近年來，國內(nèi)兒科醫(yī)師短缺、兒童看病難的矛盾日益明顯，培養(yǎng)更多能勝任臨床工作的兒科醫(yī)師是緩解這一問題的有效途徑。實踐證實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)高素質(zhì)、臨床技能過硬的臨床醫(yī)師的有效方法，也是保證兒科臨床醫(yī)師質(zhì)量的一項重度制度[1-2]。而近年來兒科規(guī)培學(xué)員來源由于存在不同專業(yè)（臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，兒科學(xué)專業(yè)等）及不同層次（5年制、7年制、8年制），其在實習(xí)期間掌握的內(nèi)容不盡相同，與現(xiàn)在衛(wèi)計委統(tǒng)一要求規(guī)培的內(nèi)容存在重復(fù)及不相銜接的現(xiàn)象[3]。據(jù)此，本課題組根據(jù)規(guī)培學(xué)員的不同來源按照原國家衛(wèi)計委制定的規(guī)培內(nèi)容與要求制定了與其實習(xí)教學(xué)階段內(nèi)容及要求相銜接、相統(tǒng)一的“一體化”教學(xué)模式，該教學(xué)模式在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中取得良好的效果，現(xiàn)將報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象。

選取2015年1月—2018年9月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的48名學(xué)員作為研究對象。按臨床教學(xué)模式不同，將其分為實驗組和對照組。實驗組為2016年、2018年招收的學(xué)員，共28人，本科生21名，碩士研究生6名，博士研究生1名；學(xué)員年齡23～28歲，平均年齡為（24.43±1.29）歲，其中，男生9人，女生19人；對照組為2015年、2017年招收的學(xué)員，共20人，本科生16名，碩士研究生4名。學(xué)員年齡23～27歲，平均年齡為（24.25±1.21）歲，其中，男生9人，女生11人，兩組學(xué)員年齡、性別、學(xué)歷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗組 采用科室教學(xué)小組專門制定與其在實習(xí)教學(xué)階段的內(nèi)容與要求相銜接的一體化教學(xué)模式進行培養(yǎng)。

具體方法：臨床教學(xué)中采用臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在本科實習(xí)內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)與其住陪的教學(xué)內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)相銜接的一體化教學(xué)模式培養(yǎng)；采用兒科學(xué)專業(yè)在在本科實習(xí)內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)與其住陪的教學(xué)內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)相銜接的一體化教學(xué)模式培養(yǎng)；采用實習(xí)醫(yī)師與住陪醫(yī)師培養(yǎng)不同階段相互滲透的一體化臨床教學(xué)模式培養(yǎng)。在教學(xué)中采用LBL（lecture-based learning）+CBL（case-based learning）+PBL（problem-based learning）+RBL（research-based learning）四軌綜合教學(xué)模式，并在兒科實習(xí)、住陪教學(xué)中序貫實施。采用導(dǎo)師制，建立以崗位勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)理念并在教學(xué)中序貫性實施。采用住陪醫(yī)師培養(yǎng)的師資及臨床實習(xí)中師資的一體化要求及考核標(biāo)準(zhǔn)。把PDCA管理循環(huán)理念應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，即計劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、行動（Action），定期收集規(guī)培醫(yī)師意見并不斷改進。

1.2.2 對照組 采用重慶市原衛(wèi)計委制定的兒科統(tǒng)一的規(guī)培內(nèi)容與要求的教學(xué)模式培養(yǎng)，主要參照《重慶市住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)手冊》進行培養(yǎng)。

兩組均采用采用LBL+CBL+PBL+RBL四軌綜合教學(xué)方式進行教學(xué)。

1.3 教學(xué)效果評價

考核由（理論+操作）考試測評、臨床病例分析測評和匿名式問卷滿意度調(diào)查3部分組成。（理論+操作）考試測評為兩組學(xué)員學(xué)習(xí)的兒科相關(guān)基礎(chǔ)知識及技能的測試（滿分100分，包括理論考試占70分、操作技能考試占30分）；臨床病例分析測評（選用教學(xué)中涉及的病種），考核為本科室未參加授課的取得高級職稱的醫(yī)師主持完成，每位考官考核學(xué)員數(shù)相同；問卷調(diào)查為匿名式回答，分別為問題1（是否有助于提高學(xué)習(xí)興趣）、問題2（是否有助于提高醫(yī)患溝通能力）、及問題3（教學(xué)中知識的銜接性及條理性），評估這3項內(nèi)容滿意度以及總體滿意度，評估分為3個等級：滿意（有幫助），比較滿意（比較有幫助），不滿意（沒有幫助）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）描述，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗，不滿足方差齊性條件則用Satterthwaite近似法。計數(shù)資料用率表示，有序分類變量采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 實驗組和對照組（理論+操作）成績、病例分析成績比較

實驗組的（理論+操作）成績和病例分析成績分別為（85.86±4.75）分、（88.18±3.32）分，均高于對照組的（80.00±7.36）分、（81.85±5.76）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

2.2 實驗組和對照組問卷滿意度調(diào)查比較

實驗組在問卷滿意度調(diào)查中問題1、問題2、問題3及總體的滿意度均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

3 討論

通過多年實踐經(jīng)驗證實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展和高層次醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要途徑[4]?，F(xiàn)階段不同專業(yè)及不同層次規(guī)培生在實習(xí)階段掌握的內(nèi)容差異很大，目前大多數(shù)臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)單位都是將規(guī)培生統(tǒng)一模式培養(yǎng)，缺乏針對不同群體專門制定的合理的、規(guī)范的、相互銜接、各有側(cè)重的“一體化”教學(xué)模式[5]。針對目前的狀況，課題組根據(jù)不同專業(yè)、不同層次、不同醫(yī)院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員建立了與之相銜接的一體化臨床教學(xué)模式并在教學(xué)中運用，研究結(jié)果顯示實驗組（理論+操作）考試成績和病例分析成績分別為（85.86±4.75）分、（88.18±3.32）分，均高于對照組的（80.00±7.36）分、（81.85±5.76）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），顯示出 “一體化”臨床教學(xué)模式有利于學(xué)生掌握基礎(chǔ)理論知識及培養(yǎng)臨床思維；問卷滿意度調(diào)查顯示一體化”臨床教學(xué)模式知識的銜接性及條理性更好，有助于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高醫(yī)患溝通能力，總體滿意度更高，在保證教學(xué)共性的基礎(chǔ)上兼顧了個性差異。

采用有針對性、內(nèi)容相銜接、規(guī)范化的“一體化”教學(xué)模式，還應(yīng)注重根據(jù)不同層次的學(xué)生的基礎(chǔ)及學(xué)習(xí)要求的側(cè)重點，采用與之相銜接的多樣化的教學(xué)模式[6]。臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)的學(xué)員初期我們以強調(diào)基本概念講授以及重難點分析的傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式，及以將真實的臨床病例運用于教學(xué)當(dāng)中CBL教學(xué)模式為主導(dǎo)，輔予綜合性問題分析及探討拔高；而針對兒科學(xué)專業(yè)來源（或七年制、八年制學(xué)員）基礎(chǔ)較好的兒科專業(yè)學(xué)員，則在基礎(chǔ)知識的掌握外注重以學(xué)生作為主體、問題為中心、分組討論共同解決實際問題PBL教學(xué)模式及引導(dǎo)學(xué)生自行設(shè)計研究方法去解決問題RBL教學(xué)模式為主，培養(yǎng)臨床獨立分析及解決問題的能力。針對不同學(xué)員的情況采用與之相適應(yīng)的培養(yǎng)模式，避免了無區(qū)別單一教學(xué)培養(yǎng)方式的不足[7-8]。

兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的質(zhì)量關(guān)鍵也在于兒科師資隊伍的建設(shè)，建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)導(dǎo)師制，是保證兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的質(zhì)量前提[9-10]。目前部分兒科師規(guī)范化培訓(xùn)老師針對不同層次的規(guī)培學(xué)員帶教方法單一，甚至按實習(xí)帶教方法進行帶教，不注重對學(xué)員在實習(xí)階段已經(jīng)掌握臨床技能、不注重臨床思維能力培養(yǎng)，使培養(yǎng)的住陪醫(yī)師達不到相應(yīng)的水平[11]。因此迫切需要建立住陪帶教師資與實習(xí)帶教帶教相銜接、一體化教學(xué)方法，并建立帶教獎勵機制，有利于帶教老師有規(guī)則可循，有利于建立帶教老師的信心及成就感，有利于更好地開展臨床帶教工作。

把PDCA管理循環(huán)理念應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，定期收集規(guī)培醫(yī)師意見并不斷改進，是提高規(guī)范化培訓(xùn)效果的有力保障。這樣的模式也符合PDCA循環(huán)全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，通過定期考核和匿名問卷調(diào)查了解規(guī)培醫(yī)師的掌握的知識的程度及了解學(xué)員的真實需要及想法，分析影響規(guī)范化培訓(xùn)效果的的各種問題，并針對問題提出解決的措施并執(zhí)行[12-13]，在本研究中，把PDCA循環(huán)理念應(yīng)用于規(guī)培教學(xué)，有利于根據(jù)規(guī)培醫(yī)師的實際情況制定月實習(xí)階段相銜接，相一致的教學(xué)目標(biāo)及教學(xué)體系，在實際培養(yǎng)教學(xué)過程中，不斷根據(jù)規(guī)培醫(yī)師的合理意見并加以修正，有利于提高教學(xué)效果。

表1 實驗組和對照組（理論+操作）成績、病例分析成績比較（分，±s）

表1 實驗組和對照組（理論+操作）成績、病例分析成績比較（分，±s）

注：t’為Satterthwaite近似法的統(tǒng)計量t’值；＊為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

實驗組（n=28）85.86±4.75 88.18±3.32對照組（n=20） 80.00±7.36 81.85±5.76 t/t'量 3.351 4.811 P值 0.002＊ 0.001＊

表2 實驗組和對照組問卷滿意度調(diào)查比較 [人（%）]

總之，兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)采用實習(xí)醫(yī)師教學(xué)內(nèi)容與要求向相銜接的“一體化”臨床教學(xué)模式，并根據(jù)規(guī)培醫(yī)師的實際特點采用不同教學(xué)手段，同時將PDCA循環(huán)理念運用于教學(xué)過程，有利于兒科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師掌握理論知識、提高臨床工作能力、培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣、提高溝通能力，在今后的住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)中有一定的推廣價值。