王 偉，羅 強(qiáng)，李天宇，李 輝，解 杰，李占飛，白祥軍

脛骨平臺(tái)骨折是一種臨床常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由高能量直接暴力或軸向壓力造成，是膝關(guān)節(jié)損傷的重要類(lèi)型[1]。其中，Schatzker V、VI型脛骨平臺(tái)骨折常移位明顯，多伴關(guān)節(jié)面塌陷、膝關(guān)節(jié)韌帶及半月板損傷，治療難度大，若處理不當(dāng)則預(yù)后不佳。傳統(tǒng)的單入路手術(shù)方式因局限較多已較少應(yīng)用，目前，聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療已得到廣泛的臨床應(yīng)用[2]。近年，筆者醫(yī)院采用聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定治療Schatzker V、VI型脛骨平臺(tái)骨折，取得了較好的療效。

臨床資料

1 一般資料

2015年3月—2017年5月筆者醫(yī)院手術(shù)治療Schatzker V、VI型脛骨平臺(tái)骨折患者49例，其中男性35例，女性14例；年齡26～67歲，平均43.2歲。致傷原因：道路交通傷30例，墜落傷11例，重物砸傷8例。患者均為閉合性骨折，其中Schatzker V型37例，VI型12例；左側(cè)損傷29例，右側(cè)損傷20例；合并損傷：交叉韌帶損傷12例，副韌帶損傷16例，半月板損傷8例。

2 手術(shù)方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 均完善術(shù)前檢查，積極對(duì)癥支持治療，根據(jù)骨折及肢體腫脹程度行石膏外固定或跟骨牽引，待軟組織條件好轉(zhuǎn)擇期手術(shù)，傷后3～10d手術(shù)治療。

2.2手術(shù)方法 取仰臥位，采用小腿上段前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口，先于脛骨內(nèi)側(cè)作縱行切口，鵝足后方顯露骨折位置，翻開(kāi)劈裂骨折塊，撬撥壓縮骨折部分，自體髂骨植骨，術(shù)中C型臂X線(xiàn)機(jī)透視關(guān)節(jié)面復(fù)位平整后植入解剖鋼板并固定。再于脛骨干骺端前外側(cè)與髕骨外側(cè)作平行于髕骨長(zhǎng)軸切口，經(jīng)Gerdy結(jié)節(jié)至脛骨結(jié)節(jié)前外側(cè)，分離顯露骨折端，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下整復(fù)關(guān)節(jié)面并解剖鋼板固定，透視下確認(rèn)鋼板及螺釘位置良好。合并交叉韌帶、副韌帶及半月板損傷者，術(shù)中同期探查修復(fù)。

2.3術(shù)后處理 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者生命體征，予抗感染、消腫、止痛、預(yù)防血栓形成等對(duì)癥支持治療，根據(jù)患者合并損傷情況給予石膏外固定4～6周，術(shù)后逐步行踝膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，定期復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線(xiàn)片評(píng)估骨折愈合情況。

3 觀察指標(biāo)

所有患者均門(mén)診隨訪(fǎng)1年。分別記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間，并采用HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能情況，滿(mǎn)分100分，根據(jù)分值分4級(jí)：(1)優(yōu)：>85分；(2)良：75～85分；(3)中：60～69分；(4)差：<60分。同時(shí)記錄并發(fā)癥情況：傷口感染、骨折不愈合、畸形愈合、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥情況

49例患者，手術(shù)平均時(shí)間(95.7±15.5)min,手術(shù)平均出血(262.9±33.2)mL,骨折平均愈合時(shí)間(4.5±1.6)個(gè)月。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)2例，無(wú)傷口感染、骨折不愈合、畸形愈合病例。

2 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能情況

所有患者術(shù)后1年傷肢HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)21例，良19例，中7例，差2例，術(shù)后膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率81.63%。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者男性，35歲，交通事故致右側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，Schatzker VI型。a.術(shù)前正位X線(xiàn)片；b.術(shù)前側(cè)位X線(xiàn)片；c.術(shù)前三維CT；d.e術(shù)后1d復(fù)查X線(xiàn)片

討 論

脛骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，嚴(yán)重者可引起關(guān)節(jié)周?chē)g帶組織、半月板損傷，并嚴(yán)重破壞關(guān)節(jié)面，造成患者治療難度較大[3]。尤其是Schatzker V、VI型脛骨平臺(tái)骨折均屬于高能量損傷，常發(fā)生關(guān)節(jié)面塌陷移位，嚴(yán)重影響膝踝關(guān)節(jié)功能，致殘率較高[4]。目前，手術(shù)治療仍然是治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的首選方案[5]。

Schatzker V、VI型脛骨平臺(tái)骨折通常軟組織條件較差，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。傳統(tǒng)使用的膝關(guān)節(jié)正中切口鋼板內(nèi)固定手術(shù)，雖然能顯露關(guān)節(jié)面及周?chē)Y(jié)構(gòu)，但脛骨前段軟組織較少，具有皮包骨特性，該手術(shù)中需廣泛剝離皮下軟組織，破壞骨折周?chē)\(yùn)，造成術(shù)后傷口感染、皮膚壞死、骨髓炎等并發(fā)癥，極大影響手術(shù)效果[6]。而對(duì)于Schatzker V、VI型脛骨平臺(tái)骨折，通常累及后髁，傳統(tǒng)方法難以獲得有效術(shù)野實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位。

有研究報(bào)道，前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路雙鋼板內(nèi)固定手術(shù)可以避開(kāi)患者脛前軟組織相對(duì)薄弱區(qū)域，減少對(duì)骨折端軟組織的廣泛剝離，保證骨折端血供，極大降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[7]。另有文獻(xiàn)顯示[8]，該手術(shù)方式具備充分手術(shù)空間，對(duì)膝關(guān)節(jié)合并損傷如交叉韌帶、側(cè)副韌帶及半月板損傷可同期處理并療效滿(mǎn)意。但該手術(shù)內(nèi)外切口距離需至少超過(guò)7cm,距離過(guò)近可導(dǎo)致患者軟組織過(guò)度剝離，增加患者切口皮橋缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)。本研究中使用聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定，適當(dāng)牽引并暴露充分，利于控制復(fù)位，形成內(nèi)外側(cè)鋼板螺釘?shù)慕徊婀潭?，這種更牢靠的固定保證脛骨平臺(tái)持續(xù)可靠的穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位并維持下肢正常力線(xiàn)。而傳統(tǒng)的手術(shù)方式僅能提供脛骨外側(cè)平臺(tái)的穩(wěn)定性，對(duì)于整體脛骨平臺(tái)支撐明顯不足，容易發(fā)生術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)面塌陷等并發(fā)癥。研究顯示[9]，聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定手術(shù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方式，具備較高的固定穩(wěn)定性，較少的并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，本研究數(shù)據(jù)也為該結(jié)論提供了支持。因此，該類(lèi)骨折患者應(yīng)行個(gè)體化治療，術(shù)前計(jì)劃準(zhǔn)備充分，盡可能一期修補(bǔ)半月板及前后交叉韌帶損傷，根據(jù)骨折立體形態(tài)選擇合適鋼板。

綜上所述，聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療Schatzker V、VI型脛骨平臺(tái)骨折，能充分顯露關(guān)節(jié)面，實(shí)現(xiàn)骨折的精準(zhǔn)解剖復(fù)位，具有穩(wěn)定性高、并發(fā)癥少、骨折愈合良好、膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的手術(shù)方案，值得臨床進(jìn)一步推廣。