宋立，劉洋△，王丹

第一二鰓弓綜合征（first and second branchial arch syndrome），又稱為半側(cè)顏面短小畸形（hemifacial microsomia，HFM），是由于第一、二鰓弓發(fā)育不全導(dǎo)致的一種以顱面廣泛發(fā)育異常為特征的先天性畸形。HFM由Gorlin和Pindborg于1964年首先提出，并被歐美學(xué)者廣泛采用。HFM是新生兒中僅次于唇腭裂的第二大常見的先天性顱面出生缺陷［1］。目前病因不明，國外報(bào)道發(fā)病率約為活產(chǎn)兒的1/3 000～1/5 600［2］，男女發(fā)病比例約為3∶2，右側(cè)顏面比左側(cè)更容易受累，比例接近3∶2［3］。在我國HFM病例偶有報(bào)道，但是仍缺乏系統(tǒng)的流行病學(xué)資料。雖然大多數(shù)HFM 病例是散發(fā)的，但大約2%～10%的病例是家族性的［4］。本文介紹1例HFM女嬰的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，以增強(qiáng)臨床醫(yī)生對這一少見病的認(rèn)知和診斷能力。

1 病例報(bào)告

患兒 女，生后1個月。主因哭鬧時口角歪斜伴雙耳畸形，于2018年3月30日就診于我院。患兒系棄嬰，孕產(chǎn)史、家族史均不詳。入院查體：體質(zhì)量4 160 g，身高53 cm，頭圍37 cm，胸圍36 cm，腹圍34 cm，神志清，精神反應(yīng)可，呼吸平穩(wěn)，無發(fā)紺，右側(cè)面部稍短小，右耳除耳垂正常外、耳廓上半部與顱側(cè)皮膚連成一片、牽拉耳垂可見狹窄外耳道、耳垂后上方可見一皮贅，左耳廓上部呈幕狀垂落、遮蓋對耳輪上角，哭鬧時口角向左下歪斜，伴右側(cè)鼻唇溝變淺，兩側(cè)眉毛高度、眼裂大小、閉眼及皺眉動作均未見異常，全身皮膚無皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑及黃染，皮膚彈性好，前囟門張力不高，無頸亢，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音有力，心律齊，腹軟，不脹，肝臟右肋下1.0 cm，質(zhì)軟，四肢活動可，肌張力正常，擁抱反射、握持反射、覓食反射、吸吮反射均正常，手足末梢溫暖，脈搏有力，前臂內(nèi)側(cè)毛細(xì)血管再充盈時間2 s（圖1）。血?dú)夥治?、電解質(zhì)未見異常。肝腎功能、心肌酶未見異常。血、便常規(guī)未見異常。尿常規(guī)：鏡檢白細(xì)胞10～20 個/HP。血、尿培養(yǎng)陰性。肝炎病毒全項(xiàng)、梅毒、艾滋病抗體均陰性。巨細(xì)胞、弓形蟲、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒檢測均陰性。免疫球蛋白檢測未見異常。血尿代謝病篩查未見明顯異常。用CytoScan HD 芯片行染色體微陣列分析結(jié)果：arr（1-22，X）×2，未檢測到基因拷貝數(shù)缺失、重復(fù)和大片段純合子現(xiàn)象（圖2）。CT示腦外間隙增寬，右側(cè)耳廓形態(tài)較小，骨性外耳道狹窄，聽小骨形態(tài)不規(guī)則，中耳鼓室少量滲出，乳突小房氣化不良，篩竇黏膜增厚（圖3）。面神經(jīng)肌電圖：右側(cè)面神經(jīng)損害。腦干聽覺通路檢測：右耳于120 dB SL 可引出明確V 波，于102 dB SL 及110 dB SL 均未引出明確波形，右側(cè)聽力重度下降；左耳Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波可引出，左側(cè)各波潛伏期延長，間期正常，左側(cè)聽力中度下降。X線檢查示心、肺、膈及腹部未見異常，椎體未見異常（圖4）。B超：肝脾腎腦未見異常。心臟超聲：卵圓孔未閉（3 mm）。眼底檢查未見異常。診斷：（1）新生兒第一二鰓弓綜合征。（2）新生兒泌尿道感染。（3）卵圓孔未閉。患兒住院后給予拉氧頭孢鈉60 mg/（kg·d）靜脈滴注治療，外陰局部清潔護(hù)理，配方奶喂養(yǎng)。共住院13 d，復(fù)查尿常規(guī)未見異常，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后分別于1個月、3個月、6個月定期隨訪，患兒體格發(fā)育正常，未復(fù)查聽力和CT。

Fig.1 Clinical phenotype of the child with HFM圖1 HFM患兒臨床表型

Fig.2 Chromosome microarray analysis of the child with HFM圖2 HFM患兒染色體微陣列結(jié)果

Fig.3 CT image of the child with HFM圖3 HFM患兒CT影像

Fig.4 X-ray image of the child with HFM圖4 HFM患兒X線影像

2 討論

迄今為止，HFM 的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，已報(bào)道的各種致畸理論復(fù)雜，包括基因突變、子宮內(nèi)血管破裂、染色體異常、第一和第二鰓弓畸形、生長激素失衡、血清素受體結(jié)合的變異、血管活性藥物的使用、缺氧、致畸胎素和妊娠期糖尿病等［5］。Zielinski等［4］對一個5代HFM大家系進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，OTX2可能是該家系HFM最有可能的致病基因。

HFM 有高度異質(zhì)性，目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。輕度僅表現(xiàn)為單側(cè)小耳，可不伴有面部不對稱，嚴(yán)重者可累及頜骨、顳骨、顴骨、外耳和中耳的上升支等，表現(xiàn)為患側(cè)面部短小、耳閉鎖、眼眶不對稱、面橫裂、牙齒發(fā)育延遲等。隨著生長發(fā)育，患側(cè)面部骨骼生長落后，畸形逐漸加重。30%～50%的患者出現(xiàn)聽力減退［5］，22%～50%的患者出現(xiàn)面癱［7］。影像學(xué)在HFM 診斷過程中起著重要的作用。CT 可以提供面部軟組織的三維再現(xiàn)和基礎(chǔ)骨的圖像，它有助于分析解剖畸形的程度和與相鄰顱面骨骼畸形的關(guān)系。而伴隨有椎體、心臟和眼部病變相關(guān)的HFM被稱為眼-耳-脊柱綜合征，也稱為Goldenhar 綜合征［8］。臨床上還應(yīng)注意與歪嘴哭綜合征相鑒別，此病多有染色體22q11.2缺失，除表現(xiàn)為先天性單側(cè)下口唇麻痹外，還同時伴有多器官系統(tǒng)畸形。楊蕾等［9］認(rèn)為，通過產(chǎn)前四維超聲檢查能夠直觀顯示胎兒的顏面部，在診斷HFM 和優(yōu)生優(yōu)育方面有重要價(jià)值。

本例患兒臨床主要表現(xiàn)為右側(cè)面部稍顯短小，右側(cè)耳廓畸形缺如伴外耳道狹窄，左耳耳廓上緣形態(tài)異常，哭鬧時口角向左下歪斜，CT 提示右耳廓形態(tài)較小、右側(cè)骨性外耳道狹窄、聽小骨形態(tài)不規(guī)則，頜骨未見明顯異常，面神經(jīng)肌電圖提示右側(cè)面神經(jīng)損害，診斷為HFM?；純篨 線片未見椎體病變，心臟超聲不支持先天性心臟病，眼底檢查無異常，不符合Goldenhar綜合征。染色體微陣列檢測無異常，不支持歪嘴哭綜合征等染色體異常相關(guān)疾患。由于本患兒系棄嬰，故不能完成基因相關(guān)研究，這也是本病例研究的不足之處。

HFM 的治療包括手術(shù)及非手術(shù)治療。重度HFM需要通過手術(shù)干預(yù)，比如牽張成骨術(shù)、耳再造、肋骨軟骨移植等［10］。本例患兒年齡小，骨骼肌肉軟組織發(fā)育尚未完全，需定期隨訪，觀察顱面部畸形進(jìn)展，動態(tài)復(fù)查CT 了解頜骨等顏面骨骼發(fā)育，觀察牙齒生長情況，指導(dǎo)后期手術(shù)治療。隨著年齡及病情發(fā)展，HFM 患者會經(jīng)歷視覺、聽覺、言語、進(jìn)食和呼吸等不同程度的困難，對于負(fù)面情緒的心理疏導(dǎo)不容忽視。讓HFM患兒家長全面了解病情，穩(wěn)定家長情緒并重拾信心，可以避免更多殘疾孩子因家長的絕望而被遺棄。

目前還沒有針對HFM 的嬰兒及兒童的大樣本研究，隨著遺傳學(xué)研究的進(jìn)展，從分子生物學(xué)角度對于該病病因的研究會更加深入。而通過細(xì)致的體格檢查和影像學(xué)技術(shù)，可以為HFM 的診斷提供依據(jù)，手術(shù)及非手術(shù)治療已經(jīng)有了很多的臨床成功經(jīng)驗(yàn)，同時對于HFM 家庭的心理社會支持也值得研究者更多關(guān)注。