虞建鋒 馮雪芳 陳紅輝 陳笑瑛 葉軍

2017美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）高血壓指南靶器官功能損害評(píng)估指標(biāo)中指出，心電圖、超聲心動(dòng)圖或MRI診斷的左心室肥厚是心血管疾病并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，心電圖標(biāo)準(zhǔn)中，目前運(yùn)用廣泛的有Cornell標(biāo)準(zhǔn)（CP）和Sokolow-Lyon（SL）電壓，2007年歐洲高血壓協(xié)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESH/ESC）高血壓指南采用了CP和SL標(biāo)準(zhǔn)作為心電圖監(jiān)測(cè)左心室肥厚（ECG-LVH）的指標(biāo)[1]，我國(guó)2010年高血壓防治指南、2014年日本高血壓學(xué)會(huì)（JSH）的指南也推薦用CP值檢測(cè)左心室肥厚（CP-LVH）、SL值檢測(cè)左心室肥厚（SL-LVH）來(lái)評(píng)估左心室肥厚[2]。CP和SL電壓作為ECG-LVH的兩項(xiàng)臨床上運(yùn)用最廣泛的指標(biāo)，診斷左心室肥厚的特異度均＞95%，但靈敏度不高[3]，美國(guó)NHANESⅡ研究對(duì)美國(guó)約28 000例大樣本的調(diào)查顯示左心室肥厚在60～69歲人群中發(fā)生率為23.6%；≥70歲為40.2%。但已有研究發(fā)現(xiàn)其靈敏度存在種族差異性，國(guó)外著名的LIFE研究已指出ECG-LVH在不同的種族間有不同的診斷性能[4]，日本、韓國(guó)、新加坡對(duì)各自國(guó)內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)采用心電圖診斷左心室肥厚的檢出率和靈敏度低于西方國(guó)家[5-6]，指出亞洲人可能需要不同的ECG-LVH的數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)來(lái)檢測(cè)解剖的左心室肥厚，也有發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)高血壓患者CP陽(yáng)性率也低于國(guó)外，但是樣本量較少[7]。因此，我們調(diào)查了慈溪一社區(qū)高血壓人群ECG-LVH的比例，與亞洲其他國(guó)家和西方國(guó)家人群作比較，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 觀察對(duì)象來(lái)自“社區(qū)居民Cornell乘積與糖尿病的相關(guān)性研究”項(xiàng)目，采用整群抽樣方法抽取浙江省慈溪市宗漢街道4 550例年齡在65～75歲的高血壓患者，均為黃色人種，除外完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、有胸部手術(shù)病史及數(shù)據(jù)缺失者1 991例（因心電圖圖紙保存欠妥，數(shù)值缺失較多），共入選2 559例，其中男1 083例，女1 476例。

1.2 方法 采用問(wèn)卷調(diào)查的方式詢問(wèn)既往健康狀況。測(cè)量身高、體重、腰圍、血壓，并計(jì)算BMI，心電圖采用仰臥位安靜環(huán)境中12標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（10mm=1mV，25mm/s，靈敏度為 10mm/mV，頻率為 500Hz，QRS 時(shí)間精確到ms，QRS振幅精確到μV），QRS時(shí)間、SL采用心電圖機(jī)自動(dòng)報(bào)告值，連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期的 RaVL、SV3、RV6電壓取其平均值進(jìn)行記錄。CP-LVH的計(jì)算公式為：（RaVL+SV3）×QRS間期時(shí)間≥2 440mV·ms（男）或（RaVL+SV3+8）×QRS間期時(shí)間≥2 440mV·ms（女）；SL-LVH的計(jì)算公式為：SV1+RV5或RV6≥3.8mV。根據(jù)不同性別作體格特征及心電圖指標(biāo)比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同性別高血壓患者體格特征、心電圖比較見(jiàn)表1。

表1 不同性別高血壓患者體格特征、心電圖比較

由表1可見(jiàn)，兩組不同性別患者身高、體重、腰圍、BMI、收縮壓、SL值和SL-LVH占比、CP值和CP-LVH占比比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。CP-LVH 患者總數(shù) 131例（5.12%），SL-LVH患者總數(shù)182例（7.11%），進(jìn)一步計(jì)算，聯(lián)合CP和SL診斷的ECG-LVH總檢出為281例（10.98%）。

3 討論

本研究中2 559例65～75歲的高血壓人群中聯(lián)合CP和SL標(biāo)準(zhǔn)診斷的ECG-LVH檢出率為10.98%，此前另一項(xiàng)對(duì)社區(qū)1 168例中年人群中403例高血壓患者的ECG-LVH檢出率為6.45%[8]，均遠(yuǎn)低于LIFE研究中5 000例高血壓患者31.6%的ECG-LVH檢出率和一項(xiàng)以白色人種為主要研究人群的薈萃分析中33%的中位發(fā)生率[9-10]。新加坡一項(xiàng)對(duì)社區(qū)人群的研究中使用Cornell電壓標(biāo)準(zhǔn)診斷左心室肥厚的男性檢出率為0%，女性檢出率為2.9%，使用SL標(biāo)準(zhǔn)，在男性中左心室肥厚的檢出率為7.4%，女性為2.1%，均低于超聲心動(dòng)圖（女性左心室質(zhì)量指數(shù)＞95g/m2，男性＞115g/m2）13.6%的左心室肥厚比例（P＜0.05）[7]。日本一項(xiàng)高血壓人群的超聲心動(dòng)圖檢查中有22.7%的男性和37.2%的女性有左心室肥厚，目前對(duì)日本、新加坡、韓國(guó)人群的研究中ECG-LVH檢出率均顯著低于超聲心動(dòng)圖診斷的左心室肥厚，顯示亞洲人群中ECG-LVH敏感度過(guò)低，尤其使用Cornell電壓標(biāo)準(zhǔn)時(shí)更顯著。亞洲人群和西方人群CP的差異產(chǎn)生可能與CP本身的特征相關(guān)，CP與年齡、BMI關(guān)系密切，CP數(shù)值隨著年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，為避免年齡因素影響，本研究人群選取了65～75歲的老年人群，因我們的研究對(duì)象年齡大于LIFE研究中西方人群，故CP診斷的左心室肥厚人群比例的差異可去除年齡影響，考慮與肥胖、BMI有關(guān)[11]，本研究人群平均 BMI為（23.58±2.91）kg/m2，上述新加坡、日本、韓國(guó)的研究人群的BMI在22.16～25.10，均遠(yuǎn)低于LIFE研究西方人群的平均BMI 28.0[5]，因此，在肥胖率不及西方人群中采用CP診斷左心室肥厚的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（≥2440mV·ms）會(huì)導(dǎo)致檢出率降低。

關(guān)于如何調(diào)整亞洲人群的ECG-LVH診斷數(shù)值以提高心電圖診斷的敏感度，目前也有不同的主張。韓國(guó)研究主張根據(jù)超聲心動(dòng)圖即解剖上的左心室肥厚來(lái)調(diào)整，即在保持ECG-LVH高度特異度（95%）的前提下來(lái)降低診斷左心室肥厚的數(shù)值，男性CP調(diào)整至2 134mV·ms，靈敏度由9.9%提高到16.9%，女性CP調(diào)整至2 270mV·ms，敏感度由19.4%提高到29.0%，女性SL則由7.5%升高至18.3%，但在男性SL由3.50mV降至3.42mV時(shí)，靈敏度無(wú)增高仍為11.3%[6]，提示需要調(diào)整的心電圖標(biāo)準(zhǔn)主要是CP和女性的SL數(shù)值。而日本的研究主張根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)來(lái)調(diào)整ECG-LVH的界定值，根據(jù)與超聲心動(dòng)圖檢出左心室肥厚率對(duì)應(yīng)的心血管風(fēng)險(xiǎn)水平調(diào)整后的 CP值降至 1700mV·ms（靈敏度 0.730，特異度0.601），SL 在男性為 3.8mV，女性為 2.8mV[5]，調(diào)整幅度較根據(jù)解剖調(diào)整的更大。此外也有研究表明ECG-LVH用來(lái)預(yù)測(cè)未來(lái)的心血管事件，而沒(méi)有預(yù)測(cè)超聲-左心室肥厚（解剖上的左心室肥厚）[12]，這兩種類型的左心室肥厚可能預(yù)示不同的危險(xiǎn)因素。因?yàn)樽笮氖曳屎裆婕靶募〖?xì)胞肥大、間質(zhì)纖維化，電生理和解剖上的左心室肥厚不一定是完全相同的，部分ECG-LVH的高血壓患者雖超聲心動(dòng)圖和X線檢查未見(jiàn)明顯異常，但心臟MRI檢查顯示已出現(xiàn)了左心室節(jié)段性肥厚，此種心電圖顯示出來(lái)的超聲心動(dòng)圖所不具有的獨(dú)特作用也提示超聲心動(dòng)圖在診斷左心室肥厚方面不能完全取代心電圖[13]。

綜上，根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)來(lái)調(diào)整ECG-LVH界定值在預(yù)示靶器官損害方面可能優(yōu)于根據(jù)解剖來(lái)調(diào)整，但需要更多的研究來(lái)證實(shí)。本研究的不足是沒(méi)有采用診斷LVH的金標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖驗(yàn)證，故沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)比研究。此外，在心電圖診斷左心室肥厚中也存在一些診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問(wèn)題，新加坡和韓國(guó)SL診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為SV1+RV5或 RV6≥3.5mV，2014年JSH和我國(guó)2010版高血壓防治指南定義為SL≥3.8mV，我國(guó)第八版診斷學(xué)定義為女性≥3.5mV，男性≥4.0mV。采用性別糾正的CP標(biāo)準(zhǔn)，雖界定值均定為≥2 440mV·ms（女），但女性計(jì)算公式（RaVL+SV3+8/6）×QRS間期時(shí)間中有加6或加8兩種方式，標(biāo)準(zhǔn)也未統(tǒng)一。在同種人群中采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)有利于對(duì)ECG-LVH的心血管風(fēng)險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)。

目前在我們的研究人群中，ECG-LVH檢出率顯著低于西方人群，尤其是采用CP標(biāo)準(zhǔn)，與亞洲其他對(duì)黃種人群的研究結(jié)果類似，提示可能需要根據(jù)種族調(diào)整左心室肥厚的診斷數(shù)值。雖然心電圖在診斷左心室肥厚中有更經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、易開(kāi)展等特點(diǎn)，可方便應(yīng)用于基本衛(wèi)生保健和大樣本研究的優(yōu)勢(shì)，但ECG-LVH相較于超聲心動(dòng)圖或MRI診斷的左心室肥厚，與心血管疾病的預(yù)后相關(guān)性較低[14]，故條件許可，仍推薦超聲心動(dòng)圖或MRI作為診斷左心室肥厚的標(biāo)準(zhǔn)。