竇邦現(xiàn)，李紅衛(wèi)，白晨平，李大為，王智茹

橈骨遠(yuǎn)端骨折為臨床常見(jiàn)的上肢骨折，約占骨折急診處理量的16%[1]。橈骨遠(yuǎn)端骨折好發(fā)于兒童及老年，且多見(jiàn)于老年女性人群，與該人群絕經(jīng)后激素水平改變引起的骨質(zhì)疏松有關(guān)。目前隨著人口老齡化的到來(lái)，橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病率將會(huì)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人們對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折不斷深入的認(rèn)識(shí)，腕關(guān)節(jié)鏡因其直視對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的精確評(píng)估及維持關(guān)節(jié)面平整度等優(yōu)勢(shì)逐漸在治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中得到了廣泛的應(yīng)用[3]。本研究旨在分析微創(chuàng)腕關(guān)節(jié)鏡輔助下治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

2015年7月—2017年8月筆者醫(yī)院收治橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組，每組各30例。其中腕關(guān)節(jié)鏡組男性12例，女性18例；年齡31～62歲，平均46.6歲。傳統(tǒng)手術(shù)組男性11例，女性19例；年齡29～64歲，平均45.9歲。兩組患者一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：(1)符合橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線確診；(2)確定骨折AO分型為C2或C3型；(3)可耐受手術(shù)治療；(4)患者及家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肢體偏癱、全癱，或骨結(jié)核、骨腫瘤等病理性骨折；(2)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病、原發(fā)性心腦血或管、肝腎、造血系統(tǒng)疾?。?3)有老年癡呆及精神疾病患者；(4)明顯手術(shù)禁忌證者。

2 手術(shù)方法

兩組患者均進(jìn)行完善的術(shù)前檢查，腕關(guān)節(jié)鏡組在腕關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行骨折復(fù)位等治療工作，患者進(jìn)行臂叢麻醉，以止血帶對(duì)患肢止血，于氣壓止血帶及C型臂X線機(jī)透視下行骨折手法整復(fù)，于C 型臂X線機(jī)輔助下簡(jiǎn)單復(fù)位，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)大致正常解剖位置于掌側(cè)作橈側(cè)縱形微創(chuàng)小切口，在盡量保留旋前肌骨筋膜、軟組織和關(guān)節(jié)囊的前提下逐層切開(kāi)，顯露橈骨遠(yuǎn)端后復(fù)位骨折、填充骨缺損、克氏針臨時(shí)固定。選用腕關(guān)節(jié)鏡于橈腕關(guān)節(jié)正中入路插入，插入水針頭及手術(shù)器械后對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、碎裂和剝脫的關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行清除，直視下對(duì)骨折進(jìn)行準(zhǔn)確對(duì)位，以橈骨莖突為標(biāo)志向尺側(cè)復(fù)位，于鏡下確認(rèn)關(guān)節(jié)面的平整性，將旋前方肌向尺側(cè)翻起，顯露橈骨遠(yuǎn)端骨折處，復(fù)位橈骨干處骨折，C型臂X線機(jī)透視下確定骨折復(fù)位情況及鋼板位置，沖洗切口并逐層縫合；關(guān)閉切口后于腕關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行韌帶修復(fù)。傳統(tǒng)手術(shù)組行傳統(tǒng)直視下手術(shù)治療，在C型臂X線機(jī)透視下行手法整復(fù)使骨折復(fù)位。若關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)存在相關(guān)軟組織損傷，則在骨折充分復(fù)位固定后再進(jìn)行軟組織損傷處理。

3 觀察項(xiàng)目及治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組患者治療效果情況，并比較兩組治療后VAS評(píng)分、Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。疼痛評(píng)分采用VAS評(píng)分法，0～10分代表不同程度的疼痛，0分無(wú)痛，10分劇痛。采用Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)患者腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床療效評(píng)價(jià)參照文獻(xiàn)制訂，優(yōu)：術(shù)后骨折的腕關(guān)節(jié)復(fù)位完全，前臂可正常活動(dòng)；良：術(shù)后骨折的腕關(guān)節(jié)、骨折解剖基本恢復(fù)，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)異常，前臂旋轉(zhuǎn)等功能正常；一般：橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面掌傾角及尺偏角相比正常側(cè)有10%～30%差別，橈骨縮短不足5mm，腕關(guān)節(jié)和前臂活動(dòng)異常；差：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌傾角、尺偏角與健側(cè)差別>30%，橈骨縮短>5mm，腕關(guān)節(jié)和前臂活動(dòng)異常。患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)定指標(biāo)包括掌屈、背伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后角度。本研究所有患者均進(jìn)行隨訪，時(shí)間為5～12個(gè)月，本研究患者均在11周內(nèi)骨折愈合。兩組患者均于術(shù)后72h內(nèi)抬高患肢，并進(jìn)行同樣的手指、肘、肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)功能鍛煉，并在術(shù)后4、6周進(jìn)行X線片復(fù)查。所有患者于術(shù)后3周在康復(fù)門診進(jìn)行外固定架調(diào)節(jié)，開(kāi)始腕關(guān)節(jié)掌屈背伸關(guān)節(jié)鍛煉，根據(jù)X線片檢查結(jié)果繼續(xù)康復(fù)鍛煉。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者治療效果比較

腕關(guān)節(jié)鏡組總有效率90.00%；傳統(tǒng)手術(shù)組總有效率66.67%。腕關(guān)節(jié)鏡組總有效率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組治療后腕關(guān)節(jié)鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率10.00%明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組46.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 兩組患者治療前后Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分及VAS評(píng)分比較

經(jīng)治療兩組患者Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分和VAS評(píng)分均顯著下降；腕關(guān)節(jié)鏡組治療后Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分及VAS評(píng)分明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

4 兩組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況比較

治療后腕關(guān)節(jié)鏡組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)定指標(biāo)包括掌屈、背伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后角度均顯著高于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表1 兩組患者治療效果比較[n(%)]

表2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

表3 兩組患者治療前后Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分及VAS評(píng)分比較

表4 兩組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

討 論

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折在臨床較常見(jiàn)，往往累及患者關(guān)節(jié)面，對(duì)該骨折采取非手術(shù)治療較難達(dá)到精確的骨折對(duì)位和維持固定，且經(jīng)治療后有可能引起患者腕關(guān)節(jié)的畸形僵直，從而影響患者腕關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)[6]。目前，臨床多主張采取手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，以獲得良好的治療效果并幫助恢復(fù)骨折關(guān)節(jié)面光滑性。目前臨床所采用的閉合復(fù)位及石膏外固定方法往往無(wú)法恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，對(duì)橈骨短縮的糾正維持效果也較差[7]。由于骨折嚴(yán)重粉碎，或高齡患者具有骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，骨折部位會(huì)由于內(nèi)固定物的缺乏而難以實(shí)現(xiàn)穩(wěn)固的復(fù)位，患者在術(shù)后也無(wú)法盡早進(jìn)行活動(dòng)[8-10]。以往的治療方式，由于難以獲得平整的關(guān)節(jié)面，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折畸形的糾正及功能的恢復(fù)有極其不利的影響。

關(guān)節(jié)鏡輔助于1992年首次應(yīng)用于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，有研究采用腕關(guān)節(jié)鏡輔助治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折，取得了良好效果。作為一種微創(chuàng)技術(shù)，腕關(guān)節(jié)鏡除有微創(chuàng)治療方式所具有的優(yōu)點(diǎn)外，其在臨床骨科治療的廣泛應(yīng)用中起到了修復(fù)韌帶、切除滑膜、治療腕骨骨折及診斷腕關(guān)節(jié)病變等多種作用[11-12]。腕關(guān)節(jié)鏡輔助治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折可對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位情況起到直接觀察作用，在微創(chuàng)小切口的前提下協(xié)助復(fù)位固定。直接的視角可幫助血腫、骨及軟骨碎塊的清除；同時(shí)，患者關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨纖維復(fù)合體及韌帶的損傷情況清晰可見(jiàn)，對(duì)其清理、對(duì)接及修正縫合能夠更加準(zhǔn)確[13-14]。本研究中治療后腕關(guān)節(jié)鏡組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)定指標(biāo)包括掌屈、背伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后角度均顯著高于傳統(tǒng)手術(shù)組，且腕關(guān)節(jié)鏡組患者術(shù)后的疼痛及Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，術(shù)后患者的關(guān)節(jié)面不平整及腕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生情況明顯減少。

腕關(guān)節(jié)鏡雖然具有一定的侵襲性，但作為一種微創(chuàng)技術(shù)，其治療時(shí)切口較小，對(duì)患者的損傷更小，也更利于患者恢復(fù)。在腕關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中，腕關(guān)節(jié)鏡可直接觀察關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位和固定情況；取出關(guān)節(jié)內(nèi)骨和軟骨碎片；檢查關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶和三角纖維軟骨復(fù)合體的完整性，并爭(zhēng)取在鏡下做清理、修整或縫合[15-17]。腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用，極大地避免對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折軟組織損傷的忽視，降低骨折愈合后出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)功能障礙的概率[18]。本研究中腕關(guān)節(jié)鏡組總有效率90.00%明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后腕關(guān)節(jié)鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率10.00%明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組46.67%。經(jīng)治療兩組患者Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分和VAS評(píng)分均顯著下降；腕關(guān)節(jié)鏡組治療后Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分及VAS評(píng)分明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示微創(chuàng)小切口腕關(guān)節(jié)鏡輔助下治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折安全有效，對(duì)患者腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)具有積極意義。