動表示阻滯良好，手術(shù)可完全進行。切皮時體動表示阻滯不全，靜脈補充阿片類藥物如舒芬太尼或瑞芬太尼，最后還是納入術(shù)后躁動評估系統(tǒng)。

四、觀察指標(biāo)

采用小兒麻醉蘇醒期躁動量化評分表（pediat?ric anesthesia emergence delirium scale,PAED）［6，7］進行評估（表1），該量表分為眼神交流、肢體運動、環(huán)境認(rèn)知、焦躁不安和安撫5個方面內(nèi)容，每方面得分按照等級分為0～4分，總分為20分，分?jǐn)?shù)越高說明躁動越嚴(yán)重，超過10分定義為躁動［4］（也有學(xué)者提出躁動的分值應(yīng)相應(yīng)增加［3，8］，但本研究不進行躁動診斷，因此不影響研究結(jié)論）。

采用兒童疼痛行為量表（The face,legs,activity,cry,consolability behavioral tool,FLACC）和Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表（Richmond agitation and sedation scale,RASS）評分［9］對手術(shù)結(jié)束后出現(xiàn)躁動的患兒進行躁動程度評估?；純喝肼樽硖K醒室進一步蘇醒后，再次對躁動患兒進行疼痛評估，評分大于6分的患兒給予阿片類藥物輔助鎮(zhèn)痛。所有患兒PAED評分均小于10分后安返病房。蘇醒室中若有疼痛給予阿片類藥物或補充神經(jīng)阻滯。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件（IBM公司，美國）進行統(tǒng)計分析。對m?YPAS評分、PAED評分等連續(xù)變量采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，使用獨立樣本t檢驗分析上述指標(biāo)的組間差異。分類變量以百分比（%）形式報告，并使用卡方檢驗進行分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患兒術(shù)前焦慮情況進行比較，丙泊酚組的m?YPAS評分為（26.94±11.07）分，七氟烷組為（26.10±8.22）分，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.699）。丙泊酚組和七氟烷組的手術(shù)時間分別為（75.73±26.81）min、（79.18±35.67）min，組間比較，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.626）。丙泊酚組有3例因阻滯不全加用阿片類藥物，七氟烷組有2例患兒因阻滯不全加用阿片藥物。另外有5例患兒在插管或拔管時出現(xiàn)不同程度暫時性呼吸窘迫，經(jīng)過處理后情況好轉(zhuǎn)。這些患兒并不影響PAED評分，均納入評分系統(tǒng)。

七氟烷組多數(shù)患兒不耐受喉罩自行拔除，丙泊酚組患兒比較耐受喉罩。七氟烷組的拔管時間為（5.30±2.94）min，明顯短于丙泊酚組的（9.95±5.27）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

丙泊酚組和七氟烷組的PAED評分分別為（7.15±2.30）分、（9.50±2.44）分，兩組的PAED評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。兩組患兒中共出現(xiàn)了8例急性躁動患兒，丙泊酚組2例（2/40，5%），七氟烷組6例（6/40，15%），躁動大多發(fā)生在拔管即刻，患兒不耐受喉罩時，兩組的躁動發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=80.000，P＜0.001）。

所有躁動患兒的FLACC評分為3～8分，RASS評分為-3～-2分，處于輕度至中度的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

討 論

小兒蘇醒期躁動可表現(xiàn)為興奮、躁動和定向障礙并存、肢體無意識動作、語無倫次、無理性言語、哭喊或呻吟以及妄想思維等。蘇醒期躁動在小兒中發(fā)病率明顯高于成人（13%～38%）［2，3］。小兒蘇醒期躁動這種現(xiàn)象雖然是自限性的，但往往會使病人更易跌倒、拔出手術(shù)管道及氣管導(dǎo)管等；躁動對于護理人員來說也是一種困擾，甚至延長PACU停留時間，增加住院費用。這項研究是在小兒神經(jīng)阻滯為主復(fù)合全身麻醉鎮(zhèn)靜的麻醉方式下進行的。本麻醉方法阿片類藥物用量少，術(shù)中麻醉維持藥物僅用于輔助鎮(zhèn)靜，有利于術(shù)后快速康復(fù)。目前尚無神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻的小兒蘇醒期躁動情況的相關(guān)報道。

在該研究中神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉鎮(zhèn)靜的麻醉方式下也會出現(xiàn)蘇醒期躁動，發(fā)生率為10%（8/80），但躁動發(fā)生率明顯低于先前文獻報道的38%。8例躁動患兒均處于輕到中度的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，F(xiàn)LACC評分為3～8分，多為中重度疼痛。疼痛是蘇醒期躁動的相關(guān)因素［10］，復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉的小兒術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生率低的可能原因為神經(jīng)阻滯帶來的良好鎮(zhèn)痛效果。神經(jīng)阻滯可以減少小兒骨科手術(shù)術(shù)后躁動的發(fā)生，這與最近一項臨床研究結(jié)論相符合［11］。

表1 小兒躁動量化評分表（PAED）

在本研究中，丙泊酚組約有5%的患兒（2/40）發(fā)生蘇醒期躁動，主要在拔管后到蘇醒室恢復(fù)期間出現(xiàn)。七氟烷組有15%的患兒（6/40）發(fā)生蘇醒期躁動，多發(fā)生在麻醉蘇醒期即刻，患兒自行拔除喉罩或牙關(guān)緊閉、肢體不自主躁動、甚至哭鬧等，患兒在醫(yī)護人員保護下入蘇醒室后觀察，躁動會有所減輕。躁動根本原因目前尚不清楚，有研究表明躁動與術(shù)前焦慮、疼痛和術(shù)后恢復(fù)不當(dāng)（如睡眠障礙、脾氣暴躁）等相關(guān)［12］。我們采用丙泊酚和七氟烷進行小兒手術(shù)過程中的麻醉維持，達到鎮(zhèn)靜的麻醉深度，七氟烷的術(shù)后躁動發(fā)生率仍然高于丙泊酚組，說明低濃度七氟烷麻醉可能不能減少小兒躁動發(fā)生率，這與先前研究小兒術(shù)后躁動的發(fā)生與七氟烷麻醉深度無明顯相關(guān)性的結(jié)論一致［13］。七氟烷麻醉后蘇醒期躁動發(fā)生率高的原因與其排泄過快有關(guān)［14］。所有手術(shù)患兒均由父母陪同帶入手術(shù)室，由具有親和力的巡回護士與麻醉醫(yī)生共同安撫后與父母分開，盡可能減少患兒術(shù)前焦慮狀態(tài)從而減少患兒蘇醒期躁動。研究中兩組患兒術(shù)前m?YPAS評分無明顯差異（P=0.699）。有研究報道咪達唑侖［15］、氯胺酮［16］、右美托咪定［17］可以減輕躁動。在本研究中觀察到丙泊酚組的急性躁動PAED評分明顯低于七氟烷組（P＜0.001），丙泊酚有利于減少小兒蘇醒期躁動發(fā)生。

七氟烷組多數(shù)患兒不耐受喉罩自行拔除，丙泊酚組患兒比較耐受喉罩。從拔管時間上看，丙泊酚組明顯長于七氟烷組（P＜0.001）。從整體上看，丙泊酚組拔管時間略長于七氟烷組，但仍然在正常的麻醉蘇醒期內(nèi)，并無蘇醒延遲的發(fā)生，臨床上安全有效。

雖然小兒躁動多呈現(xiàn)自限性，但增加墜床、帶出引流管、拔除氣道裝置等危險，同時也增加醫(yī)務(wù)工作者工作量，臨床上應(yīng)該盡量避免。即使盡可能避免高危因素，也不能完全消除躁動。選用不同麻醉方式和或麻醉藥可以用來預(yù)防或改善小兒躁動癥狀，此是行之有效的。從該研究上來看，丙泊酚靜脈麻醉比較適合小兒骨科神經(jīng)阻滯麻醉的復(fù)合鎮(zhèn)靜，值得臨床借鑒和推廣。