劉春寒，張迪

吞咽困難是常見的臨床表現(xiàn)之一，神經(jīng)內(nèi)科門診常有患者以吞咽困難、伴或不伴其他臨床表現(xiàn)為主訴就診。在這些就診患者中，因頸椎骨質(zhì)增生致頸椎前緣產(chǎn)生骨贅壓迫喉咽后壁黏膜，出現(xiàn)吞咽困難或咽部異物感較為少見［1］。此類患者不但可以出現(xiàn)吞咽功能異常，而且喉鏡下可見喉咽后壁黏膜局限隆起，稍有疏忽，極易誤診為喉咽腫物。如將患者收入院治療，甚至為了確診取活檢，會給患者帶來不必要的精神和經(jīng)濟上的負擔，也極易引發(fā)醫(yī)患糾紛。因此，討論此病的診療規(guī)范以減少或避免誤診很有必要?，F(xiàn)對我院收治的20例頸椎骨質(zhì)增生致吞咽困難的患者資料進行回顧性分析討論。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2008年9月—2017年6月天津市第一中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和耳鼻咽喉頭頸外科門診確診為頸椎骨質(zhì)增生致吞咽困難患者20例，其中男17例，女3例，年齡64～80歲，平均（72±6）歲，病程6 個月～7年。排除其他原因?qū)е碌耐萄世щy。其中16例有外院診治史。

1.2 方法 對20例患者進行回顧性研究?；颊呔谖以荷窠?jīng)內(nèi)科和耳鼻咽喉頭頸外科門診問診，行常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)查體，耳鼻咽喉頭頸外科查體，頭CT 或MRI 掃描檢查，放大喉鏡、頸部CT掃描檢查，對患者進行隨診觀察。所有確診患者每年進行門診復(fù)查，詢問癥狀有無進一步加重，行放大喉鏡和頸部CT 掃描檢查，如有加重，患者全身情況允許，建議其到骨科會診，考慮是否行手術(shù)治療。全部患者第1年均能復(fù)診，大多能堅持3～5年復(fù)診，隨診最長者達到7年。

2 結(jié)果

2.1 總體情況 本組20例患者均出現(xiàn)無明顯誘因的發(fā)作性吞咽困難，神經(jīng)系統(tǒng)查體均為陰性，頭CT、MRI掃描檢查回報未見異常?；颊叻糯蠛礴R下可見咽后壁黏膜向前隆起，頸部CT掃描示第5～6頸椎椎體前緣向前增生隆起。本組20例患者均經(jīng)我院門診確診為頸椎骨質(zhì)增生，因該病無有效藥物治療，目前多以保守隨診觀察為主，遂囑其1年后復(fù)診。20例患者經(jīng)過1年以上的臨床隨訪觀察，吞咽困難癥狀均無明顯加重，喉鏡下表現(xiàn)與就診時無明顯變化。

2.2 典型病例 患者 男，70歲。因發(fā)作性吞咽困難半年，為求進一步治療來我院就診，于2009年8月20日就診于我院耳鼻咽喉頭頸外科。患者每次發(fā)作時癥狀輕重不一，癥狀輕時僅感咽喉部異物感，癥狀重時表現(xiàn)為咽下困難，以吞咽硬質(zhì)食物為甚，進流質(zhì)食物則無吞咽困難，不伴呃逆，無嘔吐，無飲水嗆咳，頸部前屈位時癥狀緩解，無其他伴隨癥狀。既往體健。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語利，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直接、間接對光反射（+），雙眼運動充分自如，無眼震。雙側(cè)額紋及鼻唇溝對稱，雙側(cè)咽反射（+），伸舌居中。四肢肌力、肌張力及共濟檢查正常，無面部及四肢感覺減退，四肢腱反射（++），雙側(cè)病理征（-）。頭MRI掃描示左側(cè)半卵圓中心腔隙性梗死，腦白質(zhì)稀疏，腦萎縮。耳鼻喉科門診行放大喉鏡檢查示：會厭、雙側(cè)室?guī)?、雙側(cè)聲帶、雙側(cè)杓會厭皺襞、雙側(cè)梨狀窩未見異常，雙側(cè)聲帶活動好，閉合好，喉咽后壁黏膜局限隆起，表面光滑（圖1）。頸部CT 掃描示：C6椎體前上方有大型骨贅呈喙狀，第5～6椎體前緣骨質(zhì)增生，壓迫喉咽后壁（圖2）。診斷為頸椎骨質(zhì)增生。遂告知患者此病是頸椎椎體骨質(zhì)增生所致，無藥物治療，可以選擇骨科手術(shù)或隨訪觀察。患者選擇隨診觀察。隨訪1年，放大喉鏡（圖3）和頸部CT掃描（圖4）表現(xiàn)與就診時無明顯變化。

Fig.1 Magnifying laryngoscope at first diagnosis圖1 初診時放大喉鏡檢查

3 討論

Fig.2 Neck CT scan圖2 頸部CT掃描

Fig.3 Magnifying laryngoscope after one year圖3 1年后放大喉鏡檢查

Fig.4 Neck CT scan after one year圖4 1年后頸部CT掃描

3.1 吞咽困難的診斷思路 神經(jīng)內(nèi)科和耳鼻咽喉頭頸外科門診常有患者以吞咽困難為主訴而就診。首先對其進行問診和病史采集，關(guān)注患者的年齡、發(fā)生吞咽困難的時間和持續(xù)時間、有無其他伴隨癥狀。然后進行神經(jīng)內(nèi)科和耳鼻咽喉頭頸外科查體，進行疾病定性和定位診斷。這時切忌依靠經(jīng)驗作出咽炎、更年期綜合征、神經(jīng)官能癥、梅核氣等診斷，對患者進行藥物治療。對于這類癥狀重、體征輕的患者不要忽略行放大喉鏡加頸部CT掃描檢查，這樣可以大大降低對頸椎骨質(zhì)增生這類器質(zhì)性病變的漏診率。

3.2 頸椎骨質(zhì)增生致吞咽困難的診斷 此類患者常表現(xiàn)為進食團塊狀食糜或硬質(zhì)食物時出現(xiàn)吞咽困難，而進食流質(zhì)食物時癥狀減輕或消失。神經(jīng)系統(tǒng)查體可見咽反射正常，無神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位體征；頭CT或MRI掃描未見明顯異常；耳鼻咽喉頭頸外科查體未見明顯異常，行放大喉鏡檢查可見喉咽后壁黏膜局限隆起。頸部CT 掃描檢查示頸椎體前方有骨贅形成壓迫喉咽后壁。因這類患者在臨床上較為少見，有時因醫(yī)生經(jīng)驗不足，對本病缺乏認識，從而導致誤診誤治，給患者帶來精神和經(jīng)濟上的負擔。因此當有老年吞咽困難患者就診時，除常規(guī)的神經(jīng)系統(tǒng)查體及耳鼻咽喉頭頸外科查體外，大多需行放大喉鏡檢查以排除喉咽的腫瘤病變，一旦發(fā)現(xiàn)喉咽后壁的黏膜隆起時，極易懷疑喉咽腫物，此時一定不要忘記及時加做頸部CT掃描檢查，排除頸椎骨質(zhì)增生的可能，不要急于將患者收入院，更不要急于取活檢。前述病例其中2例因頸椎骨質(zhì)增生導致吞咽困難患者在外院行喉腫物咬檢，結(jié)果均為正常咽部黏膜組織，而這是可以避免的。

3.3 頸椎骨質(zhì)增生導致吞咽困難的治療 對輕中度頸椎骨質(zhì)增生引起吞咽困難患者，應(yīng)首先選擇保守治療，主要包括抗炎藥物治療、調(diào)整飲食習慣、物理治療及針灸治療等方法。如效果不佳、癥狀進行性加重并伴有體質(zhì)量下降者可以考慮手術(shù)治療［2］。目前有單純切除食管致壓物和切除食管致壓物聯(lián)合椎節(jié)固定融合兩種術(shù)式［3］?？紤]到切除骨贅后重建椎節(jié)穩(wěn)定性是防止骨贅復(fù)發(fā)的重要手段，更多的脊柱外科醫(yī)生將后者作為首選的術(shù)式。有研究顯示93%的患者術(shù)后癥狀得到改善，但癥狀可能在數(shù)年后因骨質(zhì)再次增生而復(fù)發(fā)［4］。

綜上所述，如有老年人主訴吞咽功能異常，無神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位體征或（和）輔助檢查不支持腦卒中和變性疾病者，放大喉鏡又表現(xiàn)為疑似喉咽腫物時，一定要加行頸部CT掃描排除頸椎骨質(zhì)增生的可能。此病明確診斷可避免過度醫(yī)療，減少醫(yī)患糾紛，也可消除患者的恐懼心理。