金懷劍，馬曉媛，王 鐘，劉 鵬，張 良，趙建華，陳 林，蘇 楠

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是我國社會老齡化之后所面臨的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題。OP最嚴(yán)重的后果是脆性骨折，而骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCFs)是脆性骨折中最常見的類型。隨著人口老齡化，OVCFs發(fā)病率呈現(xiàn)增齡性增高[1]。OVCFs導(dǎo)致老年病人背痛，生活質(zhì)量顯著下降，病死率高[1-2]，需要積極干預(yù)以改善預(yù)后。目前OVCFs的治療方式有非手術(shù)治療、椎體強(qiáng)化治療、開放手術(shù)，其中椎體強(qiáng)化治療包括經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)、經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty, PKP)兩種方式。但OVCFs治療選擇仍存在爭議，尤其對非手術(shù)治療重視不足，主要原因是認(rèn)識不足、治療方案未標(biāo)準(zhǔn)化[2-3]、高等級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的缺乏[3]。以PVP為代表的椎體強(qiáng)化治療，因起效快、創(chuàng)傷小、止痛效果明顯，在臨床普及后，導(dǎo)致非手術(shù)治療的意義進(jìn)一步被忽視。OVCFs開放手術(shù)因內(nèi)固定容易失效、手術(shù)風(fēng)險高，開放手術(shù)的意義也被“遺忘”。既往研究僅評價某種治療方法的療效[2,4-7]。筆者團(tuán)隊(duì)十余年治療OVCFs的經(jīng)驗(yàn)提示，根據(jù)病例特點(diǎn)進(jìn)行個體化治療OVCFs是更合理的選擇。因此本研究回顧性分析大宗病例資料，重點(diǎn)關(guān)注各種治療方案的結(jié)果與病例特點(diǎn)之間的相關(guān)性，旨在為OVCFs個體化診療策略提供參考依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料

回顧性分析2010年1月1日—2017年12月31日陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院OVCFs病例資料2 755例。所有患者均已獲得雙能X線骨密度儀腰椎(L1～L4)骨密度及全脊柱磁共振去脂相(magnetic resonance imaging-short tau inversion recovery,MRI-STIR)結(jié)果，明確診斷疼痛性O(shè)VCFs。

依托大坪醫(yī)院“軍字一號”電子病歷管理系統(tǒng)，以ICD-9/ICD-10編碼“椎體成形術(shù)”、“PVP”、“骨質(zhì)疏松伴有病理性骨折”、“絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松伴病理性骨折”、“絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松伴腰椎骨折”、“絕經(jīng)后骨折疏松伴胸椎骨折”實(shí)施病歷檢索，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)篩查病例。按照治療方式分為非手術(shù)治療組774例、椎體強(qiáng)化組2 070例(包括103例非手術(shù)治療無效轉(zhuǎn)入椎體強(qiáng)化組患者)和開放手術(shù)組14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；磁共振去脂像(short tau inversion recovery,STIR)符合新近椎體骨折或骨折未愈合。排除標(biāo)準(zhǔn)：哺乳期女性；感染、腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折。

2 觀察指標(biāo)

性別、年齡、患者的基本信息(受教育程度)、病程、外傷史、椎體骨折史、椎體強(qiáng)化史。就診時VAS評分，脊柱畸形情況，隨訪時間及疼痛變化情況(根據(jù)病歷記錄，背痛緩解不影響日常生活判定治療有效或滿意，否則為無效或不滿意)。腰椎骨密度(L1～L4)結(jié)果。MRI影像用于評估椎體骨折節(jié)段、數(shù)量、MRI信號特點(diǎn)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 病例整體特點(diǎn)

符合研究標(biāo)準(zhǔn)病例主要為絕經(jīng)后女性與老年男性，原發(fā)性O(shè)VCFs占92.12%(2 638例)，繼發(fā)性骨質(zhì)疏松所致椎體骨折占4.25%(117例)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)、天皰瘡、腎病綜合征、器官移植術(shù)后長期糖皮質(zhì)激素治療史是本組病例的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松因素。男性592例，女性2 163例；年齡37～99歲，男性平均年齡(74.8±9.0)歲，女性平均年齡(71.3±8.5)歲，男性發(fā)病年齡顯著晚于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。男性骨密度(0.72±0.021) g/cm2，女性骨密度(0.61±0.051)g/cm2，男性骨密度顯著高于女性骨密度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。隨著年齡增加發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，各年齡段發(fā)病率詳見表1。60～80歲OVCFs發(fā)病率最高，不同年齡段發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。2 086例(75.72%)患者無任何外傷即發(fā)生OVCFs，669例(24.28%)患者有不同程度的外傷史，且絕大多數(shù)為日常生活中的低能量外傷，各外傷占比見表1。病程2h～18個月，病程中位數(shù)12d。發(fā)病2周內(nèi)、2～8周、8周以后就診的比例分別為52.99%、42.98%和4.03%。發(fā)病2周內(nèi)到醫(yī)院就診者受教育程度較高、治療依從性好，有椎體強(qiáng)化史或癥狀較重者能早期就診。2～8周就診者，發(fā)病時無明確外傷史，且背痛輕微，癥狀進(jìn)行性加重，院外治療效果不佳。8周后才就診者發(fā)病時背痛不影響日常生活，早期未引起重視，未抗骨質(zhì)疏松治療，此類患者多以駝背畸形進(jìn)行性加重就診，后期治療依從性差。本研究共2 755例4 799個OVCFs，椎體骨折部位分布見圖1，椎體骨折數(shù)1～5個，平均1.7個。57.14%的椎體骨折位于胸腰段(T10～L2)。38.04%(1 058例)患者存在不同程度的脊柱畸形，45.54%(1 255例)患者存在兩個及多個椎體骨折。對本組病例磁共振T1WI、T2WI、STIR進(jìn)行閱片，發(fā)現(xiàn)OVCFs磁共振影像可歸納為以下6種類型：(1)局限性信號：椎體信號改變小于1/3者，提示局部骨挫傷；(2)線性信號：與終板平行或近似平行的信號；(3)彌漫性信號：整個椎體均有信號改變；(4)液體征：T2WI、STIR椎體內(nèi)局限性高信號；(5)混雜信號：STIR椎體高低信號混雜；(6)“夾心餅征”：STIR椎體內(nèi)上、下為高信號改變，中間夾線性低信號影。

圖1 4 799個OVCFs節(jié)段及數(shù)量分布圖

2 治療方案

非手術(shù)治療方案：臥硬板床，給予非甾體類抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)消炎鎮(zhèn)痛，可佩戴支具下床活動。椎體強(qiáng)化方案：按標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)操作施術(shù)：患者取俯臥位，C型臂X線機(jī)透視定位椎體骨折部位，局部浸潤麻醉后經(jīng)單側(cè)或(和)雙側(cè)椎弓根穿刺并向肢體內(nèi)注入骨水泥(3～5mL)。術(shù)后2h佩戴支具下床活動。

開放手術(shù)方案：全麻下經(jīng)后路傷椎椎體次全切除、骨環(huán)支撐植骨、后凸畸形矯正、骨水泥強(qiáng)化釘?shù)?、椎弓根螺釘固定術(shù)。術(shù)后第2天佩戴支具下床活動，且持續(xù)佩戴至術(shù)后3個月。

抗骨質(zhì)疏松治療方案：綜合經(jīng)濟(jì)狀況、骨密度結(jié)果選擇雙膦酸鹽或特立帕肽。腰椎骨密度T值-2.5～-3.5 SD選擇阿倫磷酸納(70mg)口服，每周1次；或唑來膦酸鈉注射液5mg，靜脈輸注，每年1次。腰椎骨密度T值<-3.5SD建議使用特立帕肽20μg，皮下注射，每日1次。常規(guī)補(bǔ)充鈣劑和維生素D：鈣爾奇600mg/d；普通維生素D3(1200u)或阿法骨化醇0.5μg,每日1次。

3 非手術(shù)治療組病例特點(diǎn)與臨床效果(見表2)

非手術(shù)治療組774例，男性190例，女性584例;年齡37～99歲，平均67.5;骨密度(0.69±0.087) g/cm2；VAS評分(6.07±0.83)分。671例(86.70%)初始VAS評分(5.81±0.56)分治療3周～3個月(中位數(shù)6周)后，VAS評分(1.02±0.83)分，生活質(zhì)量改善。男性、女性非手術(shù)治療療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.419)。具有以下特點(diǎn)的OVCFs患者非手術(shù)治療療效更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)：年齡≤70歲、無外傷史、無PVP史、無脊柱畸形、病程短(8周以內(nèi))、單椎節(jié)骨折、MRI為局限性信號、輕中度疼痛(VAS評分≤6分)、骨密度[男性≥(0.76±0.068 )g/cm2，女性≥(0.71±0.054) g/cm2]。隨訪過程中，103例(13.30%)初始VAS評分(6.74±0.24)分，非手術(shù)治療隨訪3～6周(中位數(shù)4周)后VAS評分(5.35±0.73)分，因背痛緩解不滿意或加重轉(zhuǎn)入椎體強(qiáng)化組。不論性別，年輕者非手術(shù)治療療效顯著優(yōu)于年長者(P<0.001)；骨密度高者非手術(shù)治療療效顯著優(yōu)于骨密度低者(P<0.001)。

4 椎體強(qiáng)化組特點(diǎn)與再骨折

椎體強(qiáng)化治療2 070例，男性422例，女性1 648例；年齡54～94歲，平均75.8歲；骨密度(0.63±0.077) g/cm2；初始VAS評分(8.37±0.81)分。與非手術(shù)治療組比較，年齡、骨密度、VAS評分等均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。年齡段、外傷史、脊柱畸形、病程、疼痛程度、椎體骨折數(shù)量，病例數(shù)及占比見表1。PVP或PKP術(shù)后即刻VAS評分(2.04±0.93)，2 037例(98.4%)患者術(shù)后即刻VAS評分≤2分，33例(1.6%)患者術(shù)后經(jīng)對癥治療出院VAS評分≤2分。椎體強(qiáng)化治療后1 357例規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，其中選擇促骨形成藥物者占6.33%(131例)。本組病例中464例(16.84%)患者系再次椎體骨折, 其中182例(39.22%)進(jìn)行規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，282例(60.78%)未持續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療組再骨折率顯著低于未規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。且此類再骨折患者有多椎體骨折史、脊柱畸形、骨密度更低(0.56±0.040)g/cm2。

表1 2 755例OVCFs病例一般情況(n)

表2 774例非手術(shù)組背痛療效比較(n)

5 開放手術(shù)組特點(diǎn)

開放手術(shù)組14例，男性2例，女性12例；年齡42～74歲，平均56.4歲。隨訪14～30個月，中位數(shù)16個月。2例女性、1例男性有明確的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松因素，系中低能量損傷導(dǎo)致椎體骨折。本組患者因背痛合并脊髓/神經(jīng)功能損害才就診，脊柱局部后凸畸形、脊柱失穩(wěn)，MRI示椎體爆裂導(dǎo)致椎管占位、脊髓或神經(jīng)受壓。11例使用抗骨吸收藥，1例使用促骨形成藥，1例使用序貫治療，隨訪結(jié)果顯示神經(jīng)癥狀均顯著改善，日常生活不受影響。1例因術(shù)后未規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療發(fā)生2次鄰椎骨折行椎體強(qiáng)化治療外，余均獲得骨融合。

討 論

目前OVCFs有非手術(shù)治療、椎體強(qiáng)化術(shù)和開放手術(shù)三種治療手段。對于OVCFs初診患者，如何選擇治療方式，尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持[3]。國內(nèi)指南從癥狀與體征、影像學(xué)椎體壓縮程度、脊柱穩(wěn)定性、患者手術(shù)耐受能力等角度提出非手術(shù)治療、椎體強(qiáng)化術(shù)、開放手術(shù)的適應(yīng)證[9-10]，但未明確背痛程度、年齡、病程、外傷史、椎體強(qiáng)化史、MRI特點(diǎn)、椎體骨折數(shù)量、脊柱畸形等因素對治療方案選擇的影響。以PVP為代表的椎體強(qiáng)化術(shù)止痛效果好，自2001年引進(jìn)國內(nèi)后，在短短十幾年中已獲普及，但隨之而來的問題在于該技術(shù)有被濫用的趨勢，從而“遺忘”另外兩項(xiàng)治療方式的價值。本研究回顧經(jīng)治的OVCFs病例資料，結(jié)果顯示部分OVCFs病例采取非手術(shù)治療是完全可行的；椎體強(qiáng)化短期效果肯定，術(shù)后需嚴(yán)格抗骨質(zhì)疏松治療；開放手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格把控手術(shù)指征。

國內(nèi)外診療指南對OVCFs非手術(shù)治療的人群選擇尚不明確[3,9-11]。Tsujio等[4]回顧分析350例OVCFs非手術(shù)治療的骨折椎體節(jié)段、責(zé)任椎受累區(qū)、T2WI特點(diǎn)，隨訪6個月發(fā)現(xiàn)13.5%的患者因胸腰段椎體骨折、椎體中柱受累、T2WI為局限性高信號或彌漫性低信號治療失敗。Ahn等[12]研究MRI信號特點(diǎn)對OVCFs椎體畸形進(jìn)展及骨折預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)T1WI為彌漫性低信號的OVCFs更容易出現(xiàn)椎體高度下降、脊柱畸形加重，而且出現(xiàn)椎體骨壞死，需要積極的外科干預(yù)，提示具有上述特點(diǎn)的患者不建議非手術(shù)治療。Omi等[13]研究指出STIR為均質(zhì)性高信號組、非線性低信號組的OVCFs非手術(shù)治療成功率顯著高于非均質(zhì)高信號組、線性低信號組，該分類中的高信號組與本研究中彌漫性信號類似，而線性低信號組即本研究中提出的“夾心餅征”信號。然而，以上關(guān)于OVCFs非手術(shù)治療的文獻(xiàn)報道僅分析MRI其中一個序列信號特點(diǎn)，且上述文獻(xiàn)對OVCFs的MRI信號特點(diǎn)分類表述不一致，忽視病程對MRI信號特點(diǎn)的影響[14]，給臨床醫(yī)師在制定治療策略時造成困惑。此外，上述報道對OVCFs病例特點(diǎn)分析有限，未充分納入年齡、外傷史、椎體強(qiáng)化史、脊柱畸形、病程、椎體骨折數(shù)量、骨密度、MRI信號特點(diǎn)與疼痛程度等數(shù)據(jù)。本研究充分考慮以上因素，對年齡≤70歲、無外傷史、無椎體強(qiáng)化史、無脊柱畸形、病程短(8周以內(nèi))、單椎體骨折、MRI為局限性信號、骨密度稍低[男性≥(0.76±0.068)g/cm2；女性≥(0.71±0.054)g/cm2]、輕中度疼痛的OVCFs患者,采取嚴(yán)格佩戴支具3個月、規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療的非手術(shù)方案，成功率達(dá)86.7%，且隨訪中無任何并發(fā)生癥發(fā)生。繼而對非手術(shù)治療背痛緩解較差的103例患者，在非手術(shù)3～6周內(nèi)轉(zhuǎn)而采取了椎體強(qiáng)化治療，避免因延誤治療給患者造成的精神或心理負(fù)擔(dān)。Acarolu等[11]回顧基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床實(shí)踐指南后也指出，對于OVCFs，無論非手術(shù)治療、椎體強(qiáng)化治療還是開放手術(shù)，三種治療方式的臨床預(yù)后相似，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度建議OVCFs經(jīng)非手術(shù)治療失敗后再采取其他治療方式。

椎體強(qiáng)化治療OVCFs的止痛效果已獲肯定[2,15]，本研究中，椎體強(qiáng)化術(shù)后即刻98.4%的患者VAS評分≤2分。本研究中少數(shù)椎體強(qiáng)化治療患者有骨水泥在椎體前方、側(cè)方或椎間滲漏，但均未見椎管內(nèi)滲漏造成神經(jīng)功能障礙、肺動脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，與手術(shù)醫(yī)師精準(zhǔn)、規(guī)范地實(shí)施手術(shù)操作相關(guān)。本研究椎體強(qiáng)化組有16.84%患者再次椎體骨折入院，顯著低于Li等[5]報道的38%。OVCFs椎體強(qiáng)化治療后再骨折高危因素有高齡、多椎體骨折史[16]、脊柱畸形[17]、低骨密度，也有學(xué)者指出責(zé)任椎注入骨水泥量大是鄰椎骨折的危險因素[5]。有學(xué)者從脊柱生物力學(xué)角度指出椎體骨折史是再骨折的高危因素[18]。盡管本研究中強(qiáng)化組病例疼痛癥狀得到緩解，但未從根本上改變脊柱畸形導(dǎo)致的脊柱生物力學(xué)環(huán)境，椎體再骨折的危險因素未解除。此外，本組再骨折病例高齡(75.78±7.39歲)、骨密度更低(0.56±0.040 g/cm2)，并且有60.78%再骨折患者對骨質(zhì)疏松認(rèn)識較差，自覺經(jīng)椎體強(qiáng)化后背痛緩解，治療就已結(jié)束，未規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，骨質(zhì)疏松未能得到控制，椎體強(qiáng)度進(jìn)一步降低，最終在誘因下造成了再骨折發(fā)生。Zou等[15]認(rèn)為椎體強(qiáng)化未從根本上改變強(qiáng)化椎與鄰近椎體界面的受力，指出鄰椎骨折原因在于骨質(zhì)疏松自然病程而非椎體強(qiáng)化本身。

筆者發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長及骨質(zhì)疏松的自然病程進(jìn)展，骨質(zhì)疏松性椎體塌陷(OVC)發(fā)生率隨之增加，這類患者需要開放手術(shù)。但目前沒有確切的文獻(xiàn)報道OVC的發(fā)生率及需要開放手術(shù)的OVCFs患者比例。本研究顯示，僅有0.51%的OVCFs患者因OVC后脊柱失穩(wěn)合并脊髓或神經(jīng)損傷進(jìn)行手術(shù)治療。周建偉等[6]報道，約有2～12%OVCFs患者出現(xiàn)脊柱后凸合并脊髓或神經(jīng)損傷，需要及時開放手術(shù)。國內(nèi)指南指出有神經(jīng)壓迫癥狀/體征或需截骨矯形的OVCFs及不適合微創(chuàng)手術(shù)的不穩(wěn)定骨折，是開放手術(shù)的指征[9-10]。本研究對脊柱畸形合并脊髓/神經(jīng)損傷、OVCFs后脊柱結(jié)構(gòu)性失穩(wěn)的14例患者采取經(jīng)后路減壓、畸形矯正、骨水泥強(qiáng)化釘?shù)?、椎弓根螺釘固定術(shù)，效果滿意。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)前應(yīng)評估患者的心肺功能和手術(shù)耐受力，優(yōu)化截骨設(shè)計(jì)；術(shù)中精準(zhǔn)操作、骨水泥強(qiáng)化釘?shù)溃⑹褂幂^粗螺釘增加把持力；術(shù)后使用特立帕肽[7]、積極防治內(nèi)科疾病是治療的關(guān)鍵。需要強(qiáng)調(diào)的是，對于OVCFs患者無論非手術(shù)治療、椎體強(qiáng)化治療還是開放手術(shù)，均不能忽視對骨質(zhì)疏松這一全身性代謝性骨病的治療。規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療，中止或逆轉(zhuǎn)骨質(zhì)疏松的自然病程，提高骨量、骨強(qiáng)度，才能從根本上有效地減少椎體骨折的發(fā)生[7，19]。

本研究的不足之處：(1)回顧性研究，初診時決策治療方案無完全統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以最終選擇的治療方式進(jìn)行分組，存在偏倚。然而，背痛劇烈的患者了解到創(chuàng)傷小且能迅速緩解疼痛的椎體強(qiáng)化技術(shù)后很難接受非手術(shù)治療，這也是既往病例對照研究[12-13]病例數(shù)量少的主要原因；(2)根據(jù)病歷資料，采用背痛緩解情況、背痛是否對日常生活影響作為治療結(jié)果評價標(biāo)準(zhǔn)，缺乏骨折愈合的確切影像學(xué)依據(jù)；(3)受制于患者意愿及其經(jīng)濟(jì)能力，各治療組內(nèi)抗骨質(zhì)疏松藥物治療不能持續(xù)全療程；(4)本研究中非手術(shù)治療組病例多為隱匿性單椎體骨折，該現(xiàn)象系臨床醫(yī)師治療選擇偏倚所致。研究中近50%的病例為跳躍性多椎體骨折，這是本研究未能分析不同治療方案對不同部位椎體骨折(胸段、腰段)治療效果的原因。

綜上所述，年齡≤70歲、無外傷史、無椎體強(qiáng)化史、無脊柱畸形、病程短(2個月以內(nèi))、單椎節(jié)骨折、MRI為局限性信號、骨密度稍低 、輕中度疼痛的OVCFs患者,采取嚴(yán)格佩戴支具3個月、系統(tǒng)地抗骨質(zhì)疏松治療，成功率高，安全、經(jīng)濟(jì)。椎體強(qiáng)化止痛效果好，適用于無神經(jīng)功能障礙、無脊柱失穩(wěn)的OVCFs。椎體爆裂、神經(jīng)/脊髓壓迫、脊柱嚴(yán)重失穩(wěn)患者則應(yīng)盡早選擇開放手術(shù)。