石武諦，柯雯曇

脛骨平臺骨折(FTP)患者通常表現(xiàn)有不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮以及移位，由于脛骨平臺屬于膝關(guān)節(jié)的一個(gè)重要負(fù)荷型結(jié)構(gòu)，因此FTP對患者的膝關(guān)節(jié)功能具有較大的損害，如不科學(xué)地治療，可能導(dǎo)致患者的關(guān)節(jié)功能受限或關(guān)節(jié)僵直，最終影響患者的日常生活[1-2]。伴隨生物學(xué)固定理念在臨床的不斷推廣，現(xiàn)如今的骨折治療觀念逐漸由開放性手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)變。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ORIF)是傳統(tǒng)的FTP治療手術(shù)，其通過實(shí)施切開復(fù)位以及內(nèi)固定等實(shí)施治療，但也對患者創(chuàng)傷較大[3]。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)(MIPPO)是近年來發(fā)展的一種微創(chuàng)手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等特點(diǎn)[4]。本研究分析了MIPPO與ORIF對FTP患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛應(yīng)激和炎性因子的影響，旨在為臨床治療的術(shù)式選擇提供參考依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

2015年1月—2017年10月黃石市愛康醫(yī)院骨科手術(shù)治療FTP患者210例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合WHO制定的關(guān)于FTP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)由X線或CT診斷確診；(3)年齡≥18歲；(4)患者及其家屬知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有血液系統(tǒng)型疾??；(2)有自身免疫性疾??；(3)存在嚴(yán)重的心、肝、腎等相關(guān)臟器的功能性障礙；(4)病歷資料缺失。按照內(nèi)固定方法分為MIPPO組以及ORIF組，各105例，其中MIPPO組男性57例，女性48例；年齡19～62歲，平均35.3歲；病程3h～3d，平均1.6d；致傷原因：道路交通傷42例，高處墜落傷32例，跌落傷31例；Schatzker分型[6]：Ⅱ型50例，Ⅲ型35例，Ⅳ型20例。ORIF組男性60例，女性45例；年齡21～60歲，平均35.3歲；病程3h～4d，平均1.6d；致傷原因：道路交通傷40例，高處墜落傷35例，跌落傷30例；Schatzker分型：Ⅱ型48例，Ⅲ型36例，Ⅳ型21例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲黃石市愛康醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

2 手術(shù)方法

ORIF組：在患者膝關(guān)節(jié)前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)作一8～10cm切口，將脛骨平臺以及脛骨上段暴露，切開關(guān)節(jié)囊，在直視下進(jìn)行復(fù)位，最后通過鋼板螺釘實(shí)施內(nèi)固定。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)半月板及韌帶損傷，應(yīng)視損傷的程度實(shí)施修復(fù)。

MIPPO組：在患者膝關(guān)節(jié)前外側(cè)作一切口，放置關(guān)節(jié)鏡，仔細(xì)觀察骨折情況，清除關(guān)節(jié)內(nèi)淤血、骨折碎片，灌洗關(guān)節(jié)腔。于關(guān)節(jié)平面下3～5cm脛骨結(jié)節(jié)外下方作一2cm的直切口，空心鉆鉆進(jìn)骨中，并用頂推器頂起已塌陷的骨折骨片。在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行解剖復(fù)位，并在皮下放置合適的鋼板，保持同關(guān)節(jié)面平行后放置克氏針，視骨折程度以內(nèi)固定螺釘固定，術(shù)中均通過C型臂X線機(jī)觀察患者骨折處的復(fù)位與固定情況。兩組術(shù)后均予以常規(guī)的感染預(yù)防及止血等措施，并抬高患肢，實(shí)施加壓包扎、早期進(jìn)行功能鍛煉等措施。

3 觀察指標(biāo)

對比兩組手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、術(shù)前及術(shù)后7d的疼痛應(yīng)激指標(biāo)、炎性因子水平以及并發(fā)癥情況。分析患者疼痛應(yīng)激指標(biāo)與炎性因子的相關(guān)性。其中手術(shù)指標(biāo)包括切口長度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及愈合時(shí)間。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度主要包含伸膝最大角度及屈膝最大角度，應(yīng)用等速測力系統(tǒng)進(jìn)行測試。疼痛應(yīng)激指標(biāo)包括P物質(zhì)(SP)、前列腺素E2(PGE2)、神經(jīng)肽Y(NPY)。炎性因子包括C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。兩組患者分別在術(shù)前及術(shù)后7d抽取晨間空腹靜脈血約4mL，3 000r/min離心10min，提取血清，通過日立公司的7200型全自動(dòng)生化反應(yīng)分析儀及儀器配套試劑測定SP、PGE2、NPY及CRP水平，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定IL-1β、IL-8及TNF-α水平，相關(guān)試劑盒均購于深圳晶美生物工程有限公司。操作嚴(yán)格根據(jù)試劑盒內(nèi)說明書進(jìn)行。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對比

MIPPO組的切口長度、住院時(shí)間、愈合時(shí)間明顯短于ORIF組，伸膝最大角度及屈膝最大角度均大于ORIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2 兩組患者疼痛應(yīng)激指標(biāo)及炎性因子對比

術(shù)前兩組的疼痛應(yīng)激指標(biāo)及炎性因子相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7d兩組的SP、PGE2、NPY及CRP、IL-1β、IL-8、TNF-α水平均明顯高于術(shù)前，但MIPPO組分別低于ORIF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 兩組患者并發(fā)癥對比

MIPPO組局部感染1例，術(shù)區(qū)組織水腫1例，關(guān)節(jié)炎1例，總發(fā)生率為2.86%(3/105)；ORIF組局部感染3例，關(guān)節(jié)炎3例，關(guān)節(jié)強(qiáng)直1例，畸形愈合1例，皮下組織壞死2例，總發(fā)生率為9.52%(10/105)。MIPPO組并發(fā)癥總發(fā)生率低于ORIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.018,P=0.045)。

4 患者疼痛應(yīng)激指標(biāo)與炎性因子的相關(guān)性分析

根據(jù)Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，患者的SP、PGE2、NPY均與CRP、IL-1β、IL-8、TNF-α呈正相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的對比

表2 兩組患者疼痛應(yīng)激指標(biāo)及炎性因子的對比

組別CRP(mg/L)術(shù)前術(shù)后7dIL-1β(μg/L)術(shù)前術(shù)后7dIL-8(pg/mL)術(shù)前術(shù)后7dTNF-α(pg/mL)術(shù)前術(shù)后7dMIPPO組(n=105)5.69±0.537.21±0.88?2.22±0.353.18±0.27?9.78±1.2411.25±3.48?11.10±0.2312.27±0.24?ORIF組(n=105)5.71±0.478.94±0.93?2.23±0.465.27±0.49?9.82±1.3512.69±4.02?11.09±0.3013.38±0.35?t值0.28913.8460.17738.2800.2242.7750.27126.802P值0.7730.0000.8600.0000.8230.0060.7870.000

表4 患者疼痛應(yīng)激指標(biāo)與炎性因子相關(guān)性分析(r，P)

討 論

FTP屬于膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中比較常見的骨折，其主要是膝關(guān)節(jié)受到內(nèi)、外翻性暴力撞擊或墜落而引起的壓縮暴力因素導(dǎo)致[7]。FTP作為典型性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，實(shí)施何種手術(shù)方案治療將直接影響患者膝關(guān)節(jié)預(yù)后功能，當(dāng)前認(rèn)為治療FTP的原則主要是恢復(fù)患者下肢的有關(guān)連續(xù)性和負(fù)重能力，并做好早期的關(guān)節(jié)功能鍛煉[8]。以往臨床應(yīng)用較多的ORIF術(shù)式雖然也可獲得一定的療效，但此術(shù)式造成的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后的并發(fā)癥也較多，不利于患者的康復(fù)和預(yù)后[9]。伴隨關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)的發(fā)展，近年來多采用關(guān)節(jié)鏡下MIPPO術(shù)式治療FTP[10]。

本研究結(jié)果顯示，MIPPO組除手術(shù)時(shí)間與ORIF組無明顯差別外，切口長度、住院時(shí)間以及愈合時(shí)間均明顯更優(yōu)，其原因可能與MIPPO術(shù)式屬于微創(chuàng)手術(shù)，對患者造成的創(chuàng)傷較小，更利于康復(fù)等因素有關(guān)。庾明和陳錦富[11-12]報(bào)道，應(yīng)用MIPPO術(shù)式治療FTP患者的療效較好，且患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間也明顯縮短。同時(shí)，MIPPO組的伸膝最大角度及屈膝最大角度均明顯大于ORIF組，提示應(yīng)用MIPPO術(shù)式患者術(shù)后具有更大的伸、屈膝最大角度。其原因主要是因?yàn)镸IPPO屬于關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)的一類微創(chuàng)術(shù)式，其在術(shù)中僅需在骨折區(qū)的遠(yuǎn)端作一小切口，并從骨膜外向里插進(jìn)內(nèi)固定鋼板，無需顯露出骨折區(qū)域，且無需剝離骨膜，因此組織損傷較小，更有助于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[13-14]。在生物標(biāo)記物方面，SP是廣泛分布于細(xì)的初級傳入神經(jīng)纖維內(nèi)的一類神經(jīng)肽，其可直接或間接地通過促進(jìn)谷氨酸等物質(zhì)的釋放而參與到痛覺傳遞過程中[15]。PGE2是一種重要的細(xì)胞生長及調(diào)節(jié)因子，也是花生四烯酸有關(guān)環(huán)氧合酶的代謝產(chǎn)物，與疼痛應(yīng)激過程聯(lián)系緊密。NPY是下丘腦所分泌的一種多肽，由36個(gè)氨基酸所構(gòu)成，其廣泛地分布在中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)，對疼痛應(yīng)激具有一定的指示性作用。CRP是機(jī)體遭受炎癥刺激后由肝細(xì)胞進(jìn)行合成的一種急性時(shí)相蛋白。IL-1β主要是單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等在發(fā)生應(yīng)答感染時(shí)形成的細(xì)胞因子，對于機(jī)體在炎癥刺激后的免疫應(yīng)答及組織修復(fù)具有較大的作用。IL-8是炎性因子的一種，在機(jī)體感染和自身免疫類疾病因素的影響下，其在血清中的水平明顯上升。TNF-α是由單核-吞噬細(xì)胞所形成的單核因子，存在多種免疫調(diào)節(jié)的作用，與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7d兩組的SP、PGE2、NPY以及CRP、IL-1β、IL-8、TNF-α等水平均明顯高于術(shù)前，但MIPPO組的上述指標(biāo)又明顯低于ORIF組(P<0.05)，且根據(jù)Spearman相關(guān)性分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，患者的SP、PGE2、NPY均分別與CRP、IL-1β、IL-8、TNF-α呈正相關(guān)(P<0.05)。提示MIPPO術(shù)式對FTP患者的疼痛應(yīng)激指標(biāo)及炎性因子的影響較小。原因主要考慮此術(shù)式僅需較小的手術(shù)操作空間，術(shù)者在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)不會(huì)造成大面積的術(shù)區(qū)損傷，且操作空間較小也減少對患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響，并有利于有效控制術(shù)后的炎癥反應(yīng)，使患者的術(shù)后恢復(fù)較快，更有助于患者術(shù)后疼痛的緩解[17-18]。同時(shí)也說明對患者的疼痛應(yīng)激指標(biāo)及炎性因子進(jìn)行綜合監(jiān)測有助于更加全面地反映患者的實(shí)際病情。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，MIPPO組并發(fā)癥的總發(fā)生率為2.86%，明顯低于ORIF組的9.52%(P<0.05)，這提示MIPPO術(shù)式的安全性較好。原因考慮是因?yàn)镸IPPO術(shù)式所需手術(shù)切口較小，使用的鎖定鋼板可自小切口插進(jìn)骨折兩端，無需要求解剖復(fù)位，有效減少對軟組織的剝離，并可保護(hù)骨折區(qū)域的血運(yùn)，并且固定后的穩(wěn)定性相對更好，可有效地防止手術(shù)后膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外翻等情況，最終降低并發(fā)癥發(fā)生率[19-20]。另外，針對應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡后可能出現(xiàn)的術(shù)區(qū)組織水腫現(xiàn)象，可通過抬高患者下肢、進(jìn)行紅外線理療以及視情況進(jìn)行針刺抽液等措施進(jìn)行干預(yù)，從而使患者的水腫癥狀得到有效控制。

綜上所述，MIPPO術(shù)式與ORIF術(shù)式均可較好地治療FTP患者，接受MIPPO術(shù)式后患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度更好，還可改善疼痛應(yīng)激反應(yīng)和炎性因子水平，且安全性較好，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。