趙澤雨，夏 燊，呂 乾，陳 向，浦紹全，朱躍良

脛腓骨骨折多見于高能量損傷，軟組織損傷嚴(yán)重，局部腫脹明顯，并于2～3d后達(dá)到高峰。研究表明[1]抬高患肢可促進(jìn)血液、淋巴液回流，有效減輕患肢腫脹、緩解疼痛及促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。通常在應(yīng)用消腫、改善循環(huán)等藥物治療的同時(shí)，抬高患肢是臨床中最常用的物理治療方法。如采用直接搖高床尾或借助輔助裝置(如布朗氏架、枕被、下肢抬高墊等)，抬高患肢以達(dá)到消腫、減輕疼痛的目的，但在實(shí)際應(yīng)用中均存在一定的局限性，如穩(wěn)定性差、患者舒適度差，效果不甚理想。如布朗氏架的架面由綁帶直接纏繞制成，制作過程繁瑣，一旦被患者體液、血液污染后不易更換清洗，增加護(hù)理人員的工作量，影響清潔及患者的舒適感[2]；其滑輪呈“樹杈”樣，笨重、體積大且蓋被困難，不利于肢體的保溫[3]?；贾糜诓祭适霞苌?，患者只能保持平臥，很難主動(dòng)配合如掃床、更換床單等日常護(hù)理工作，可能發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥[4]，嚴(yán)重影響患者的舒適感。目前大多數(shù)醫(yī)院采用的是在腘窩、小腿后方墊以枕被抬高患肢，其應(yīng)用方便，患者自備枕頭或棉被，干凈衛(wèi)生，解決因抬高消腫支架導(dǎo)致肢體蓋被難問題。但在骨折未穩(wěn)定固定之前，患者也只能采取強(qiáng)迫仰臥位，不能翻身，長(zhǎng)時(shí)間仰臥會(huì)造成患者不舒適、煩躁、易怒等不良情緒，在使用枕頭或棉被抬高消腫過程中，枕頭或棉被會(huì)出現(xiàn)滑移，穩(wěn)定性差，達(dá)不到有效抬高患肢消腫的目的。因此，為了解決上述脛腓骨骨折抬高消腫的所存在的問題，筆者設(shè)計(jì)制作一種舒適型下肢抬高墊。

資料與方法

1 一般資料

2016年9月—2017年10月筆者醫(yī)院收治患肢腫脹脛腓骨骨折患者90例，隨機(jī)分為舒適型下肢抬高墊(抬高墊組)、布朗氏架(布朗氏架組)，各45例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1?；颊呒捌浼覍僦橥?，本研究獲中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第920醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)X線片示并明確診斷為脛腓骨骨折，且未行牽引治療者；(2)患者受傷后首診為筆者醫(yī)院或受傷后當(dāng)日由筆者科室收住入院的新鮮骨折，受傷時(shí)間<24h；(3)單側(cè)肢體且單一部位骨折患者；(4)閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多發(fā)傷或生命體征不平穩(wěn)的患者；(2)肢體多部位骨折；(3)需急診手術(shù)的閉合性骨折(骨筋膜室綜合征、懷疑有血管損傷者)；(4)有營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、腎病、冠心病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病危及生命的患者。

2 材質(zhì)與結(jié)構(gòu)

抬高墊材料為高密度海綿，親膚柔軟棉布，子母尼龍粘貼帶、拉鏈。根據(jù)人體工程學(xué)[5]將高密度海綿制成長(zhǎng)、寬、半徑分別為60cm×24cm×14cm半圓弧桶狀結(jié)構(gòu)，中央根據(jù)下肢類圓形結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)為深5cm凹弧狀，內(nèi)徑為14cm，近端腘窩處制成60°斜形坡度，以貼服大腿，消除因大腿懸空造成的不適感。將棉布設(shè)計(jì)為貼合海綿墊形狀的套子，遠(yuǎn)端半圓弧部位安裝拉鏈，可拆卸布套，方便換洗。制作3條長(zhǎng)45cm、寬5cm的長(zhǎng)條帶，一端縫上8cm長(zhǎng)的粘貼帶子扣，各安裝在布套大腿部分的斜形坡度斜面中點(diǎn)、小腿部分遠(yuǎn)近兩端的10cm處，于布套對(duì)應(yīng)部位裝訂長(zhǎng)10cm粘貼帶母扣。根據(jù)每位患者的具體情況調(diào)整長(zhǎng)條帶粘扣長(zhǎng)度(圖1)。

圖1 舒適型下肢抬高墊

3 觀察方法

(1)患者入院時(shí)標(biāo)記患肢骨折部位最腫脹處及健側(cè)同部位，參照顧玉東和侍德[6]四肢腫脹程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估腫脹分度，I度：患肢皮膚較正常皮膚緊張，但皮紋存在；II度：較正常皮膚緊張，且皮紋消失，但無張力性水皰出現(xiàn)；III度：患肢皮膚緊張發(fā)亮，皮紋消失，且出現(xiàn)張力性水皰。 (2)采用VAS評(píng)分[7]連續(xù)量表評(píng)估并記錄患者入院當(dāng)天、第3、6天疼痛評(píng)分，0為無痛，10為劇痛，分值越高，疼痛越重。(3)采用王丹丹等[8]自制的舒適護(hù)理評(píng)分表進(jìn)行舒適度評(píng)估，分為生理舒適、心理舒適、社會(huì)舒適及精神舒適四大項(xiàng)，其中生理舒適分為睡眠、活動(dòng)、飲食及疼痛四項(xiàng)；心理舒適分為滿足感、安全感及尊重感三項(xiàng)；社會(huì)舒適分家庭支持和社會(huì)支持為兩項(xiàng)；精神舒適為一項(xiàng)。以上共十項(xiàng)調(diào)查，評(píng)分滿分為30分，每項(xiàng)最高分為3分，其中難以忍受0分、很不舒服1分、稍不舒服2分、無不適3分，分值越高，舒適度越好。每位患者于入院當(dāng)天、第3、6天分別進(jìn)行3次總評(píng)并記錄其分值。(4)在患肢標(biāo)記部位與健側(cè)對(duì)應(yīng)標(biāo)記部位用帶mm刻度的軟尺進(jìn)行肢體周徑測(cè)量，參照《骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[9]，測(cè)量時(shí)間為入院當(dāng)天、第3、6天，分別計(jì)算并記錄患肢周徑與健側(cè)對(duì)應(yīng)部位周徑差值，以cm為單位，差值越小，說明消腫效果越好。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者入院當(dāng)天患肢腫脹程度比較

兩組患者入院當(dāng)天患肢腫脹程度對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2 兩組患者入院當(dāng)天、第3、6天的VAS評(píng)分比較

兩組患者入院當(dāng)天及第3天的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而第6天的VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明舒適型下肢抬高墊減輕疼痛作用優(yōu)于布朗氏架。見表2。

3 兩組患者入院當(dāng)天、第3、6天的舒適度評(píng)分比較

兩組患者入院當(dāng)天的舒適度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而第3、6天的舒適度評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明舒適型下肢抬高墊較布朗氏架可明顯提高患者舒適度。見表3。

4 兩組患者入院當(dāng)天、第3、6天的患肢周徑與健側(cè)對(duì)應(yīng)部位周徑差值比較

兩組患者入院當(dāng)天肢體周徑差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第3、6天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明舒適型下肢抬高墊消腫效果較布朗氏架好。見表4。

表1 兩組患者一般資料、入院當(dāng)天患肢腫脹程度比較[n(%)]

組別骨折類型脛腓骨上1/3骨折脛腓骨中段骨折脛腓骨下1/3骨折入院時(shí)患肢腫脹程度I度 II度III度抬高墊組(n=45)5(11.11)18(40.00)22(48.89)15(33.33)23(51.11)7(15.56)布朗氏架組(n=45)7(15.56)17(37.78)21(46.67)14(31.11)26(57.78)5(11.11)P值0.8250.759

表2 兩組患者入院當(dāng)天、第3、6天VAS評(píng)分比較(分，

表3 兩組患者入院當(dāng)天、第3、6天舒適度比較(分，

表4 兩組患者入院當(dāng)天、第3、6天肢體周徑差值比較

討 論

脛腓骨骨折是下肢骨折常見的骨折類型，肢體損傷后常表現(xiàn)為腫脹、疼痛，嚴(yán)重的疼痛可造成血管痙攣，進(jìn)而影響骨折部位局部血運(yùn)，進(jìn)一步妨礙肢體消腫以及骨折愈合時(shí)間，嚴(yán)重者甚至形成嚴(yán)重并發(fā)癥[10]。既往研究表明[11]，若疼痛未得到及時(shí)、有效的處理會(huì)嚴(yán)重影響疾病的治療、預(yù)后和患者生活質(zhì)量。腫脹與疼痛相互影響，臨床工作中患肢消腫、減輕疼痛至關(guān)重要。抬高患肢、促進(jìn)消腫、減輕疼痛已成為公認(rèn)的事實(shí)，普遍被廣泛認(rèn)可并應(yīng)用于臨床工作中?；贾Ц呖纱龠M(jìn)肢體的血運(yùn)循環(huán)，加速血液以及淋巴液回流、引流，以利于消腫，降低并發(fā)癥的發(fā)生[11]，使肢體得以最大限度地康復(fù)功能。林慧玲[2]介紹了一種下肢抬高墊，為海綿材質(zhì)的長(zhǎng)方體墊，柔軟舒適，可有效預(yù)防壓瘡，在一定程度上提高了患者的舒適感，但是在實(shí)際應(yīng)用中易出現(xiàn)側(cè)翻，加重骨折端疼痛，患者也只能平臥。布朗氏架、枕被、下肢抬高墊等裝置抬高患肢，會(huì)出現(xiàn)患者舒適度差、抬高角度難以靈活調(diào)整等弊端[12]。

脛腓骨骨折后，骨折部位周圍的毛細(xì)血管發(fā)生破裂、出血以及血管壁通透性增加，血管內(nèi)液外滲到組織間隙致肢體腫脹[13]，甚至?xí)霈F(xiàn)張力性水皰。為了更好地促進(jìn)下肢抬高消腫療效及提高患者舒適度，筆者根據(jù)人體工程學(xué)[4]數(shù)據(jù)以及相關(guān)臨床應(yīng)用，設(shè)計(jì)并制作舒適型下肢海綿墊。該海綿墊可有效抬高患肢，利于消腫，減輕疼痛，該裝置利用長(zhǎng)條帶把患肢輔助固定于海綿墊上，增加其穩(wěn)定性，提高患者在患肢抬高期間的舒適度、治療的依從性。隨著患肢腫脹程度的減輕，疼痛會(huì)進(jìn)一步緩解，同時(shí)增加患者的舒適度，增強(qiáng)其治療的依從性，有效消除患者不良情緒?；贾Ц呖捎行Т龠M(jìn)傷肢功能的恢復(fù)、消腫、減輕疼痛[14]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的VAS評(píng)分入院當(dāng)天、第3天比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)楣钦鄢跗?，患者處于?yīng)激狀態(tài)，且患肢還處于腫脹進(jìn)一步加重期等因素有關(guān)。其中，入院第3天抬高墊組VAS評(píng)分均值小于布朗氏架組，且入院第6天比較抬高墊組均值明顯小于布朗氏架組，表明舒適型下肢抬高墊減輕疼痛的作用優(yōu)于布朗氏架。損傷當(dāng)天，無論從心理還是生理狀態(tài)來說，患者的舒適度一般都較差。而入院第3、6天的舒適度評(píng)分比較，抬高墊組舒適度評(píng)分均高于布朗氏架組，提示舒適型下肢抬高墊的應(yīng)用可明顯提高患者舒適度。另外，舒適型下肢抬高墊是海綿材質(zhì)，柔軟舒適，半圓弧狀設(shè)計(jì)且長(zhǎng)條帶穩(wěn)定固定患肢于抬高墊上，患者可自主轉(zhuǎn)動(dòng)患肢，可隨意翻身，在減輕疼痛方面效果明顯，明顯提高患者在抬高消腫期間的舒適度。患肢周徑與健側(cè)同部位周徑差值可間接反映消腫效果，兩組患者入院當(dāng)天的肢體周徑差值比較及患肢腫脹分度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，入院當(dāng)天兩組患者的肢體周徑差值與肢體腫脹分度顯示結(jié)果相似，肢體損傷程度基本相同，具有可比性。而第3、6天抬高墊組的肢體周徑差值均數(shù)均小于布朗氏架組，可認(rèn)為舒適型下肢抬高墊消腫效果較布朗氏架好，達(dá)到了有效消腫的目的。骨折所致的軟組織腫脹高峰期(傷后2～3d)過后，適宜的患肢活動(dòng)可促進(jìn)消腫。布朗氏架架面不柔軟且平，腫脹患肢置于其上，因重力因素對(duì)患肢有一定擠壓力，且與患肢不貼服，不能適宜活動(dòng)，不利于消腫。而舒適型下肢抬高墊材質(zhì)柔軟、中央凹弧狀貼服患肢，不會(huì)對(duì)患肢產(chǎn)生過大壓力。另外，舒適型下肢抬高墊的類圓形設(shè)計(jì)及長(zhǎng)條帶的有效固定，使患者可自主轉(zhuǎn)動(dòng)患肢、翻身，且入院第3、6天抬高墊組舒適度高于布朗氏架組，患者疼痛減輕，患者愿意適度活動(dòng)患肢，促進(jìn)消腫。因此，腫脹高峰期過后，采用舒適型下肢抬高墊具有更好的消腫療效。

舒適型下肢抬高墊優(yōu)點(diǎn)：(1)材料來源廣泛，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，制作簡(jiǎn)單；(2)海綿材質(zhì)柔軟舒適，棉布套可拆卸，方便換洗，干凈衛(wèi)生；(3)墊子整體為半圓弧桶狀結(jié)構(gòu)，患者在抬高消腫期間可自主轉(zhuǎn)動(dòng)患肢、翻身，減輕醫(yī)護(hù)人員及家屬負(fù)擔(dān)，中央凹弧狀設(shè)計(jì)，符合下肢生理結(jié)構(gòu)；(4)棉布套上的長(zhǎng)條帶可將患肢穩(wěn)定固定于抬高墊上，其長(zhǎng)度可根據(jù)具體情況調(diào)整粘扣長(zhǎng)度，可有效制動(dòng)及保持下肢中立位，防止抬高墊翻轉(zhuǎn)時(shí)下肢滑落造成骨折斷端移位、疼痛；(5)該抬高墊在減輕疼痛、提高患者舒適度及消腫療效方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。然而，半圓弧狀下肢抬高墊的使用具有一定的局限性，不適用于術(shù)前采用皮牽引、骨牽引治療的脛腓骨骨折患者，會(huì)導(dǎo)致牽引力線不穩(wěn)，影響牽引效果，僅適用于術(shù)前采用石膏、支具、夾板臨時(shí)固定的脛腓骨骨折患者以及術(shù)后的消腫。

總之，在脛腓骨骨折抬高消腫治療中，舒適型下肢海綿墊不僅可有效抬高患肢、消腫、減輕疼痛，還具有良好的穩(wěn)定性，明顯提高患者的舒適度，有效消除患者不良情緒，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，適宜廣泛推廣使用。