謝娟

（德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川 德陽(yáng) 618000）

0 引言

低分子肝素鈉為常用的抗血栓形成藥物，在臨床中常被用作治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(acute coronary syndrome, ACS)的抗凝治療，但ACS 患者在皮下注射此藥后常出現(xiàn)皮下出血、瘀斑、疼痛等不良反應(yīng)，給患者生理及心理帶來(lái)嚴(yán)重的損害[1-3]。因此實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)措施是提高患者生活質(zhì)量的必要措施。思維導(dǎo)圖（Mind map）是一種以圖像為主導(dǎo)形式的新型方法，它通過(guò)生動(dòng)的圖文結(jié)合的方法，把多個(gè)主題之間的概念及知識(shí)形象地表述出來(lái)，幫助學(xué)習(xí)者強(qiáng)化記憶，提高學(xué)習(xí)效率[4]。本研究中，通過(guò)針對(duì)早期觀察、處理措施、原因分析及預(yù)防措施方面制定思維導(dǎo)圖，對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，ACS 患者皮下注射低分子肝素鈉不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方法，選取2018 年11 月～2019年1 月在德陽(yáng)市某三甲醫(yī)院心內(nèi)科須皮下注射低分子肝素鈉的ACS 患者60 例，在責(zé)任護(hù)士進(jìn)行思維導(dǎo)圖培訓(xùn)前進(jìn)行皮下注射低分子肝素鈉的ACS 患者歸為對(duì)照組，相反，在責(zé)任護(hù)士進(jìn)行思維導(dǎo)圖培訓(xùn)后接受注射低分子肝素鈉的患者則歸為干預(yù)組，兩組人數(shù)各為30 人。干預(yù)組研究對(duì)象年齡介于38-66 歲，平均年齡48.36±4.14 歲，病程4-22 年，平均病程為11.1±4.2 年；對(duì)照組研究對(duì)象年齡介于35-65 歲，平均年齡46.78±5.75 歲，病程5-24 年，平均病程為13.4±6.2 年； 兩組年齡、病程等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組對(duì)象具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ACS 患者采用相同抗血小板治療方案；②皮下注射100U/kg 低分子肝素，1 次/12h，連續(xù)應(yīng)用3 天以上；③無(wú)認(rèn)知障礙，具備閱讀或表達(dá)能力，具備回答問(wèn)題及分辨疼痛程度的能力；④18 歲及以上，自愿接受本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①應(yīng)用其他抗凝藥；②用藥前血小板計(jì)數(shù)，APTT 不在正常范圍者；③具有其他血液、肝臟疾病或接受血液透析治療等；④皮膚存在破損或創(chuàng)傷；⑤孕婦。

1.2 方法

為對(duì)照組ACS 患者實(shí)施的護(hù)理方式為責(zé)任護(hù)士未接受系統(tǒng)培訓(xùn)時(shí)所進(jìn)行的常規(guī)護(hù)理措施及一般健康教育，而對(duì)干預(yù)組患者實(shí)施的護(hù)理方法則是責(zé)任護(hù)士按照思維導(dǎo)圖的系統(tǒng)健康知識(shí)教育與護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理。具體干預(yù)方法為：對(duì)責(zé)任護(hù)士以多媒體為工具、以情景假設(shè)和操作演示等多樣式教育方法進(jìn)行以思維導(dǎo)圖為模式的培訓(xùn)教育，內(nèi)容包括皮膚瘀斑、皮下血腫及疼痛不良反應(yīng)的觀察、處理及預(yù)防等內(nèi)容，加強(qiáng)宣傳教育，強(qiáng)化責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理路徑及重視不良反應(yīng)的發(fā)生觀察，強(qiáng)化促進(jìn)技能。對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行干預(yù)后通過(guò)觀察干預(yù)組患者較干預(yù)前患者注射藥物后不良反應(yīng)（出血及疼痛）發(fā)生率的改變情況，確定思維導(dǎo)圖教育模式在本研究中預(yù)防患者的不良反應(yīng)發(fā)生的積極作用。

1.2.1 ACS 患者皮下注射低分子肝素鈉后不良反應(yīng)預(yù)防知識(shí)思維導(dǎo)圖的構(gòu)建

組建思維導(dǎo)圖制定小組，成員由醫(yī)師、患者、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士組成，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任思維導(dǎo)圖制定小組的組長(zhǎng)一職，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌及帶領(lǐng)全組人員查閱資料文獻(xiàn)，結(jié)合患者的臨床癥狀查找科學(xué)的依據(jù)，并以系統(tǒng)的知識(shí)層次體系發(fā)動(dòng)全員制定思維導(dǎo)圖，全方位制定體系內(nèi)容，涵蓋早期觀察、處理措施、原因分析、預(yù)防措施四個(gè)方面繪制思維導(dǎo)圖。以責(zé)任護(hù)士為角度出發(fā)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀，自行設(shè)計(jì)ACS 患者皮下注射低分子肝素鈉不良反應(yīng)護(hù)理思維導(dǎo)圖。在制圖的過(guò)程中要遵循邏輯要合理、圖文結(jié)合、文字表述清晰的原則，應(yīng)用X Mind 8 軟件進(jìn)行繪制，經(jīng)過(guò)多次的完善后，經(jīng)A4紙打印塑封后，分發(fā)給每一位責(zé)任護(hù)士，以便循環(huán)使用。最終的思維導(dǎo)圖是以“ACS 患者皮下注射低分子肝素鈉不良反應(yīng)”為中心詞散發(fā)出兩個(gè)以及分支后又發(fā)出二級(jí)分支，思維導(dǎo)圖詳見(jiàn)圖1。

1.2.2 教育方法

構(gòu)建完善的思維導(dǎo)圖后，對(duì)本科室的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)教育，應(yīng)用PPT 展示，將思維導(dǎo)圖按照從上到下依次講解導(dǎo)圖中模塊的內(nèi)容，對(duì)于涉及到操作相關(guān)內(nèi)容時(shí)，采取情景模擬的方法，例如注射角度及方法等內(nèi)容，應(yīng)以現(xiàn)場(chǎng)示范，爭(zhēng)取達(dá)到理論與實(shí)踐相結(jié)合，使培訓(xùn)的效果更加顯著，使培訓(xùn)對(duì)象對(duì)導(dǎo)圖的內(nèi)容及邏輯加深記憶。在此基礎(chǔ)上可將導(dǎo)圖張貼在科室顯眼處，增加責(zé)任護(hù)士的視覺(jué)記憶，避免遺忘。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法

（1）在注射部位的疼痛方面：應(yīng)用視覺(jué)模擬數(shù)字評(píng)分法（VAS），從左至右的數(shù)字依次到10，分?jǐn)?shù)越高，代表患者的疼痛程度越高[5]。

（2）在皮下出血方面：低分子肝素鈉皮下注射后的48 小時(shí)為皮下出血發(fā)生的高峰期[6],注射后48小時(shí)內(nèi)皮膚變色，且直徑大于2mm，即為皮下出血。使用軟尺測(cè)量皮下出血的最大直徑，測(cè)量3 次結(jié)果后取平均值并進(jìn)行記錄（單位為mm），出現(xiàn)不規(guī)則形狀時(shí)，出血范圍為最長(zhǎng)距離。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中的統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 24.0 軟件，患者的一般資料采用描述性統(tǒng)計(jì)，皮下出血及疼痛的發(fā)生率采用頻率及百分比描述，兩組患者皮下出血及疼痛發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 ACS 患者皮下注射低分子肝素鈉不良反應(yīng)護(hù)理思維導(dǎo)圖

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在性別、年齡、民族、文化程度、婚姻及病程方面均具有均衡可比性（P＞0.05）。結(jié)果如表1 所示。

表1 兩組患者一般資料比較（n=60）

2.2 兩組患者注射藥物后48h 皮下出血發(fā)生率的比較

本研究結(jié)果顯示干預(yù)組患者在皮下注射藥物后皮下出血的發(fā)生率較對(duì)照組患者顯著降低，兩組患者注射藥物后發(fā)生皮下出血具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.926，P=0.000），結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組患者注射藥物后48h 皮下出血發(fā)生率的比較（例次/%）

2.3 兩組患者注射藥物后注射部位疼痛發(fā)生率的比較

本研究結(jié)果顯示干預(yù)組患者在皮下注射藥物后即刻注射部位疼痛的發(fā)生率較對(duì)照組患者顯著降低，兩組患者注射藥物后發(fā)生出現(xiàn)疼痛具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.358，P=0.000），結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組患者注射后即刻注射部位疼痛發(fā)生率的比較（例次，%）

3 討論

3.1 思維導(dǎo)圖式宣教可提高健康教育效果

思維導(dǎo)圖模式的宣傳教育不僅可以從患者角度出發(fā)為患者提供疾病相關(guān)不良并發(fā)癥的原因、癥狀、預(yù)防及處理措施等內(nèi)容，幫助患者提供自我管理能力，幫助其建立良好的健康行為方式，達(dá)到避免并發(fā)癥發(fā)生的目標(biāo)[7-8]。在護(hù)理人員的角度出發(fā)，也為護(hù)理臨床工作中同時(shí)也為護(hù)理工作人員提高了工作與學(xué)習(xí)效率，提高健康教育效果。在本研究中通過(guò)對(duì)責(zé)任護(hù)士以思維導(dǎo)圖的模式進(jìn)行培訓(xùn)教育后，可有效降低ACS 患者注射低分子肝素鈉后的不良反應(yīng)發(fā)生率，這與思維導(dǎo)圖的獨(dú)特特點(diǎn)密不可分，其作為一種理念工具，對(duì)于執(zhí)行能力同時(shí)具有推動(dòng)作用[9]，對(duì)護(hù)理工作中的出入院健康教育、疾病健康教育、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理及護(hù)理管理等方面都具有積極的推動(dòng)作用[10-15]。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果不謀而合。

3.2 思維導(dǎo)圖式宣教可降低并發(fā)癥發(fā)生率

在本研究結(jié)果中顯示，對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行思維導(dǎo)圖模式的培訓(xùn)教育干預(yù)后，可顯著降低ACS 患者注射藥物后皮下出血及疼痛不良反應(yīng)的發(fā)生率，思維導(dǎo)圖可將護(hù)理知識(shí)進(jìn)行橫向及縱向知識(shí)進(jìn)行梳理，層次分明，將知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行形象地展示出來(lái)，將信息進(jìn)行提煉和總結(jié)，幫助護(hù)理人員理清思路，激發(fā)護(hù)理工作人員的工作熱情與想象的空間，便于護(hù)理人員抓住護(hù)理要點(diǎn)，防范關(guān)鍵。這與邸紅軍的研究結(jié)果相似[16]。該研究將圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)因素構(gòu)建成思維導(dǎo)圖運(yùn)用于圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)防范管理中，可有效預(yù)防圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。思維導(dǎo)圖在臨床護(hù)理工作中可促進(jìn)多層次、多路徑的共同發(fā)展，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

4 結(jié)論

思維導(dǎo)圖主張以放射性思考為基石的思維方式，將語(yǔ)言、邏輯思維轉(zhuǎn)化為空間圖形，補(bǔ)充了語(yǔ)言在表達(dá)上的單一和不足，能夠有效集中信息的同時(shí)引導(dǎo)記憶，有助于提高學(xué)習(xí)者對(duì)知識(shí)的理解和記憶。思維導(dǎo)圖模式在臨床護(hù)理工作中可有效提高護(hù)士的工作與學(xué)習(xí)效率，將規(guī)范化及系統(tǒng)化的知識(shí)應(yīng)用于臨床護(hù)理，可有效降低患者疾病不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者的生命質(zhì)量，促進(jìn)其形成健康的行為方式，加強(qiáng)自我管理的同時(shí)達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量的目標(biāo)。