楊曉亮 于曉飛 劉寧

斷指再植術(shù)是指在顯微技術(shù)的輔助操作下，將病人完全或不完全斷離的肢體血管進(jìn)行吻合，同時對創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，對神經(jīng)、肌腱和皮膚進(jìn)行修復(fù)，同時注重病人術(shù)后功能恢復(fù)的精細(xì)手術(shù)［1］。目前斷指再植術(shù)成功與否最重要的評價指標(biāo)為血管是否連通［2］。臨床上，對于合并指動靜脈缺損和手背皮膚軟組織缺損的病人，術(shù)者往往由于手術(shù)難度較大，手術(shù)失敗率較高而放棄手術(shù)［3］。傳統(tǒng)的斷指再植術(shù)主要通過對病人的關(guān)節(jié)進(jìn)行修復(fù)后，依次進(jìn)行肌腱、血管、神經(jīng)、皮膚的縫合，而改良后的骨間后動脈皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損技術(shù)可同時對病人的手背創(chuàng)面和指動靜脈回流重建進(jìn)行修復(fù)，對手背皮膚以及軟組織受損的病人治療效果顯著，并在臨床工作中逐漸得到推廣。

研究顯示，術(shù)后病人受傷部位動靜脈功能的恢復(fù)與血栓的形成密切相關(guān)，而術(shù)后動靜脈血栓的形成和病人凝血功能相關(guān)［4］。所以，術(shù)后及時監(jiān)測凝血功能相關(guān)指標(biāo)，對病人的預(yù)后評估具有積極的意義。為預(yù)防術(shù)后再植部位血栓的形成，通常使用抗凝類藥物，其中肝素鈉為代表藥品之一，但是由于個體差異性，肝素鈉的藥代動力學(xué)層次不一，臨床亟待尋求替代類藥品。丹參作為傳統(tǒng)擴(kuò)張冠脈的藥物，多層次、多靶點(diǎn)預(yù)防血小板聚集，被廣泛應(yīng)用于抗凝血治療中［5］。

本文通過觀察改良骨間后動脈島狀皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損技術(shù)聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸在復(fù)雜性斷指再植中的效果及對凝血狀況的影響，并與肝素鈉的抗凝效果進(jìn)行對比，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單指單平面離斷傷；②在受傷6 h內(nèi)就診；③有廣泛手背皮膚軟組織缺損合并肌腱掌骨外露。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、腎、肝等重要臟器功能障礙、造血系統(tǒng)疾病者；②精神類疾病者；③自身免疫性疾病者；④出血性疾病者；⑤拒絕參加研究病人；⑥妊娠以及哺乳期病人；⑦無法耐受手術(shù)或?qū)Ρ狙芯克幤愤^敏病人。

二、一般資料

選取我院2015年5月至2016年12月期間收治的80例復(fù)雜性斷指再植病人，其中男39例，女41例，年齡為（36.14±3.27）歲（20～77歲），身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（24.95±2.34）kg/m2（22～27 kg/m2），受傷至手術(shù)時間為（3.27±1.22）h。受傷部位：右拇指5例，右食指11例，右中指6例，右環(huán)指7例，右小指11例，左拇指7例，左食指9例，左中指7例，左環(huán)指7例，左小指10例；受損類型：近節(jié)離斷病人22例，中節(jié)離斷病人41例，近指間關(guān)節(jié)離斷17例。將以上病人按照隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組，每組40例，兩組病人在性別、年齡、體重、BMI、受傷至入院時間、受傷部位、受傷類型之間的差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），詳見表1。兩組病人均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

三、手術(shù)方法

表1 兩組病人一般資料比較

病人均急診行斷指再植，并切取攜帶淺靜脈的骨間后動脈島狀皮瓣修復(fù)手背創(chuàng)面。均由同一團(tuán)隊(duì)、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生按規(guī)范施行斷指再植術(shù)。

病人取仰臥位，麻醉方式采取臂叢神經(jīng)阻滯，對病人創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，對指骨進(jìn)行克氏針內(nèi)固定，伸肌腱采用“8”字法進(jìn)行縫合，屈肌腱采用Kessler法進(jìn)行縫合［6］，在顯微技術(shù)下，對病人的動靜脈進(jìn)行吻合治療，對挫傷動靜脈進(jìn)行清除，針對可以進(jìn)行吻合的動靜脈，及時進(jìn)行分離，測量病人手背部靜脈及皮膚缺損長度。以肱骨外上踝和尺骨莖突側(cè)連線為軸線，尺骨上2.5 cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)［7］，根據(jù)病人受損部位設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣大小以8 cm×3 cm～13 cm×8 cm為宜，將皮瓣沿尺側(cè)切開，在深筋膜淺層向橈骨端進(jìn)行分離，分離過程中適時埋入淺靜脈，分離顯露穿支血管，根據(jù)穿支血管的大小、位置以及數(shù)量進(jìn)行皮瓣獲取。穿支血管位于病人前臂中段時，沿著穿支血管向尺側(cè)端分離，分別牽開兩側(cè)小指伸肌和指總伸肌，充分暴露病人骨間后血管主干，對骨間后神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)性牽開，以近結(jié)扎的方式離斷穿支血管蒂，制備帶有血管蒂逆行骨間后動脈穿支島狀皮瓣。當(dāng)較大穿支血管位于病人前臂遠(yuǎn)端時，沿著病人穿支血管尺側(cè)端進(jìn)行分離，分別牽開兩側(cè)小指和指總伸肌，充分暴露病人骨間后血管主干，根據(jù)病人的穿支部位進(jìn)行皮瓣修改，制作骨間后動脈穿支螺旋槳皮瓣，皮瓣大槳以穿支點(diǎn)到創(chuàng)面的最遠(yuǎn)距離為宜，小槳長度以穿支點(diǎn)到創(chuàng)面的最近距離為宜，皮瓣之間通過穿支血管與供區(qū)相互連通［8］。以大槳作為創(chuàng)面修復(fù)的主要材料，以小槳作為供區(qū)創(chuàng)面進(jìn)行病灶部位覆蓋，皮瓣上的動靜脈分別與斷指動靜脈相互吻合，最后完成神經(jīng)修復(fù)，同時，針對病人的受損情況進(jìn)行游離動靜脈吻合，最后再次確認(rèn)皮瓣供血良好，完成神經(jīng)修復(fù)，置管引流，間斷縫合創(chuàng)面，石膏繃帶立于病人的患側(cè)肢體中立位。

對照組病人術(shù)后常規(guī)使用肝素鈉（天津生物化學(xué)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020505，20 000～40 000 U/d）進(jìn)行靜脈滴注；觀察組病人口服復(fù)方丹參滴丸（天士力制藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10950111，一次10丸，一日3次）。兩組病人均進(jìn)行10 d的抗凝血治療。

四、觀察指標(biāo)

（一）兩組病人臨床療效對比

術(shù)后隨訪6個月，分別對兩組病人的斷指成活率，斷指血管危象發(fā)生率進(jìn)行觀察對比。

（二）兩組病人凝血功能對比

分別于術(shù)前以及術(shù)后第3、10天對病人采集靜脈血4 ml，使用血流變儀（北京普利生，LBYN6C，中國）和凝血儀（威仕達(dá)醫(yī)療器械，CS2000I，中國）進(jìn)行活化部分凝血活酶時間（activated partial thrombo?plastin time,APTT）、血漿凝血酶原時間（prothrom?bin time,PT）檢測。

（三）不良反應(yīng)對比

對兩組病人治療期間可能出現(xiàn)的出血、胃腸道不適、頭痛等情況進(jìn)行觀察對比。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 15.0軟件（IBM，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）的形式表示，組間年齡、BMI、受傷至入院時間、APTT、PT值的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；性別、受傷部位、受傷類型、成活指數(shù)、斷指血管危象例數(shù)、不良反應(yīng)的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組病人臨床療效對比

術(shù)后對照組40例（40指），存活38指，成活率為95.00%，發(fā)生血管危象1例，發(fā)生率為2.50%；觀察組40例40指，存活39指，成活率為97.50%，發(fā)生血管危象2例，發(fā)生率為5.00%。兩組病人術(shù)后手指成活率和血管危象發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

二、兩組病人凝血功能對比

治療前兩組病人APTT、PT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.526，P=0.131；t=1.934，P=0.057）。治療后兩組病人APTT、PT在術(shù)后第3天均有所延長，觀察組病人 APTT為（39.78±2.56）s、PT為（24.52±0.82）s高于對照組的（36.18±2.17）s、（19.32±1.13）s，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.784，P＜0.001；t=23.556，P＜0.001）。而術(shù)后第10天，兩組病人的APTT、PT水平明顯恢復(fù)，對照組APTT為（34.49±2.76）s、PT為（22.29±2.46）s，高于觀察組的（30.76±2.91）s、（17.23±2.14）s，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.005，P＜0.001；t=9.815，P＜0.001），具體見表3。

表2 兩組病人治療前后臨床療效指標(biāo)比較

表3 兩組病人凝血功能對比±s，s）

表3 兩組病人凝血功能對比±s，s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

APTT PT例數(shù)40 40組別觀察組對照組t值P值術(shù)后第10天17.23±2.14 22.29±2.46 9.815＜0.001--術(shù)前30.58±2.32 31.34±2.13 1.526 0.131術(shù)后第3天39.78±2.56*36.18±2.17*6.784＜0.001術(shù)后第10天30.76±2.91 34.49±2.76 7.005＜0.001術(shù)前17.83±1.93 17.13±1.23 1.934 0.057術(shù)后第3天24.52±0.82*19.32±1.13*23.556＜0.001

三、兩組病人不良反應(yīng)對比

對照組術(shù)后出現(xiàn)頭暈頭痛2例、皮疹2例、胃腸道反應(yīng)3例，觀察組頭暈頭痛1例、皮疹3例、胃腸道反應(yīng)1例，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組病人不良反應(yīng)對比［例（%）］

討 論

臨床上，手指離斷病人合并手背部軟組織廣泛性損傷的情況較為常見，雖然病人的肢體比較完整，但在手術(shù)過程中，往往需要聯(lián)合進(jìn)行靜脈移植和皮瓣修復(fù)手術(shù)，此手術(shù)難度較大，成功率相對較低［9］。近年來面對手指離斷病人手背部軟組織的損傷，通常行骨間后動脈皮瓣修復(fù)術(shù)修復(fù)，其取材方便，手術(shù)過程較為簡單，病人的解剖變異程度較小，安全性較高，在臨床上獲得廣泛應(yīng)用［10］。本研究中，對手指離斷病人的骨間后動脈皮瓣修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療過程中，通過對骨間后動脈島狀皮瓣的改良，將攜帶有與主干經(jīng)脈相互聯(lián)系的靜脈埋入皮瓣中，再進(jìn)行創(chuàng)面的修復(fù)手術(shù)，保證病人皮瓣的成活率。該項(xiàng)改進(jìn)方案，對于病人的皮瓣靜脈重建具有積極的意義，對修復(fù)創(chuàng)面的皮瓣進(jìn)行有效血液供給，促進(jìn)病人局部炎性細(xì)胞的新陳代謝。此項(xiàng)手術(shù)修復(fù)術(shù)中，皮瓣始終與主干皮瓣相連，對局部其他組織的功能性損傷較小，加之靜脈網(wǎng)絡(luò)的血液供給充足，使修復(fù)皮瓣不會受到供體組織和受體組織動靜脈口徑的限制，極大提升手術(shù)實(shí)用性，對于斷指再植術(shù)的推廣具有重要意義。

病人進(jìn)行斷指再植術(shù)后，由于大量炎性因子和巨噬細(xì)胞分泌，病人血管緊張素、兒茶酚胺、皮質(zhì)激素大量分泌［11］，造成病人斷指部位血管痙攣情況常有發(fā)生，隨著血管長時間的痙攣，病人術(shù)后極易產(chǎn)生缺血而造成病人術(shù)后手指血管危象。大量研究顯示，斷指再植術(shù)后24～48 h為病人痙攣的高發(fā)期，所以，病人的血管痙攣情況短期內(nèi)如得不到有效改善，極易造成病人的血栓形成，最終危害病人的生命安全。因此，術(shù)后對病人的凝血功能檢測至關(guān)重要。APTT、PT作為病人血液抗凝的重要指標(biāo)，對于病人及時使用抗凝劑具有一定的指導(dǎo)意義。目前，臨床上常用的血液抗凝劑為肝素鈉，但是，大量臨床數(shù)據(jù)顯示，病人的血漿蛋白與肝素鈉可進(jìn)行非特異性結(jié)合，最終導(dǎo)致病人機(jī)體內(nèi)肝素鈉藥代動力學(xué)差異，造成抗凝作用的層次不一［12］。復(fù)方丹參滴丸是中藥制劑，其具有多層次、多靶點(diǎn)預(yù)防血小板聚集作用，可以有效預(yù)防病人凝血，抗凝血作用和代謝水平均較高［13］。從本研究結(jié)果而言，兩組病人的術(shù)后斷指成活率均在90%以上，且血管危象水平均在10%以下，分析認(rèn)為兩組病人由于使用相同的手術(shù)操作，其術(shù)后斷指再植成功率以及血管危象發(fā)生率之間的差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陸向陽等［14］在對斷指進(jìn)行改良后的前臂骨間后動脈逆行島狀皮瓣手術(shù)研究時發(fā)現(xiàn)，該種手術(shù)方式可有效改善病人的移植部位血液流通，對于術(shù)后病人恢復(fù)具有重要意義，與本文研究結(jié)果相互印證。

從病人術(shù)后不同時段的血管凝血功能分析，相對于對照組病人使用抗凝劑肝素鈉后，觀察組病人使用復(fù)方丹參滴丸，其APTT、PT水平3 d后上升，10 d后小幅下降，觀察組病人術(shù)后第3天的APTT、PT水平高于對照組，但10 d后，觀察組病人APTT、PT水平明顯恢復(fù)。分析認(rèn)為，復(fù)方丹參滴丸能有效抑制細(xì)胞間黏附分子1（CIAM?1）在內(nèi)皮細(xì)胞中的表達(dá)，降低白細(xì)胞的黏附數(shù)量，對于微血管的再灌注損傷有一定的預(yù)防作用。同時在過氧化物以及肥大細(xì)胞顆粒的清除上具有積極意義。方超等［15］在對阿司匹林聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸治療2型糖尿病血液高凝狀態(tài)時提到，單獨(dú)使用復(fù)方丹參滴丸，對病人的高凝狀態(tài)有一定的治療作用，其對病人凝血功能中的APTT、PT影響相對較小，病人出血傾向相對較低，與本文研究結(jié)果相互印證。在斷指再植術(shù)后，使用復(fù)方丹參滴丸，可有效拓展手術(shù)治療適應(yīng)證。

通過對兩組病人治療后不良反應(yīng)進(jìn)行觀察，兩組病人不良反應(yīng)間的差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明復(fù)方丹參滴丸安全性較好。

綜上所述，改良骨間后動脈島狀皮瓣聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸在復(fù)雜性斷指再植中的效果良好，對病人的APTT、PT影響較小，有效避免病人術(shù)后凝血功能異常，復(fù)方丹參滴丸可在一定程度上作為肝素鈉的替代藥物應(yīng)用于斷指再植術(shù)后抗凝血治療。