王宏波，劉世學(xué)，汪代東，羅嘉全，張 震，彭 軍

不穩(wěn)定型胸腰椎骨折在臨床上較為常見，是胸腰段脊柱在較大外力下引起的三柱損傷，臨床治療以后路鄰近節(jié)段椎弓根螺釘固定，但患者易出現(xiàn)螺釘斷裂、骨折復(fù)位失敗等并發(fā)癥，出現(xiàn)上述并發(fā)癥的原因歸于椎體前柱的穩(wěn)定性較差[1]。為使前柱穩(wěn)定性增加，臨床采用前路重建、后路椎體成形術(shù)等。Fradet等[2]提出脊柱載荷評分系統(tǒng)(LSC)，認(rèn)為胸腰椎骨折，LSC評分≤6分，無脫位時(shí)選擇單純后路手術(shù)，LSC評分≥7分時(shí)行前路手術(shù)；伴脫位時(shí)，LSC評分≥7分時(shí)予以前后路聯(lián)合手術(shù)，LSC≤6分時(shí)予以單純后路手術(shù)。然而患者行前路椎體次全切并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)高。為避免前路手術(shù)，同時(shí)使手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)降低，有學(xué)者提出將后路手術(shù)的固定節(jié)段數(shù)增加[3]。生物力學(xué)研究證明，后路短節(jié)段固定聯(lián)合傷錐置釘可使固定強(qiáng)度提高，維持椎體前柱高度[4]。目前臨床上關(guān)于后路節(jié)段固定與傷椎置釘聯(lián)合治療胸腰椎骨折且LSC評分≥7分的報(bào)道較為鮮見。

臨床資料

1 一般資料

筆者醫(yī)院2016年3月—2017年3月收治重度不穩(wěn)定型胸腰椎骨折患者82例，致傷原因?yàn)楦咛帀嬄鋫⒌缆方煌▊?、重物砸傷等。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)LSC評分≥7分的單節(jié)段胸腰椎骨折；(2)新鮮腰椎壓縮性或爆裂骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)LSC評分<7分；(2)患者不能配合隨訪評估；(3)多節(jié)段骨折；(4)胸腰椎骨折合并脫位；(5)合并有神經(jīng)損傷；(6)原有脊柱后凸或脊柱側(cè)凸畸形的胸腰椎骨折。根據(jù)治療方式分為傳統(tǒng)跨傷椎固定41例(跨傷椎組)與后路短節(jié)段經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定41例(經(jīng)傷椎組)?；颊呔橥猓⒔?jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。經(jīng)傷椎組中，男性21例，女性20例；年齡26～66歲，平均44.5歲；傷椎節(jié)段：T1212例、T114例，L115例,L210例；按Denis分型：A型16例，B型23例，D型1例，E型1例；LSC評分為1～6分，平均2.5分；合并高血壓21例，糖尿病4例，冠心病4例?？鐐到M中，男性22例，女性19例；年齡25～67歲，平均44.6歲；傷椎節(jié)段：T1213例，T115例，L113例，L210例；按Denis分型：A型16例，B型22例，D型2例，E型1例；LSC評分為1～5分，平均2.4分；合并高血壓20例，糖尿病5例，冠心病6例。在年齡、性別、傷椎節(jié)段及LSC評分等資料上，兩組患者不穩(wěn)定性胸腰椎骨折比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 手術(shù)方法

患者予以氣管插管全身麻醉，俯臥位，將肩部及骶部墊高，懸空腹部。取后路正中切口，使傷椎及上下各一椎體顯露。傷椎進(jìn)針點(diǎn)根據(jù)術(shù)前CT行模擬釘?shù)肋x擇，置釘前予探針探查釘?shù)浪谋诖_保螺釘位于傷椎椎弓內(nèi)，將椎弓根螺釘置入，椎弓根釘尖端過傷椎椎體中心。將椎弓根釘常規(guī)置入傷椎上下椎體內(nèi)。鈦棒根據(jù)脊椎生理弧度預(yù)彎，釘棒放置后先將傷椎螺母擰緊。將上下位螺釘撐開，依次將上位螺母及中下位螺釘鎖加壓鎖緊?？鐐到M將椎弓根釘置入上、下鄰椎，作撐開復(fù)位，其他操作與經(jīng)傷椎組組相同。完成固定后，對復(fù)位及置釘情況進(jìn)行透視觀察，確認(rèn)滿意后，對傷口進(jìn)行沖洗，放置引流管，將切口逐層關(guān)閉。術(shù)后48h內(nèi)予以藥物止痛及鎮(zhèn)痛泵治療，48～72h后將引流管拔除，術(shù)后10～12d拆線，術(shù)后1周行腰背肌鍛煉，術(shù)后3周在使用支具的情況下適當(dāng)下床活動(dòng)，之后逐漸將支具去除進(jìn)行活動(dòng)。

3 觀察指標(biāo)

于術(shù)前術(shù)后1年時(shí)測量X線側(cè)位片，以椎體前緣高度代表椎體高度，椎體正常高度為上下椎體高度平均值。傷椎相對高度為傷椎高度與其正常高度的比值的百分比，傷椎高度復(fù)位率為術(shù)后傷椎相對高度與術(shù)前高度的差值/100%與術(shù)前傷椎相對高度的差值[4]；傷椎相鄰椎Cobb角：測量傷椎下位椎體下終板及上位椎體上終板間夾角，Cobb’角復(fù)位值=術(shù)后測量值-術(shù)前測量值。記錄術(shù)前及末次隨訪時(shí)ODI評分及VAS[5]評分情況及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 治療情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后無切口愈合不良、無神經(jīng)損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥。手術(shù)平均時(shí)間為60min，平均術(shù)中出血均250mL，經(jīng)傷椎組手術(shù)時(shí)間及出血量明顯高于跨傷椎組(P<0.05)，兩組術(shù)后下地時(shí)間比較無顯著差異性(P>0.05)。見表1?；颊咝g(shù)后腰背部疼痛較術(shù)前明顯減輕，術(shù)后第2天可翻身。術(shù)后隨訪1年，未發(fā)現(xiàn)傷椎矯正度明顯丟失及斷釘、螺釘松動(dòng)、斷桿等病例。見圖1、2。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較

a b c

圖1 患者男性，46歲，高處墜落傷。采用單向螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療。a.術(shù)前側(cè)位X線片;b.術(shù)后2周側(cè)位X線片；c.術(shù)后12個(gè)月矢狀位X線片

a b c d e f

圖2 患者男性，49歲，高處墜落傷。采用單向螺釘椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療。a.術(shù)前橫斷面CT；b.術(shù)前冠狀面CT；c.術(shù)前矢狀面CT；d.術(shù)前X線片；e.術(shù)后2周側(cè)位X線片；f.術(shù)后12個(gè)月側(cè)位X線片

2 X線片測量結(jié)果

兩組患者術(shù)前傷椎相對高度、傷椎相鄰椎Cobb角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后上述指標(biāo)均顯著改善，但經(jīng)傷椎組傷椎復(fù)位率及Cobb角矯正度顯著優(yōu)于跨傷椎組(P<0.05)。見表2。

3 VAS評分及ODI評分對比

術(shù)前兩組患者的VAS評分及ODI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1年兩組患者上述指標(biāo)顯著降低，而經(jīng)傷椎組降低幅度相比于跨傷椎組更明顯(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者X線片測量結(jié)果比較

表3 兩組患者VAS評分及ODI評分比較

討 論

胸腰段位于活動(dòng)度較大的腰椎及相對固定的胸椎交匯處，是應(yīng)力集中的部位，在日常生活中容易發(fā)生損傷，后路短節(jié)段固定相比于較長節(jié)段固定因固定節(jié)段有所減少，可避免平背畸形問題，從而提高患者的生活質(zhì)量，是治療胸腰椎骨折的常用方法，但跨傷椎四螺釘固定方式隨著臨床應(yīng)用的逐漸廣泛，其并發(fā)癥也日益凸顯，導(dǎo)致患者痛苦增加。其常見的并發(fā)癥有內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂，部分患者可出現(xiàn)矯正度和椎體高度的繼發(fā)性丟失。研究指出[6]出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂等并發(fā)癥主要與固定方式有關(guān)，具體有以下幾方面：(1)懸掛效應(yīng)，即中間椎趨于后移，上、下椎體前緣趨于靠近，這一現(xiàn)象可使內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂的風(fēng)險(xiǎn)增加，且將內(nèi)固定取出后脊椎矯正度丟失現(xiàn)象明顯[7]；(2)側(cè)向不穩(wěn)，抗旋轉(zhuǎn)力不足，即四邊形效應(yīng)，對骨組織、韌帶等的修復(fù)不利，而加用橫聯(lián)可解決此問題；(3)內(nèi)固定承受負(fù)荷較大。

面對以上困境，近年來，有學(xué)者首次提出[8]，傷椎置釘技術(shù)，是在短節(jié)段固定基礎(chǔ)上聯(lián)合傷椎椎弓根螺釘置入方法，以協(xié)助復(fù)位及固定，是短節(jié)段固定治療方法的一種。傷椎置釘技術(shù)的理論基礎(chǔ)有幾下幾點(diǎn)：(1)能使內(nèi)固定系統(tǒng)強(qiáng)度增強(qiáng)，有利于骨折愈合。Wang等[9]研究報(bào)道，在牛腰椎模型上行四釘和六釘固定發(fā)現(xiàn)，椎弓根螺釘置入中間椎體內(nèi)的六釘固定方式抗屈曲能力增加48%，軸向承載能力增加160%，抗扭轉(zhuǎn)能力增加38%。(2)改善應(yīng)力分布，對受損椎體及椎間盤進(jìn)行保護(hù)。研究發(fā)現(xiàn)[10]，在隨訪中，雖然跨傷椎固定的骨折椎體高度丟失少，但75%患者可出現(xiàn)遲發(fā)性后凸畸形，考慮與椎間隙發(fā)生塌陷有關(guān)，提示胸腰椎骨折后凸糾正的丟失多位于椎間隙、椎間盤部位，而非椎體的塌陷是脊柱的后凸形成的主要原因。張偉等[10]研究顯示，腰椎段脊柱受到軸向壓縮時(shí)，可導(dǎo)致終板中央的壓力達(dá)93.5MPa，髓核壓力明顯增高，從而易誘發(fā)骨折。因此，胸腰段骨折后，保護(hù)受損的椎間盤不受過大軸向應(yīng)力，對骨折后凸畸形復(fù)位的有積極意義。研究顯示[11]，椎弓根螺釘置入傷椎后，傷椎的上位椎間盤內(nèi)壓在屈曲應(yīng)力下升高明顯，提示傷椎置釘能承擔(dān)部分應(yīng)力，從而起到保護(hù)受損椎體和椎間盤的作用。(3)協(xié)助骨折椎體復(fù)位。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[12-14]，將椎弓根螺釘置入傷椎并配合連接棒，通過前推骨折椎骨，可使復(fù)位質(zhì)量提高，對后凸畸形的矯正具有協(xié)助作用。將骨折椎的螺釘置入也可用于撬拔終板，協(xié)助復(fù)位。對于傷椎置釘技術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，筆者總結(jié)如下：(1)骨折矢狀面成角在30°以內(nèi)，椎管內(nèi)骨塊占位<50%，傷椎壓縮<50%；(2)傷椎至少一側(cè)椎弓根完整；(3)椎體后縱韌帶、纖維環(huán)、前縱韌帶破損。禁忌證有以下幾點(diǎn)：(1)椎弓體部骨折移位(此情況可使螺釘置入后失去夾持作用)；(2)骨折矢狀面成角>30°，椎管內(nèi)骨塊占位>50%；(3)椎體中下部嚴(yán)重粉碎骨折；(4)陳舊性骨折(>2周)。對于重度不穩(wěn)定胸腰椎骨折且LSC評分≥7分者，臨床治療往往需要行前后路聯(lián)合手術(shù)，本研究中對此類患者采取短節(jié)段固定聯(lián)合傷椎置釘技術(shù)治療，結(jié)果顯示，相比于跨傷椎組，傷椎置釘能更有效恢復(fù)骨折椎體高度，更好矯正節(jié)段后凸角度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)術(shù)后下地時(shí)間及VAS評分、ODI評分顯著優(yōu)于跨傷椎組(P<0.05)，且患者均未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷，隨訪期間也未發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷釘?shù)痊F(xiàn)象，說明其安全性可靠，療效確切。關(guān)于傷椎固定的置釘方式，椎體雙側(cè)后方中上緣正對椎弓根前方，從此處順椎體雙側(cè)后方中上緣方向打入螺釘，能夠獲得較大的把持力，術(shù)中向下傾斜螺釘，螺紋會(huì)切割椎弓根下方皮質(zhì)，導(dǎo)致椎弓根爆裂，傾斜角過大還會(huì)有損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。本文中按照標(biāo)準(zhǔn)體位，沿椎弓根將螺釘打入椎體中上部，未因進(jìn)釘損傷神經(jīng)根及椎弓根爆裂。但對于創(chuàng)傷骨折而言，普通骨水泥充填僅是骨替代，由于其異物反應(yīng)和阻塞作用干擾骨折愈合，且骨水泥易滲漏進(jìn)入椎管而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，如肺栓塞，因此有條件的可采取椎管內(nèi)骨移植，骨移植是一個(gè)較好的選擇。研究指出[15]胸腰段骨折采取經(jīng)傷椎椎弓根植骨聯(lián)合傷椎椎弓根螺釘固定，能有效恢復(fù)傷椎高度，改善后凸角，療效明顯，且并發(fā)癥少。

綜上所述，重度不穩(wěn)定型胸腰椎骨折采取后路短節(jié)段經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定治療，治療效果確切，具有臨床推廣價(jià)值。