張小路 柯慶峰 方凱彬 施進(jìn)興 吳世強(qiáng)

隨著人口老年化進(jìn)程加快，老年膝骨關(guān)節(jié)炎病人日益增多，嚴(yán)重影響病人日常生活，其主要臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）是目前臨床上矯正關(guān)節(jié)畸形、緩解疼痛、改善病人關(guān)節(jié)功能的最有效手段。隨著加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念運(yùn)用于關(guān)節(jié)外科［1］，為了避免傳統(tǒng)髕旁?xún)?nèi)側(cè)手術(shù)入路（medial parapatellar ap?proach,MPA）切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)后損傷伸膝裝置、髕骨半脫位及髕骨的無(wú)菌性壞死等并發(fā)癥，關(guān)節(jié)外科醫(yī)生通過(guò)不切斷肌肉的股內(nèi)側(cè)肌下入路（subvas?tus approach,SVA），結(jié)合臨床治療方式的改進(jìn)提高TKA的早期療效，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的快速康復(fù)，提高病人的滿意度。選取2015年1月至2016年8月在本院采用SVA或MPA完成初次TKA、年齡均超過(guò)60歲的69例病人進(jìn)行回顧性分析，觀察和比較兩種手術(shù)入路的早期臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①X線片上測(cè)量的屈曲攣縮＜20°、內(nèi)翻畸形＜30°、外翻畸形＜15°、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion,ROM）＞80°；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）＜30 kg/m2；②既往無(wú)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；③接受定期跟蹤隨訪，且積極配合相關(guān)診療措施。排除因各種原因未能完成隨訪者。

二、一般資料

根據(jù)2014年制定的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》［2］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格篩選了69例單側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎病人，所有病人均由同一組醫(yī)師進(jìn)行TKA手術(shù)及圍術(shù)期管理。根據(jù)手術(shù)入路的不同分為SVA組（33例）和MPA組（36例），兩組病人的性別、年齡、病程、BMI、膝關(guān)節(jié)術(shù)后ROM、術(shù)前美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（knee society score,KSS）、疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale,VAS）評(píng)分、術(shù)側(cè)股四頭肌肌力等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

三、治療方法

（一）手術(shù)方法

69例病人置換前0.5 h均常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)中上充氣止血帶，術(shù)中所用假體均選用PS150假體（強(qiáng)生，美國(guó)），術(shù)中根據(jù)膝關(guān)節(jié)測(cè)量結(jié)果選擇大小型號(hào)合適的假體。

SVA組：術(shù)中采用膝前斜行皮膚切口，自髕骨上方稍?xún)?nèi)側(cè)，經(jīng)髕骨中內(nèi)1/4斜向內(nèi)下至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，分離深筋膜層與股內(nèi)側(cè)肌周筋膜，向前外側(cè)牽開(kāi)股內(nèi)側(cè)肌，找到髕旁?xún)?nèi)側(cè)支持帶的腱性移行部分，保持股內(nèi)側(cè)肌肌腹有適當(dāng)?shù)膹埩?，縱行切開(kāi)前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，咬除髕骨邊緣增生的骨贅，外推髕骨至股骨外側(cè)，漸漸屈膝，進(jìn)入關(guān)節(jié)囊（圖1）。

MPA組：采用髕前正中縱行皮膚切口，自髕上4 cm左右至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，起于股直肌與股內(nèi)側(cè)肌間隙腱腹交界處，向遠(yuǎn)端沿髕骨內(nèi)側(cè)切開(kāi)肌腱、關(guān)節(jié)囊及髕內(nèi)側(cè)支持帶，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm處切開(kāi)骨膜，沿骨膜下銳性剝離，初步松解內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，將髕骨外翻，屈膝關(guān)節(jié)，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。

表1 兩組病人術(shù)前一般資料比較

之后兩組病人均按常規(guī)TKA手術(shù)操作進(jìn)行手術(shù)，均在截骨前上止血帶，在假體安裝完畢后放置止血帶止血，布巾鉗試驗(yàn)判斷術(shù)中髕骨軌跡。確認(rèn)髕骨軌跡正常后關(guān)閉切口，不留置引流管，傷口彈力繃帶棉墊加壓包扎。

（二）術(shù)后處理

手術(shù)當(dāng)日靜滴抗生素預(yù)防感染，手術(shù)次日開(kāi)始口服拜瑞妥（拜爾，德國(guó)）抗凝，術(shù)后5 d內(nèi)患肢冰袋冷敷等對(duì)癥治療，病人清醒后即可進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第2天指導(dǎo)病人膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉及下地扶拐行走，早期進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉和股四頭肌肌力鍛煉，術(shù)后4～7 d出院。病人術(shù)后前1個(gè)月每周來(lái)院復(fù)診，以后每月來(lái)院復(fù)診1次。3個(gè)月后每3個(gè)月復(fù)診1次。兩組病人在術(shù)后均采用相同的多模式鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛。術(shù)日即開(kāi)始口服西樂(lè)葆（輝瑞，美國(guó)），2次/d，每次1片，并持續(xù)至術(shù)后2周，術(shù)中使用雞尾酒對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)M織進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，術(shù)后由麻醉師放置鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

四、觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組病人的手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)總失血量（計(jì)算方法按Nadler等［3］及Cross等［4］提供的方法計(jì)算）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后可直腿抬高時(shí)間、KSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)ROM、VAS評(píng)分。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件（IBM公司，美國(guó)）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）的形式表示，組間年齡、病程、BMI、膝關(guān)節(jié)ROM、KSS評(píng)分、VAS評(píng)分、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)總失血量、術(shù)后可直腿抬高時(shí)間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，性別的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

69例病人隨訪時(shí)間為9～24個(gè)月，平均為12.5個(gè)月。兩組病人力線對(duì)位滿意，偏差均在3°以?xún)?nèi)。所有病人均無(wú)輸血，均未出現(xiàn)感染、骨折、脫位或神經(jīng)血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。SVA組病人的手術(shù)切口長(zhǎng)度為（11.48±1.35）cm，與MPA組的（15.24±1.41）cm相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.041，P＜0.001）；兩組間手術(shù)總失血量及手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.209，P=0.835；t=1.003，P=0.320）；SVA組病人的術(shù)后直腿抬高時(shí)間為（1.52±0.62）d，MPA組為（2.61±0.97）d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.462，P＜0.001），見(jiàn)表2。

術(shù)后第3、7天SVA組靜息和活動(dòng)狀態(tài)下的VAS評(píng)分與MPA組比較，兩組間VAS評(píng)分除術(shù)后第7天靜息狀態(tài)下的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.683，P=0.097）外，其他時(shí)間及狀態(tài)下的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表3）。術(shù)后第3、7天，MPA組病人的膝關(guān)節(jié)ROM（89.09°±5.51°、93.03°±7.06°）均小于 SVA 組（96.36°±4.55°、96.36°±6.53°），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.842，P＜0.001；t=1.991，P=0.049；表4）。術(shù)后2周，MPA組病人的KSS評(píng)分為（72.42±4.35）分，小于SVA組病人的（78.79±3.96）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.214，P＜0.001，表5）；術(shù)后第1、3、6、9個(gè)月，兩組間KSS評(píng)分和膝關(guān)節(jié)ROM比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

圖1 SVA組術(shù)中圖片 a：移動(dòng)式窗口技術(shù)，有限暴露關(guān)節(jié)腔；b：3把骨撬不均勻撬撥半脫位狀態(tài)顯露脛骨截骨面；c：假體安裝完畢，完整保護(hù)股四頭肌及其肌膜，良好髕股軌跡；d：股內(nèi)側(cè)肌下入路術(shù)后皮膚切口長(zhǎng)度

討 論

TKA作為20世紀(jì)70年代以來(lái)治療老年人晚期膝骨關(guān)節(jié)炎最為成功的手術(shù)之一，能有效緩解病人膝關(guān)節(jié)疼痛，矯正畸形，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，為廣大病人及骨科醫(yī)生所接受［5］。國(guó)外學(xué)者Viganò等［6］通過(guò)對(duì)多年大樣本量TKA手術(shù)病例的長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)后的優(yōu)良率在90%以上，而10年以上的生存率可達(dá)96%。并且隨著TKA技術(shù)、假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)及ERAS的應(yīng)用，TKA作為過(guò)去傳統(tǒng)認(rèn)為的“大手術(shù)”，已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的“創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快”的常規(guī)手術(shù)［7］。但其臨床并發(fā)癥也時(shí)有發(fā)生，傳統(tǒng)的MPA需將軟組織充分暴露，外翻髕骨，切開(kāi)股四頭肌，并不符合微創(chuàng)理念，因此手術(shù)入路的優(yōu)化也是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵［8］。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者［9，10］歸納了TKA手術(shù)入路主要是以傳統(tǒng)MPA為主，其他還有SVA、經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路、Quadriceps?sparing入路等。國(guó)外很多關(guān)于TKA中SVA與MPA兩種入路比較的臨床研究［11，12］，均支持SVA病人術(shù)后的早期功能較MPA病人有優(yōu)勢(shì)。MPA是TKA傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的入路，切口一般在15 cm以上，這種長(zhǎng)切口聯(lián)合髕骨翻轉(zhuǎn)，術(shù)野暴露清晰，但有可能損傷伸膝裝置、導(dǎo)致髕骨半脫位及髕骨的無(wú)菌性壞死等［13］。而SVA是不損傷股四頭肌的TKA入路，一般傷口在10～14 cm，通過(guò)“移動(dòng)窗口”技術(shù)［14］，在有限的膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)完成手術(shù)操作，本研究SVA組手術(shù)切口都在14 cm以下。在選擇合適病例情況下，經(jīng)過(guò)短暫的學(xué)習(xí)曲線后，熟悉MPA與SVA兩種入路的醫(yī)師完成TKA手術(shù)時(shí)間相當(dāng)［15，16］。筆者認(rèn)為雖然SVA入路顯露困難，腔內(nèi)操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但其縫合時(shí)間較短，故本研究?jī)山M病人手術(shù)時(shí)間差別不大。在全程應(yīng)用止血帶，沒(méi)有放置引流情況下，患肢肢體腫脹程度相當(dāng)，總失血量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.209，P=0.835）。

表2 兩組病人手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)總失血量、術(shù)后可直腿抬高時(shí)間的比較（±s）

表2 兩組病人手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)總失血量、術(shù)后可直腿抬高時(shí)間的比較（±s）

組別MPA組SVA組t值P值例數(shù)36 33--手術(shù)切口長(zhǎng)度（cm）15.24±1.41 11.48±1.35 11.041＜0.001手術(shù)時(shí)間（min）80.76±8.40 89.55±7.84 1.003 0.320手術(shù)總失血量（ml）293.94±90.79 289.39±85.47 0.209 0.835術(shù)后可直腿抬高時(shí)間（d）2.61±0.97 1.52±0.62 5.462＜0.001

表3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分的比較±s，分）

表3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分的比較±s，分）

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表4 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)ROM的比較±s）

表4 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)ROM的比較±s）

組別MPA組SVA組t值P值例數(shù)36 33--術(shù)后第3天89.09°±5.51°96.36°±4.55°5.842＜0.001術(shù)后第7天93.03°±7.06°96.36°±6.53°1.991 0.049術(shù)后1個(gè)月99.70°±6.95°96.97°±5.85°1.724 0.900術(shù)后3個(gè)月99.70°±6.95°100.45°±6.66°0.452 0.653術(shù)后6個(gè)月104.09°±8.05°102.40°±7.50°0.870 0.388術(shù)后9個(gè)月107.27°±9.85°106.21°±10.30°0.427 0.671

表5 兩組術(shù)后KSS評(píng)分的比較±s，分）

表5 兩組術(shù)后KSS評(píng)分的比較±s，分）

組別MPA組SVA組t值P值例數(shù)36 33--術(shù)后2周72.42±4.35 78.79±3.96 6.214＜0.001術(shù)后1個(gè)月79.24±5.60 80.45±6.78 0.792 0.431術(shù)后3個(gè)月85.91±9.39 88.03±7.70 2.792 0.070術(shù)后6個(gè)月83.94±4.29 85.15±4.42 1.131 0.262術(shù)后9個(gè)月87.27±4.36 86.36±3.76 0.904 0.369

有研究表明，在TKA術(shù)中，當(dāng)髕骨被持續(xù)翻轉(zhuǎn)1 h以上時(shí)，容易造成股四頭肌正常功能的永久性損傷［17］。Hasegawa等［18］對(duì)40例MIS?TKA病人術(shù)后的髕旁血流進(jìn)行血管超聲檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)MIS?TKA術(shù)后髕旁血流情況顯著降低，從而很好地保護(hù)術(shù)后髕骨血運(yùn)，減少缺血壞死的發(fā)生。因此采用SVA的TKA相對(duì)于傳統(tǒng)入路，不翻髕骨，不損傷股四頭肌，完整保留了伸膝裝置，顯著降低術(shù)后髕骨脫位、半脫位等并發(fā)癥，不破壞髕骨主要血供，在理論上更加符合人體解剖生理，病人手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛較輕，并且由于未傷及髕上囊，術(shù)后關(guān)節(jié)囊不發(fā)生粘連，膝關(guān)節(jié)力量恢復(fù)快，可以早期進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)可屈曲90°，康復(fù)時(shí)間也會(huì)縮短［19，20］。本研究中SVA組術(shù)后可直腿抬高時(shí)間明顯早于MPA組，66.6%（22/33）的病人術(shù)后清醒后即可直腿抬高，84.8%（28/33）病人術(shù)后隔天可直腿抬高；術(shù)后第3、7天SVA組病人的膝關(guān)節(jié)ROM、術(shù)后第3天膝關(guān)節(jié)活動(dòng)及靜息狀態(tài)下的VAS評(píng)分均優(yōu)于MPA組；術(shù)后第2周，SVA組與MPA組在KSS評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.214，P＜0.001），這些得益于SVA組術(shù)中良好的股四頭肌的保護(hù)，軟組織剝離的減少，伸膝裝置的干擾小，減少炎癥反應(yīng)，使得術(shù)后早期疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股四頭肌肌力快速恢復(fù)。Fauré等［21］研究表明術(shù)后1個(gè)月內(nèi)SVA組股四頭肌肌力較MPA組恢復(fù)快。Curtin等［11］通過(guò)對(duì)比SVA組與MPA組病人，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年SVA組幾乎很少有髕前痛，而MPA組仍然有部分存在上下樓梯痛及中度屈曲痛，這可能與股四頭肌肌力的恢復(fù)有一定關(guān)系。

綜上所述，SVA具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、伸膝裝置保留完整、置換后疼痛輕、術(shù)后膝關(guān)節(jié)早期ROM大等優(yōu)點(diǎn)，是最符合膝關(guān)節(jié)生理解剖的一種入路，也是一條不干擾伸膝裝置的手術(shù)入路，能很好地保護(hù)髕骨的血供及髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，讓病人獲得很好的術(shù)后體驗(yàn)，值得臨床推廣。