潘美芳 向江 陳雯艾

近些年我國人口老齡化速度加快，心力衰竭的發(fā)病率逐年增高。心力衰竭預(yù)后較差，病死率較高，如何評估此類患者預(yù)后情況一直是臨床醫(yī)師迫切關(guān)注的問題[1]。近些年，心臟MRI、心室造影、心肺運(yùn)動試驗等輔助技術(shù)逐漸在診治及評估此類患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后中開展，然而此類檢查費(fèi)用較高，專業(yè)性強(qiáng)，對于基層醫(yī)院來說，操作性不強(qiáng)[2-4]。尋找一種簡便有效的預(yù)后評估手段，從而及早發(fā)現(xiàn)高危患者，對于指導(dǎo)臨床十分必要。碎裂QRS波群（fQRS）是近些年臨床無創(chuàng)心電學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一，其檢測簡單價廉易于辨認(rèn)、快速且具有可重復(fù)性，已經(jīng)獲得諸多醫(yī)師的青睞。相關(guān)研究顯示，fQRS在評價心律失常、心肌梗死具有較好的臨床價值，目前被認(rèn)為是心臟性猝死的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)[5-6]。本研究觀察了心電圖fQRS與老年慢性心力衰竭患者發(fā)生主要心血管不良事件（MACE）的相關(guān)性，為評價患者預(yù)后提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年9月至2016年9月義烏復(fù)元醫(yī)院收治的老年慢性心力衰竭患者190例。按照入院時心電圖是否合并fQRS分為fQRS組及非fQRS組。fQRS組60例，男35例，女25例，年齡60～78（67.10±7.10）歲；非 fQRS 組 130 例，男 75例，女 55 例，年齡 60～79（65.73±5.23）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性心力衰竭診斷符合中華醫(yī)學(xué)會心血管分會制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級Ⅱ級～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的肝腎功能障礙，惡性腫瘤，急性心肌梗死引起的室壁瘤，急性腦血管疾病，急性肺栓塞，肺源性心臟病，嚴(yán)重感染性疾病，自身免疫系統(tǒng)和造血系統(tǒng)疾病，凝血功能障礙，精神障礙和認(rèn)知功能障礙，納入前電解質(zhì)紊亂、預(yù)激綜合征、植入永久人工心臟起搏器或心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器?；颊吆炇鹬橥鈺?，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料收集 收集兩組患者的BMI、收縮壓、舒張壓、合并基礎(chǔ)疾?。ㄑ惓?、糖尿病、高血壓、冠心病）、NYHA分級；心臟超聲檢查指標(biāo)：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVESd）；治療藥物[β-受體阻滯劑、利尿劑、地高辛、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）] ；生化指標(biāo)包括血清白蛋白（ALB）、空腹血糖（PFG）、血清 B 型腦鈉肽（BNP）、血尿酸（UA）、血肌酐（Cr）、血紅蛋白、血清鈉；

1.2.2 心電圖檢查 采用美國GE公司生產(chǎn)的MARQUTTE 5000型心電圖儀測量患者入院后24h內(nèi)的心電圖。fQRS診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5-6，8] 實(shí)施：至少2個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)新近出現(xiàn)或已經(jīng)存在的QRS波群的三相波（典型者為RSR′型）或者多相波（如S波或R波出現(xiàn)多個頓挫或切跡），且QRS波群寬度＜120ms，并排除不完全性或完全性束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯。

1.2.3 隨訪 出院后隨訪12個月，分別在出院后3、6、9、12個月。主要采用電話隨訪或門診隨訪，記錄隨訪期間MACE的發(fā)生情況，包括心力衰竭惡化再入院、惡性心律失常（需要處理的影響血流動力學(xué)的心律失常）、心源性死亡。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier進(jìn)行生存分析，生存曲線比較采用Log Rank檢驗；采用Cox回歸模型（逐步分析法）分析影響MACE發(fā)生的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 見表1。

由表1可見，兩組患者BMI、收縮壓、舒張壓、合并基礎(chǔ)疾病、治療藥物、LVEDd、LVESd、ALB、FPG、Cr、血清鈉、血紅蛋白比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；fQRS 組 NYHA 分級、BNP、UA、LVEF 與非fQRS組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生類型和總發(fā)生率的比較見表2。

由表2可見，兩組MACE共發(fā)生58例（30.5%），其中心力衰竭惡化再入院39例（20.5%）、惡性心律失常 12例（6.3%），心源性死亡 7例（3.6%）；fQRS組MACE發(fā)生率高于非fQRS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.132，P＜0.05）。

2.3 兩組患者發(fā)生MACE的Kaplan-Meier生存曲線 見圖1。

圖1 兩組患者發(fā)生MACE的Kaplan-Meier生存曲線

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生類型和總發(fā)生率的比較[例（%）]

由圖1可見，以隨訪期間（出院至出院后12個月內(nèi)）首次發(fā)生MACE為隨訪終點(diǎn)，Kaplan-Meier生存曲線顯示fQRS組生存時間顯著低于非fQRS組，提示fQRS組發(fā)生MACE的風(fēng)險顯著高于非fQRS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 影響老年慢性心力衰竭患者發(fā)生MACE的多因素Cox比例風(fēng)險模型分析 見表3。

表3 影響老年慢性心力衰竭患者發(fā)生MACE的多因素Cox比例風(fēng)險模型分析

由表3可見，以是否發(fā)生MACE為因變量（賦值方法：1= 是，0= 否），以年齡、性別、BMI、收縮壓、舒張壓、合并基礎(chǔ)疾病、治療藥物、NYHA分級、LVEF、LVEDd、LVESd、ALB、FPG、Cr、UA、血清鈉、血紅蛋白、fQRS為自變量，經(jīng)過多因素Cox回歸模型分析顯示：fQRS是老年慢性心力衰竭患者發(fā)生MACE的獨(dú)立預(yù)測因子。其余指標(biāo)如高水平UA、BNP、NYHA分級亦是影響MACE發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因素，高水平ALB、LVEF是保護(hù)性因素。

3 討論

fQRS主要是指12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖中QRS波群出現(xiàn)三相波或者多相波，當(dāng)心肌發(fā)生缺血損傷、瘢痕修復(fù)或纖維化、心肌細(xì)胞除極不均一和心室肌傳導(dǎo)延遲時，體表心電圖便可出現(xiàn)fQRS[8]。近些年的研究顯示fQRS在急性心肌梗死患者中較為常見，且與患者發(fā)生心律失常、心肌梗死后心力衰竭、心源性死亡等不良心血管事件密切相關(guān)，被認(rèn)為是心肌梗死預(yù)后不佳的獨(dú)立危險因子[9-10]。在一項臨床研究顯示，Cetin等[11]對88例非致密化心肌病患者進(jìn)行隨訪（中位隨訪時間為42.4個月）后發(fā)現(xiàn)，fQRS患者中發(fā)生心律失常的風(fēng)險值是非fQRS患者的3.850倍（HR=3.850，95%CI：1.062～9.947，P=0.002），而發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險值是非fQRS患者的2.719倍（HR=2.719，95%CI：1.4942～9.262，P=0.005）。相關(guān)心臟MRI研究表現(xiàn)，fQRS患者的心室肌常伴有不同程度的缺血和纖維化，心室舒縮不協(xié)調(diào)，且此類患者心功能較差，反映左心室重構(gòu)的BNP水平較高，這表明fQRS與心肌缺血、心肌纖維化、心室重構(gòu)引起的心肌細(xì)胞電生理改變密切相關(guān)[12-13]。目前，fQRS與心力衰竭預(yù)后的關(guān)系研究鮮有報道，近些年，國外Onoue等[14]檢測239例心室舒張功能障礙患者體表心電圖時發(fā)現(xiàn)，約有88例（36.8%）患者檢查出fQRS，且此類患者的心功能狀態(tài)顯著較非fQRS患者差。周亦秋等[15]報道的90例慢性心力衰竭伴窄QRS波群患者中，fQRS檢出率為35.56%；心室不同步組fQRS檢出率顯著高于心室同步組（74.20%vs15.25%），并認(rèn)為fQRS的出現(xiàn)與心室不同步的發(fā)生密切相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，fQRS組NYHA分級、血清BNP高于非fQRS組，而LVEF低于非fQRS組；fQRS組MACE發(fā)生率高于非fQRS組。提示出現(xiàn)fQRS的心力衰竭患者心功能較差、心室重構(gòu)程度較重，預(yù)后較差。通過Kaplan-Meier生存曲線亦顯示fQRS組生存時間顯著低于非fQRS組，提示fQRS組發(fā)生MACE的風(fēng)險顯著高于非fQRS組。多因素Cox回歸模型矯正混雜因素后則進(jìn)一步提示了fQRS是老年慢性心力衰竭患者發(fā)生MACE的獨(dú)立預(yù)測因子。fQRS與老年心力衰竭患者預(yù)后不良的相關(guān)性機(jī)制可能原因為：心力衰竭患者由于室壁壓力增大，心室順應(yīng)性降低，房室舒縮不協(xié)調(diào)不均一，反映心室除極全過程的QRS波群出現(xiàn)異常變化（如出現(xiàn)fQRS），而fQRS的出現(xiàn)則標(biāo)志著心功能障礙越嚴(yán)重[16]。此外，心力衰竭由于神經(jīng)內(nèi)分泌激活、血流動力學(xué)異常，加之年齡增大，且多合并高血壓、糖尿病、血脂異常等危險因素，常導(dǎo)致心室重構(gòu)和心肌纖維化，引起心肌細(xì)胞電活動紊亂和fQRS出現(xiàn)，為心律失常、心功能惡化和預(yù)后不良創(chuàng)造了病理生理基礎(chǔ)[17-18]。

綜上所述，心電圖fQRS可能是老年慢性心力衰竭患者中發(fā)生MACE的高危預(yù)警信號，常預(yù)示著心血管事件的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)師的高度關(guān)注。同時fQRS檢測方便，通過體表心電圖亦可獲取，各級醫(yī)院均能夠?qū)嵤?。本研究存在一定局限性，如納入的樣本量較少，可能會造成一定程度的統(tǒng)計學(xué)偏倚，還需要擴(kuò)大樣本量以驗證該研究的可靠性。