妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）又稱(chēng)妊娠特發(fā)性脂肪肝、產(chǎn)科急性假性黃色肝萎縮，多發(fā)生于妊娠末期（妊娠35周后）的一種極少見(jiàn)、特殊的急性肝脂肪變性的致命性危急重癥，以肝細(xì)胞脂肪浸潤(rùn)、凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病和肝衰竭等為主要臨床特征，多見(jiàn)于初產(chǎn)婦和雙胎妊娠孕婦，該病起病急驟，母嬰死亡率極高[1-2]。血漿置換（plasma exchange，PE）和雙重血漿分子吸附（dual plasma molecular adsorption system，DPMAS）均均為AFLP臨床治療效果較好的人工肝技術(shù)，但由于近年來(lái)血漿供應(yīng)日益緊張情況導(dǎo)致PE在臨床應(yīng)用上受限，而DPMAS存在無(wú)法補(bǔ)充生物活性物質(zhì)等不足。目前我院應(yīng)用小劑量PE聯(lián)合DPMAS治療AFLP，取得較好效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2016年1月—2018年8月因AFLP需住院治療患者46例作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將其分成觀察組和對(duì)照組，每組各23例。觀察組患者年齡22～45歲，平均年齡為（32.1±5.1）歲；孕周32～39周，平均孕周（36.5±4.1）周；發(fā)病至就診時(shí)間3～8 d，平均時(shí)間（6.0±0.5）d。對(duì)照組患者年齡20～43歲，平均年齡（32.3±5.2）歲；孕周31～38周，平均孕周（36.6±4.2）周；發(fā)病至就診時(shí)間2～7 d，平均時(shí)間（5.8±0.6）d。經(jīng)分析，兩組患者的年齡、孕周等基礎(chǔ)資料比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t年齡=0.132，P=0.896；t孕周=0.082，P=0.824；t發(fā)病至就診時(shí)間=1.228，P=0.226），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，且凝血功能均有障礙；年齡在20～45歲；均為單胎、初產(chǎn)婦，且為剖宮產(chǎn)分娩；發(fā)病時(shí)間均為孕31～40周，均經(jīng)患者和家屬同意自愿參與本次研究，且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、腦、肺、腎等臟器器質(zhì)性病變者；精神、神經(jīng)功能異常不能配合治療者。

1.2 治療方法

所有患者入院后均給予緊急剖宮產(chǎn)以終止妊娠，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，加強(qiáng)護(hù)肝、預(yù)防感染等對(duì)癥支持治療。對(duì)照組予以PE治療，將血漿進(jìn)行分離后，保留其細(xì)胞成分，混合于2 000 mL新鮮冰凍血漿，然后回輸入人體。觀察組予以小劑量PE聯(lián)合DPMAS，將血漿分離后，先?。?00±100）mL新鮮冰凍血漿進(jìn)行PE，然后將血漿依次送入一次性使用離子交換樹(shù)脂（BS330）膽紅素吸附器，中性大孔樹(shù)脂（HA330-Ⅱ）型血液灌流器進(jìn)行雙重吸附，與細(xì)胞成分混合后回輸入人體。

1.3 觀察指標(biāo)

于治療前和治療2周后分別取靜脈血5 mL，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)。凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動(dòng)度（PA）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血時(shí)間（APPT）水平應(yīng)用STAGO血凝儀，采用凝固法進(jìn)行測(cè)定[5]；血小板（PLT）水平采用血液分析儀進(jìn)行檢測(cè)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)水平比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者凝血功能均明顯改善，與治療前相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；雖觀察組患者的PT、APPT水平低于對(duì)照組，PA、FIB、PLT水平高于對(duì)照組，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

AFLP是妊娠約35周后出現(xiàn)的妊娠期特有且少見(jiàn)的危重疾病，起病急驟、病情發(fā)展快，臨床表現(xiàn)類(lèi)似爆發(fā)型肝炎，預(yù)后較差，母嬰死亡率高，有國(guó)外數(shù)據(jù)顯示，該病孕產(chǎn)婦死亡率約18%，新生兒死亡率最高達(dá)58%[7-9]。該病治療難度較大，既往臨床多以早期診斷、及時(shí)終止妊娠和綜合治療為主要治療措施，但臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，治療后肝腎功能恢復(fù)較差，甚至轉(zhuǎn)為慢性腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)性高，更有嚴(yán)重者需行肝臟移植治療，嚴(yán)重影響患者預(yù)后恢復(fù)[10]。

PE技術(shù)部分替代肝臟功能，通過(guò)血漿分離，清除體內(nèi)部分毒性物質(zhì)，以及血管緊張素等活性成分，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)，在置換新鮮冰凍血漿后，大量充分白蛋白和凝血因子等體內(nèi)缺少的生物活性物質(zhì)，促進(jìn)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增加機(jī)體系統(tǒng)抵抗力，為肝臟提供有效的支持作用[11]。但近年來(lái)我國(guó)各地血庫(kù)血漿儲(chǔ)備供應(yīng)越來(lái)越緊張，很多患者因血漿供應(yīng)不足而錯(cuò)失治療最佳時(shí)機(jī)，而DPMAS系統(tǒng)在減少血漿應(yīng)用的基礎(chǔ)上，可更好的吸附膽紅素，其采用HA330-Ⅱ型和BS330兩種吸附器聯(lián)合進(jìn)行血漿吸附治療，不僅可吸附中大分子毒素，還可依靠BS330針對(duì)膽紅素、膽汁酸進(jìn)行特異性吸附，兩種吸附器相輔相成，提高救治成功率，有效改善預(yù)后[12]。

表1 兩組治療前后凝血功能水平比較（±s）

表1 兩組治療前后凝血功能水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，觀察組：tPT1=9.56，PPT1＜0.01；tPA1=4.53，PPA1＜0.01；tFIB1=6.22，PFIB1＜0.01；tAPP1=16.65，PAPP1＜0.01；tPLT1=8.66，PPLT1＜0.01；對(duì)照組：tPT2=6.86，PPT2＜0.01；tPA2=2.45，PPA2=0.02；tFIB2=5.25，PFIB2＜0.01；tAPP2=14.93，PAPP2＜0.01；tPLT2=12.36，PPLT2＜0.01。

觀察組（n=23） 22.07±1.42 18.84±0.78 46.92±19.87 71.30±16.51 1.29±0.37 2.41±0.78 55.03±7.03 29.64±2.02 52.57±21.36 134.07±39.78對(duì)照組（n=23） 22.04±1.27 19.46±1.28 47.08±21.12 61.57±18.87 1.30±0.39 2.02±0.53 54.98±6.83 31.17±3.44 52.72±22.01 117.62±12.23 t值 0.08 1.98 0.03 1.86 0.09 1.98 0.02 1.84 0.02 1.90 P值 0.94 0.05 0.98 0.07 0.93 0.05 0.98 0.07 0.98 0.06

從上述結(jié)果可見(jiàn)，兩組在治療后凝血功能指標(biāo)均得到一定改善，且聯(lián)合治療組效果與單獨(dú)接受PE治療效果相當(dāng)，表明小劑量PE聯(lián)合DPMAS治療可有效改善AFLP患者凝血因子水平。這是因?yàn)镻E聯(lián)合DPMAS發(fā)揮了協(xié)同增效的作用，可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，有助于降低患者膽紅素、膽汁酸及炎性介質(zhì)水平，對(duì)肝、腎等臟器功能起到保護(hù)的保護(hù)作用，同時(shí)還為患者補(bǔ)充了大量的白蛋白和凝血因子等體內(nèi)比較匱乏的生物活性物質(zhì)，故有助于改善患者的凝血功能及治療效果。

綜上所述，小劑量PE聯(lián)合DPMAS在AFLP中應(yīng)用臨床效果較好，有效改善患者凝血功能。