張修誠(chéng) 周慧 大連市第五人民醫(yī)院泌尿外科 （遼寧 大連 116021）

內(nèi)容提要： 目的：觀察復(fù)雜性腎結(jié)石應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療的效果。方法：選取2017年7月～2018年7月就診于本院的108例復(fù)雜性腎結(jié)石患者臨床資料，按不同手術(shù)方案分2組，每組54例，對(duì)照組行開放性腎切開取石術(shù)，觀察組行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，比較兩組手術(shù)效果及并發(fā)癥。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間（54.72±15.06）min、下床時(shí)間（6.35±2.61）d、住院時(shí)間（12.71±3.14）d均比對(duì)照組短，術(shù)中出血量（65.72±12.20）mL、術(shù)后疼痛評(píng)分（2.51±0.32）分均比對(duì)照組低（P＜0.05），觀察組結(jié)石清除率96.30%比對(duì)照組74.07%低（P＜0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12.96%比對(duì)照組37.04%低（P＜0.05）。結(jié)論：復(fù)雜性腎結(jié)石經(jīng)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療，能有效清除結(jié)石，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，且術(shù)后疼痛輕，出血量少，恢復(fù)快，安全有效。

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)病癥，是由鈣、尿酸、草酸等晶體物質(zhì)及基質(zhì)A、酸性黏多糖等有機(jī)基質(zhì)聚餐于腎臟所致，臨床癥狀以腰部酸脹、隱痛或鈍痛為主[1]。目前，臨床治療腎結(jié)石開放手術(shù)的創(chuàng)傷大，碎石術(shù)的殘留率高，且在治療較大結(jié)石、合并感染及腎功能不良的復(fù)雜性結(jié)石方面的療效欠佳，故手術(shù)存在局限性。本研究將2017年7月～2018年7月收治的108例復(fù)雜性腎結(jié)石患者納為研究對(duì)象，探究微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年7月～2018年7月就診于本院的108例復(fù)雜性腎結(jié)石患者臨床資料，按不同手術(shù)方案分2組，觀察組54例，男女比例34:20，年齡24～48歲，平均（30.56±9.54）歲，病程2～5個(gè)月，平均（3.14±0.23）個(gè)月；對(duì)照組54例，男女比例37:17，年齡25～49歲，平均（32.18±8.47）歲，病程1～6個(gè)月，平均（3.07±0.52）個(gè)月。兩組基礎(chǔ)資料比較無統(tǒng)計(jì)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組行開放性腎切開取石術(shù)：取健側(cè)臥，全麻，抬高腰橋，斜切口作于第11肋間，打開腎筋膜，游離腎臟、輸尿管上段及腎盂，觸及結(jié)石后，縱行切開腎盂，結(jié)石鉗出，若結(jié)石多且大，則切開腎盂后，逐步延長(zhǎng)至腎竇，鉗結(jié)石，經(jīng)腦膜剝離子輔助撬起結(jié)石后鉗出，若結(jié)石呈巨大鹿角形，行腎實(shí)質(zhì)切口取石術(shù)，游離腎動(dòng)靜脈組織，阻斷夾阻斷腎蒂，按腎盂造影確定切口為放射狀或外側(cè)弧形，取石鉗取結(jié)石，清洗腎盂后，腎實(shí)質(zhì)切口予肝針間斷縫合，腎蒂開放，止血，留置雙J管，術(shù)畢。觀察組行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)：取截石位，硬膜外麻醉，F(xiàn)6輸尿管經(jīng)患側(cè)輸尿管逆行置入，經(jīng)導(dǎo)尿管逆行注水。再取俯臥位，抬高腰部呈拱形，B超定位，穿刺點(diǎn)取于第11肋間腋后線至肩胛下線之間，腎穿刺針穿刺腎盂，取針芯，若流出尿液，則穿刺成功。經(jīng)皮建立腎通道，斑馬導(dǎo)絲成功導(dǎo)入后，從F8開始引入筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張，最后沿導(dǎo)絲置入F16帶鞘擴(kuò)展器，取擴(kuò)張器護(hù)，輸尿管鏡迅速置入腎盂，退導(dǎo)絲。輸尿管鏡定位結(jié)石，按結(jié)石的大小、部位、硬度等調(diào)整鈥激光碎石機(jī)工作參數(shù)，鈥激光光纖經(jīng)輸尿管鏡抵住結(jié)石，從邊緣逐層粉碎結(jié)石，碎石機(jī)參數(shù)依結(jié)石變化調(diào)整。隨后連接脈沖液壓灌注泵排出碎石于體外，若結(jié)石較大，用鱷嘴鉗取出，留置導(dǎo)尿管、F6雙J管、腎造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥。根據(jù)視覺疼痛模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛度，分值0～10分，分?jǐn)?shù)與疼痛度呈正比[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，正態(tài)計(jì)量資料x±s表示，計(jì)數(shù)資料組間率χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)[n(%)]表示，組間比用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

觀察組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均比對(duì)照組優(yōu)（P＜0.05），見表1；觀察組結(jié)石清除率96.30%（52/54）比對(duì)照組74.07%（40/54）高，P＜0.05。

表1.手術(shù)效果比較(x±s)

2.2 并發(fā)癥

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12.96%比對(duì)照組37.04%低（P＜0.05），見表2。

表2.術(shù)后并發(fā)癥比較(n/%)

3.討論

通常嚴(yán)重影響腎臟生理結(jié)構(gòu)、功能的多發(fā)性、鹿角形結(jié)石稱為復(fù)雜性腎結(jié)石，是臨床治療的重難點(diǎn)，對(duì)于該疾病的治療目標(biāo)在于盡量保留殘余腎功能，減小結(jié)石的感染率、復(fù)發(fā)率，并徹底切除結(jié)石[3]。本次研究結(jié)果顯示：觀察組手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間均比對(duì)照組短，術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分均比對(duì)照組低；同時(shí)，觀察組結(jié)石清除率96.30%比對(duì)照組74.07%高；這與蘇運(yùn)強(qiáng)研究結(jié)果相似，提示微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)能徹底清除結(jié)石，且手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，術(shù)時(shí)短，出血少，恢復(fù)快。分析原因可能為：鈥激光是一種高能脈沖式固體激光，鈥激光存儲(chǔ)于釔鋁石榴石晶體內(nèi)，波長(zhǎng)約為2100nm，頻率、能量均可按結(jié)石大小調(diào)控，可由軟光纖傳遞，被機(jī)體組織良好吸收，發(fā)揮良好的碎石作用；同時(shí)，激光還能良好止血，能減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，是腔內(nèi)碎石的最佳能源。與開放手術(shù)比較，鈥激光微創(chuàng)碎石術(shù)能減少組織損害，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有利于切口加快愈合；由于鈥激光瞬間峰值的能量較大，可以迅速崩解結(jié)石，亦能擊碎肉芽組織中的結(jié)石，徹底清除結(jié)石。另外，鈥激光止血迅速，時(shí)間僅是電刀的1/14，而止血效果高于電刀的2～4倍。本研究患者的復(fù)雜性腎結(jié)石多是鑄形結(jié)石、多發(fā)性及巨大腎盂結(jié)石，鈥激光能粉碎所有結(jié)石，且碎石體積小，易通過腎鏡，入境后能大范圍轉(zhuǎn)動(dòng)、擺動(dòng)，從而流入腎盂、腎盞及輸尿管上段，甚至能經(jīng)過窄小的腎盞頸達(dá)到小盞，故結(jié)石清除率較高[4]。同時(shí)，本研究顯示：觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12.96%比對(duì)照組37.04%低；進(jìn)一步說明微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的安全性高，能降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者預(yù)后。

總結(jié)上文，與開放性腎切開取石術(shù)比較，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，不僅能減少手術(shù)創(chuàng)傷，克服取石困難缺點(diǎn)，徹底清除結(jié)石，還能減少并發(fā)癥。